Azienda Ospedaliera Universitaria

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1 Azienda Ospedaliera Universitaria Maggiore della Carità C.so Mazzini n 18 Novara STRAVASO DI FARMACI in corso di CHEMIOTERAPIA ANTIBLASTICA PROTOCOLLO DI TRATTAMENTO CLINICO Redatto da: Dott. Flavio Bobbio* Dott. Massimo Boni ** Dott.ssa Roberta Buosi*** Dott.ssa Annarita Conconi**** C.P.S.E. Carla Rigo*** * S.C. Medicina Generale 2 ** S.C. Farmacia ** S.C. Oncologia **** S.C. Ematologia Azienda Ospedaliera Universitaria Maggiore della Carita - NOVARA Redatto nel mese di Settembre 2010 Il prossimo aggiornamento è previsto nel

2 PREMESSA Questo piccolo manuale è rivolto a medici e infermieri che gestiscono protocolli di chemioterapia antiblastica. Lo scopo di questo lavoro è quello di fornire gli strumenti teorici e pratici per saper affrontare la situazione clinica che si verifica in caso di stravaso. Questa situazione necessita di un intervento tempestivo e di una valida informazione al paziente. Per questo motivo questo manualetto è stato diviso in 2 sezioni: la prima parte con un taglio di natura pratica è una guida che spiega cosa fare di fronte ad uno stravaso durante una chemioterapia; la seconda parte affronta in maniera più complessa e articolata tutti i problemi relativi a questa situazione clinica riportando le informazioni, che sono reperibili sulla letteratura medico-scientifica e che possono risultare utili in queste situazioni. 2

3 INDICE PREMESSA Parte prima COSA FARE IN CASO DI STRAVASO. pag 4 1. Procedura standard.... pag 6 2. Procedura speciale.. pag 6 3. TABELLA FARMACI in ordine alfabetico, procedure speciali pag 7 4. Procedure complementari pag 18 Parte seconda STRAVASO Introduzione. pag Classificazione dei farmaci. pag Diagnosi di stravaso pag Norme di prevenzione pag Trattamento farmacologico.. pag 24 Jaluronidasi - pag 25 Corticosteroidi - pag 29 Tiosolfato di sodio - pag 26 Bicarbonato di sodio pag 29 Dimetilsulfossido DMSO - pag 27 Altri farmaci pag 29 Dexrazoxane - pag 28 5.Trattamento non farmacologico pag Caldo e ghiaccio - pag Chirurgia pag 31 6." Recall reactions " pag 31 7.Bibliografia pag 32 Appendici pag 34 Tutto ciò che volete sapere sul DMSO e nessuno vi ha mai detto Extravasation pack Norme di prevenzione Flow chart Scheda di registrazione eventi 3

4 PARTE PRIMA Cosa fare in caso di stravaso 4

5 Cosa fare in caso di stravaso La risposta è racchiusa in tre diversi tipi di procedure da eseguire in successione: 1. procedura standard : è uguale per ogni tipo di farmaco stravasato e va messa in atto nel più breve tempo possibile. Dovrebbe quindi essere conosciuta dal personale medico e infermieristico che somministra i farmaci antiblastici; 2. procedura speciale : il secondo tipo di procedura è invece diverso per i vari tipi di farmaci ed è riportata in maniera analitica nella tabella 1. La tabella è costruita in modo da rendere semplice e facilmente comprensibile la consultazione. (E' però necessario avere a disposizione gli antidoti da impiegare) 3. procedure complementari: Sotto questo titolo vengono riportate una serie di adempimenti e di procedure come la registrazione in cartella clinica, la programmazione di un follow-up e altre attenzioni che possono risultare di fondamentale importanza 5

6 PROCEDURA STANDARD 1. Chiudere la via di infusione 2. Non rimuovere l accesso venoso 3. Aspirare delicatamente almeno 3 cc di sangue o di liquido (l aspirazione eccessiva può far collabire il vaso) 4. A questo punto rimuovere l'accesso venoso PROCEDURA SPECIALE Nella tabella che segue il simbolo indica i farmaci con il più elevato potenziale di danno tessutale Applicazione di ghiaccio significa impacchi con borsa del ghiaccio per 30 minuti ogni 4 ore (meno di 10 minuti è insufficiente e più di minuti può essere pericoloso per comparsa di lesioni da freddo). Evitare il contatto diretto tra cute e ghiaccio per evitare lesioni da freddo Applicazione di calore significa impacchi caldi NON UMIDI (45-50 C ca) per 60 minuti ogni 6 ore. Evitare il contatto diretto Applicazione di DMSO significa applicare 4 gocce di DMSO soluzione al 99% ogni 10 cmq ca e lasciare asciugare senza coprire la cute con medicazioni 6

7 Tabella 1 FARMACO ACTINOMICINA D Cosmegen (vescicante) (necrotizzante) TRATTAMENTO DMSO soluzione 99% per applicazioni locali per 3-10 giorni (non coprire ; lasciare asciugare all aria;evitare bendaggi occlusivi) Applicazione di ghiaccio ALEMTUZUMAB Mabcampath (non vescicante, non irritante) AMSACRINE Amsidine Amsidyl (vescicante) ARSENICO TRIOSSIDO Trisenox (irritante) ASPARAGINASI DMSO soluzione 99% per applicazioni locali per 3-10 giorni ( non coprire; lasciare asciugare all aria;evitare bendaggi occlusivi) Applicazione di ghiaccio Impacchi caldi NON UMIDI -evitare il contatto diretto Elspar (non vescicante, non irritante) AZACITIDINA (irritante) BENDAMUSTINA Ribomustin (irritante) 7

8 BEVACIZUMAB Avastin (non vescicante, non irritante) BLEOMICINA Bleomicina (non vescicante, non irritante) BORTEZOMIB Velcade (irritante) BUSULFANO Busilvex (vescicante) CARBOPLATINO Applicazione di ghiaccio Valutazione chirurgica per eventuale asportazione precoce Carboplatino Paraplatin (non vescicante, non irritante) CARMUSTINA (BiCNU) BiCNU (vescicante) CETUXIMAB Erbitux (non vescicante, non irritante) Applicazione di ghiaccio ogni 6 ore per 6-48 ore Applicazione di ghiaccio ogni 6 ore per 6-48 ore 8

9 CICLOFOSFAMIDE Endoxan (non vescicante, non irritante) CISPLATINO Platinex Platamine (irritante) DMSO soluzione 99% per applicazioni locali per 3-10 giorni ( non coprire ; lasciare asciugare all aria;evitare bendaggi occlusivi) Applicazione di ghiaccio CITOSIN ARABINOSIDE (ARA-C) Aracytin Citarabina (non vescicante, non irritante) CLADRIBRINA Leustatin (non vescicante, non irritante) CLOFARABINA Evoltra (non vescicante, non irritante) DACARBAZINA Deticene (irritante) Applicazione di ghiaccio Protezione dalla luce solare della zona interessata 9

10 DAUNORUBICINA Daunoblastina (vescicante) DMSO soluzione 99% per applicazioni locali per 3-10 giorni (non coprire ; lasciare asciugare all aria;evitare bendaggi occlusivi) Applicazione di ghiaccio Valutazione chirurgica per eventuale asportazione precoce DAUNORUBICINA LIPOSOMIALE Daunoxone (vescicante) Applicazione di ghiaccio DOCETAXEL Taxotere (irritante) Infiltrazione con Jaluronidasi (una fiala da 300 U diluita con 1-2 cc fisiologica) nella zona interessata DOXORUBICINA Adriblastina Rubex (vescicante) DMSO soluzione 99% per applicazioni locali per 3-10 giorni (non coprire ; lasciare asciugare all aria;evitare bendaggi occlusivi) Applicazione di ghiaccio Valutazione chirurgica per eventuale asportazione precoce 10

11 DOXORUBICINA LIPOSOMIALE (vescicante) Caelix Myocet Applicazione di ghiaccio EPIRUBICINA Farmorubicina (vescicante) DMSO soluzione 99% per applicazioni locali per 3-10 giorni (non coprire ; lasciare asciugare all aria;evitare bendaggi occlusivi) Applicazione di ghiaccio Valutazione chirurgica per eventuale asportazione precoce ETOPOSIDE ( VP-16 ) Vepesid Lastet (irritante) Impacchi caldi NON UMIDI - (può essere il solo trattamento); evitare il contatto diretto Eventuale infiltrazione con Jaluronidasi (una fiala da 300 U diluita con 1-2 cc fisiologica nella zona interessata) dopo valutazione della gravità dell evento ( quanto farmaco e per quanto tempo è stravasato ) FLUDARABINA Fludara (non vescicante, non irritante) 11

12 5-FLUORO-URACILE Fluorouracile Fluorouracile Teva (non vescicante, non irritante) FOTEMUSTINA Muphoran Immobilizzare l arto Applicazione di ghiaccio (vescicante) Glucosio 5% ev 4 ml/m GEMCITABINA Gemzar (non vescicante, non irritante) GEMTUZUMAB Mylotarg Applicazione di ghiaccio (irritante) IDARUBICINA Zavedos (vescicante) DMSO soluzione 99% per applicazioni locali per 3-10 giorni (non coprire ; lasciare asciugare all aria;evitare bendaggi occlusivi) Applicazione di ghiaccio Valutazione chirurgica per eventuale asportazione precoce IFOSFAMIDE Holoxan (irritante) 12

13 IRINOTECAN (CPT 11) Camptò (non vescicante, non irritante) MECLORETAMINA Mustargen Caryolisine (vescicante) Infiltrazione locale con tiosolfato di sodio al 10% 4 ml diluiti con 6 ml di acqua distillata per infiltrazione locale (NON PRESENTE NEL KIT, non disponibile) Applicazione di ghiaccio Applicazione di idrocortisone pomata MELPHALAN Alkeran (vescicante) Applicazione di ghiaccio Valutazione chirurgica per eventuale asportazione precoce MERCAPTOPURINA Imipur Purinethol (non vescicante, non irritante) METOTREXATE Methotrexate (non vescicante, non irritante) 13

14 MITOMICINA C Mitomycin C (vescicante) DMSO soluzione 99% per applicazioni locali per 3-10 giorni (non coprire ; lasciare asciugare all aria;evitare bendaggi occlusivi) Applicazione di ghiaccio MITOXANTRONE Novantrone (irritante) DMSO soluzione 99% per applicazioni locali per 3-10 giorni ( non coprire ; lasciare asciugare all aria;evitare bendaggi occlusivi) Applicazione di ghiaccio Può conferire colorazione bluastra alla cute, anche in modo permanente MITRAMICINA Applicazione di ghiaccio Mithracine (vescicante) OXALIPLATINO Non Applicare Ghiaccio Eloxatin (irritante) PACLITAXEL Anzatax (irritante) Infiltrazione con Jaluronidasi (una fiala da 300 U diluita con 1-2 cc fisiologica) nella zona interessata 14

15 PANITUMUMAB Vectibix (non vescicante, non irritante) PENTOSTATINA Nipent (non vescicante, non irritante) PERMETREXED Alimta (non vescicante, non irritante) RALTITREXED Tomudex (non vescicante, non irritante) RITUXIMAB Mabthera (non vescicante, non irritante) STREPTOZOCINA Applicazione di ghiaccio Zanosar (vescicante) TEMSIROLIMUS Torisel (non vescicante, non irritante) 15

16 TENIPOSIDE Vumon (irritante) Impacchi caldi NON UMIDI - (può essere il solo trattamento); evitare il contatto diretto Eventuale infiltrazione con Jaluronidasi (una fiala da 300 U diluita con 1-2 cc fisiologica nella zona interessata) dopo valutazione della gravità dell evento ( quanto farmaco e per quanto tempo è stravasato ) TIO-TEPA Thioplex (non vescicante, non irritante) TOPOTECAN Hycamtin (non vescicante, non irritante) Non molto utile l applicazione locale DMSO YTRABECTEDINA Yondelis (vescicante) soluzione 99% Applicazione di ghiaccio Idrocortisone 100 mg sc Valutazione chirurgica per eventuale asportazione precoce Utile utilizzare sempre l infusione tramite CVC TRASTUZUMAB Herceptin (non vescicante, non irritante) 16

17 VINBLASTINA Velbe (vescicante) Infiltrazione con Jaluronidasi (una fiala da 300 U diluita con 1-2 cc fisiologica) nella zona interessata Impacchi caldi NON UMIDI; evitare il contatto diretto VINCRISTINA Vincristina (vescicante) Infiltrazione con Jaluronidasi (una fiala da 300 U diluita con 1-2 cc fisiologica) nella zona interessata Impacchi caldi NON UMIDI; evitare il contatto diretto VINDESINA Eldisine (vescicante) Infiltrazione con Jaluronidasi (una fiala da 300 U diluita con 1-2 cc fisiologica) nella zona interessata Impacchi caldi NON UMIDI; evitare il contatto diretto VINORELBINA Navelbine (vescicante) Infiltrazione con Jaluronidasi (una fiala da 300 U diluita con 1-2 cc fisiologica) nella zona interessata Impacchi caldi NON UMIDI ; evitare il contatto diretto 17

18 PROCEDURE COMPLEMENTARI Se lo stravaso avviene nella zona circostante un dispositivo di accesso venoso a lungo termine tipo port, in base al rischio di danno tissutale si deve valutare l'indicazione alla rimozione precoce del port stesso. L'evento, anche per motivi medico-legali, va dettagliatamente segnalato in cartella clinica, riportando il tipo di farmaco, la quantità presumibilmente stravasata, i tempi e le modalità di intervento e l'evoluzione clinica. Se possibile fotografare la zona di cute dove è avvenuto lo stravaso. E' altresì necessario informare dettagliatamente il paziente in modo che si attenga alle prescrizioni terapeutiche anche a domicilio. Al paziente vanno spiegate in maniera precisa tutte le modalità di applicazione di farmaci o di impacchi freddi o caldi; va consigliato di non esporre alla luce del sole la zona di cute interessata per diverse settimane in quanto la tossicità di molti farmaci è potenziata dalle radiazioni UV. 18

19 Se lamenta dolore e vi sono evidenti segni di flogosi è utile prescrivere FANS per via sistemica. Il malato va seguito e rivisto secondo il follow up previsto dalla scheda di segnalazione di stravaso per valutare l'efficacia del trattamento. Qualora si evidenziasse la progressione del danno con comparsa di ulcerazione, soprattutto se il farmaco responsabile è un antraciclina, è indicato un precoce intervento di chirurgia plastica con ampia asportazione del tessuto infiltrato e trapianto cutaneo. Le antracicline e gli alcaloidi della vinca hanno trattamenti diversi e per certi versi opposti. Cosa si può fare se avviene lo stravaso assieme dei due farmaci? E' riportato in letteratura (1) una caso di stravaso durante l'infusione in una linea venosa a Y di doxorubicina e vincristina. Il trattamento messo in opera è consistito nell iniezione locale di condroitinsolfatasi, una polisaccaridasi con azione simile alla ialuronidasi, nelle prime 24 ore e all'applicazione di DMSO per 14 giorni. Non è stato applicato trattamento né con freddo né con il calore. Il risultato clinico è stato soddisfacente senza formazione di ulcerazioni e con completa restitutio ad integrum dopo comparsa di eritema per alcuni giorni. 19

20 PARTE SECONDA Stravaso di farmaci antiblastici 20

21 INTRODUZIONE Si definisce stravaso la fuoriuscita di una soluzione per infusione endovenosa nei tessuti circostanti per diffusione o per inoculo diretto. Lo stravaso di alcuni farmaci citotossici può provocare danni locali severi. La gravità dello stravaso dipende : dal farmaco somministrato dalla quantità stravasata dalla sua concentrazione dalla sede dove è avvenuto lo stravaso dal tempo trascorso tra l evento e l inizio del trattamento locale. La maggior parte di questi eventi può essere prevenuta con attenta somministrazione e.v. di questi farmaci. I dati della letteratura medica riportano una frequenza variabile da 0,5 a 6,5 % (2), sicuramente sottostimata. La frequenza di stravaso dagli accessi venosi impiantabili è sconosciuta (3). Il trattamento dello stravaso è volto a limitare il danno locale ed a prevenire la necrosi dei tessuti cutanei e sottocutanei e quindi l'ulcerazione. Lo stravaso di farmaci antiblastici e i danni conseguenti, specie se connessi con l'uso di sistemi di accesso venoso a permanenza, sono spesso causa di dispute medico legali (4). Sono stati descritti numerosi antidoti e trattamenti, ma soltanto pochi si sono dimostrati efficaci, sebbene anche per questi, non esista una validazione basata su studi clinici controllati. Non sono disponibili studi randomizzati; le evidenze da cui trarre le indicazioni sono fornite da studi sperimentali e da report di casi clinici (5). Si consiglia di documentare per ogni stravaso, gli interventi che vengono effettuati per poter raccogliere e pubblicare le diverse esperienze. 21

22 1. CLASSIFICAZIONE DEI FARMACI I farmaci citotossici possono provocare danni quando infiltrano il tessuto perivenoso o quando vengono iniettati nel sottocute; sono stati tradizionalmente classificati in vescicanti, non vescicanti e irritanti a seconda che determino o meno la necrosi dei tessuti e quindi l'ulcerazione. Questa classificazione tradizionale ha però scarsa importanza pratica. Si è scelto di contrassegnare con un segnale di pericolo tutti quei farmaci per i quali sono state descritte con frequenza lesioni locali di una certa gravità. Questi farmaci potenzialmente più dannosi, sono compresi nella categoria dei farmaci vescicanti; è importante sottolineare che anche lo stravaso dei farmaci irritanti può provocare danni locali severi ; sono riportate in letteratura descrizioni di ulcerazioni da derivati del platino o da 5-FU, generalmente considerati potenzialmente non pericolosi (6;7). In realtà la gravità del danno, come già riportato, non dipende solamente dal tipo di farmaco, ma anche da altri fattori quali il quantitativo di farmaco travasato e la concentrazione. Il danno locale conseguente allo stravaso può consistere in una modesta e transitoria irritazione fino alla necrosi tissutale con ulcerazione cutanea difficilmente guaribile, che può progredire fino alla perdita funzionale o addirittura, la perdita fisica dell'arto (8). 22

23 2. DIAGNOSI DI STRAVASO La diagnosi di stravaso è facile quando sono presenti segni e sintomi quali: dolore eritema tumefazione mancanza di ritorno venoso dalla via di infusione Spesso la situazione non è così evidente e alcuni di questi segni e/o sintomi sono assenti e lo stravaso può essere diagnosticato solo dopo 2-3 giorni, quando il paziente torna al centro oncologico con i segni di danno cutaneo. 3. NORME DI PREVENZIONE Come già ricordato la maggior parte degli stravasi possono essere prevenuti attraverso un attenta somministrazione E.V. degli antiblastici. (appendice "Norme di Prevenzione dello stravaso di farmaci antiblastici"). Le linee guida per la somministrazione di questi farmaci sono disponibili sia in letteratura infermieristica che medica (5); possono essere riassunte nei seguenti punti : Il personale addetto alla somministrazione degli antiblastici deve essere adeguatamente istruito sulle caratteristiche dei diversi farmaci con particolare riguardo alla tossicità locale; deve saper riconoscere precocemente i segni di stravaso e porre in atto le misure necessarie; Più elevata è la concentrazione di un farmaco, più elevato è il rischio di danno tissutale; l'infusione continua, soprattutto attraverso sistemi totalmente impiantabili, limita la possibilità di stravaso rispetto alle infusioni a bolo. Il paziente deve essere opportunamente istruito in modo tale da poter rilevare il più precocemente possibile l eventuale stravaso ; 23

24 Se possibile, evitare di utilizzare per la somministrazione degli antiblastici, le vene del dorso della mano e quelle in vicinanza delle articolazioni; il danno da stravaso sarebbe sicuramente maggiore; Se possibile, evitare la somministrazione in zone con evidenti disturbi circolatori ematici o linfatici (es. linfedema in pz alle quali è stata effettuata dissezione del cavo ascellare ); Evitare di coprire completamente il sito di entrata della via venosa per poter meglio controllare l infusione. Prima di infondere il farmaco : - Controllare il reflusso venoso - Domandare al pz se avverte dolore o bruciore - Controllare l assenza di tumefazioni Non testare mai la via venosa con l'infusione del farmaco; In caso di dubbio è opportuno cambiare sito d infusione; Controllare frequentemente il sito di infusione e la pervietà della via venosa ; Sarebbe opportuno che le Strutture Ospedaliere che praticano somministrazione di antiblastici si dotassero di un kit per lo stravaso. Tale kit dovrebbe contenere un opuscolo informativo per il personale medico e infermieristico, i farmaci ed il materiale da utilizzare in caso di stravaso. Tale tale kit, definito "Extravasation pack" è descritto all appendice (20). 4. TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DELLO STRAVASO La patogenesi del danno da stravaso è diversa a seconda del farmaco; alcuni farmaci o trattamenti possono essere efficaci in una determinata situazione o viceversa possono essere dannosi in un'altra; ne è un tipico esempio l impaccho freddo : è molto utile nel caso di stravaso da antracicline, ma estremamente dannoso nel caso di stravaso da alcaloidi delle vinca. 24

25 4.1 Farmaci per i quali è stato descritto un'efficacia nel controllare e prevenire il danno da stravaso di citostatici : 1) HYALURONIDASI Hyaluronidasi è un enzima che degrada l'acido ialuronico aumentando l'assorbimento delle sostanze iniettate nel sottocute. Negli anni '50 era utilizzato nella pratica delle ipodermoclisi, per migliorare l'anestesia cutanea e per permettere l'assorbimento di mezzi di contrasto radiologici somministrati s.c.. Successivamente è stata dimostrata la sua efficacia nel trattamento dello stravaso di farmaci (antibiotici etc); testato sperimentalmente sugli animali ha dimostrando effetti favorevoli nel trattamento dei danni provocati dagli alcaloidi della vinca, mentre si è dimostrato dannoso nel trattamento dello stravaso da antracilcine. La conferma clinica dell'efficacia di questo tipo di trattamento deriva da un articolo pubblicato nel 1994: 7 pazienti in cui si era verificato stravaso da alcaloidi della vinca, (1 vincristina,1 vinblastina e 5 vinorelbina) vennero trattati con 250 U di Hyaluronidasi, diluite in fisiologica ; dopo tale trattamento non si verificò necrosi. Non sono segnalati effetti collaterali del trattamento (9). Il farmaco non va utilizzato in regioni infette per evitarne la diffusione nei tessuti circostanti. Rischi : allergia al composto Disponibilità : Nome commerciale : preparato galenico Bioindustria Jaluronidasi 300 UI fl 25

26 2) TIOSOLFATO DI SODIO Il tiosolfato si sodio è stato usato come antidoto in caso di stravaso di clormetina (mecloretamina; mustine), agente alchilante con noto effetto vescicante. L'efficacia di questo composto è stata documentata con prove di laboratorio su modello animale, sia nei riguardi della mecloretamina che della dacarbazina ; è nota la sua efficacia in un unico caso clinico (10,19) : incidentale iniezione i.m. di 30 mg di mecloretamina ; trattamento nella stessa sede con tiosolfato di sodio (0,17 mol/l) i.m. e con impacchi di ghiaccio; il paziente non ha manifestato alcun segno di danno locale. Sempre su evidenze sperimentali è stato suggerito l'utilizzo di questo composto nel trattamento dello stravaso di soluzioni concentrate di cisplatino per la capacità del tiosolfato sodico di inattivare il CDDP (11). A riguardo non sono riportati casi clinici in letteratura. Uno studio su 32 pazienti trattati, dopo stravaso di epirubicina, vinblastina e mitomicina, con tiosolfato e idrocortisone per via locale, ha dimostrato buoni risultati. Disponibilità : Preparato galenico: Tiosolfato soluzione al 10 % ; Si ricorda che in caso di richiesta di mecloretamina verrà inviata una fiala di Tiosolfato. In caso di non utilizzo tale fiale dovrà essere smaltita poichè dotata di breve scadenza. 26

27 3) DIMETILSULFOSSIDO Dimetilsulfossido (DMSO) è un solvente organico prodotto durante le fasi di lavorazione del legno per ottenere la carta. Già nel 1959 alcuni ricercatori notarono che tale composto aveva un azione protettiva sui tessuti sottoposti a congelamento, dovuta al suo elevato potere di inattivare i radicali liberi. Questo composto ha inoltre la capacità di diffondere nei tessuti e attraversare la membrana cellulare ; per questa caratteristica venne utilizzato in svariate situazioni cliniche ( vedi appendice ). Attualmente le indicazioni cliniche sono limitate al trattamento di della cistite interstiziale ed alla criopreservazione cellulare. Studi condotti su animali, permisero di utilizzare il DMSO nel trattamento dello stravaso da antiblastici, anche se si ottennero risultati contrastanti legati soprattutto alla tipologia dell animale utilizzato. Successivamente, numerosi studi clinici confermarono l efficacia di questo composto nel trattamento dello stravaso da antracicline e da antibiotici non antraciclinici come la mitomicina (12;13 ). L'uso del DMSO si sta sempre più affermando come trattamento di riferimento in caso di stravaso di specifici farmaci citotossici (14). L'uso topico di questo composto ad una concentrazione variabile dal 99% al 70% determina una modesta sensazione di bruciore al livello locale soprattutto se, dopo l'applicazione, la cute viene coperta; l'odore di aglio che persiste per la durata del trattamento e da riferirsi alla sua eliminazione attraverso le vie respiratorie. Disponibilità : Preparato galenico Nome commerciale Rismo-50 ( U.S.A.) 27

28 4) DEXRAZOXANE Recentemente studi condotti su animali e un unica esperienza clinica hanno evidenziato la probabile utilità del dexrazoxane nel trattamento dello strovaso da antracicline, mediante somministrazione sistemica del farmaco (16,17,18). Dexrazoxane è un composto, strettamente correlato all' EDTA, indicato nella prevenzione del danno cardiaco indotto da antracicline. Si ipotizza che svolga la sua azione protettiva bloccando la formazione dei radicali liberi prodotti dalle antracicline a livello intracellulare. Il dexrazoxane previene la formazione di radicali liberi, chelando gli ioni Fe++ ed altri ioni metallici intracellulari ; viene così a rompersi il complesso antraciclina-fe. Poiché si ritiene che il danno locale da stravaso di antracicline venga mediato dagli stessi meccanismi sopradescritti l utilizzo per via sistemica del dexrazoxane potrebbe essere in grado di prevenirlo, anche se i dati clinici in nostro possesso sono ancora piuttosto scarsi. Schema di trattamento : Dexrazoxane 1000 mg/mq e.v. Ogni flacone di Cardioxane contiene 500 mg di principio attivo. Ogni flacone va ricostituito con 25 ml di acqua per preparazioni iniettabilil. Si esegue ulteriore diluizione con 500 ml di Ringer lattato ( o sol.fisiologica o glucosata da 250 cc ) per tamponare la soluzione precedentemente ottenuta Dopo lo stravaso, la somministrazione deve avvenire il più precocemente possibile e comunque entro 5 ore dall evento ; viene ripetuta dopo 24 e 36 ore. Non sono riportate tossicità significative da Dexrazoxane. Tra tutti i trattamenti riportati è sicuramente il più costoso, ma considerando che il danno da antraciline può essere grave e richiedere un intervento di chirurgia plastica, il beneficio può essere tale da compensarne il costo. Disponibilità : Cardioxane 500 mg fl 28

29 4.2 Farmaci tradizionalmente utilizzati ma con indicazioni di efficacia non sufficienti e/o effetti collaterali significativi 1) CORTICOSTERIDI Per lungo tempo i corticosteroidei sono stati utilizzati nel trattamento dello stravaso da antracicline. Attraverso studi istologici si è potuto dimostrare il ruolo minimo della flogosi nel danno da antracicline ; in studi sperimentali gli steroidi non solo non hanno dimostrato un effetto protettivo, ma, al contrario, un effetto dannoso se somministrati ad alte concentrazioni. In caso di stravaso di antiblastici, ne viene quindi sconsigliato l'uso(5). Caso clinico Medicina II : trattamento intralesionale con corticosteroidei dopo stravaso ; guarigione senza ulcerazione, ma con un infiltrato sottocutaneo di consistenza aumentata ; riattivazione della lesione nei cicli successivi interpretabile come "recall reaction". 2) BICARBONATO DI SODIO L uso del bicarbonato di sodio aveva come scopo la correzione del ph a livello tissutale per diminuire l'assorbimento cellulare di doxorubicina. Le esperienze aneddotiche di questo tipo di trattamento non solo non hanno dimostrato efficacia, ma si sono accumulate convinzioni che il bicarbonato stesso possa provocare danni tissutali. Tale trattamento è da ritenersi non opportuno (5). 3) ALTRI FARMACI Altri farmaci, come beta-bloccanti o antiossidanti, sono stati testati su animali per la prevenzione del danno da antraciline, ma nessuno è mai stato sperimentato sull'uomo. Altri composti capaci di bloccare radicali liberi come acetil-cisteina, beta carotene e retinolo non hanno per ora dimostrato nessuna evidenza clinica. Tra gli studi attualmente in corso, volti soprattutto a trattare gli eventi da stravaso indotti da antraciacline, il più incoraggiante è il DHM3 (5) 29

30 5.TRATTAMENTO NON FARMACOLOGICO 5.1 Calore e Ghiaccio: Per lungo tempo il trattamento clinico delle flebiti, è consistito nell applicazione di compresse calde; tale trattamento è stato successivamente applicato agli stravasi da farmaci antiblastici con la convinzione che potesse favorire l'assorbimento del composto stravasato. L'applicazione di calore si è dimostrato efficace nel prevenire il danno da derivati della vinca; si è potuto altresì osservare che il suo utilizzo in caso di stravaso da antracicline ne peggiora il danno. E' ben conosciuto da tempo il sinergismo di azione tra calore e alcuni farmaci antineoplasticici come le antracicline, il cui assorbimento a livello cellulare aumenta con temperature superiori a 37 C, mentre è quasi nullo a temperature inferiori a 25 C. La durata del trattamento termico, con calore nel caso di alcaloidi della vinca e con impacchi di ghiaccio nel caso delle antracicline, non è ancor ben conosciuto. Soprattutto nelle prime ore dopo lo stravaso, bisognerebbe attenersi al seguente schema : Applicazione di ghiaccio : impacchi con borsa del ghiaccio per 30 minuti ogni 4 ore (meno di 10 minuti è insufficiente e più di minuti può essere pericoloso per comparsa di lesioni da freddo). Evitare il contatto diretto tra cute e ghiaccio per evitare lesioni da freddo Impacchi caldi NON UMIDI ( C ca ) per 60 minuti ogni 6 ore. Evitare il contatto diretto. 30

31 5.2 Chirurgia : Quando il trattamento conservativo dimostra la sua inefficacia ed il danno progredisce è opportuno un precoce intervento di chirurgia plastica per evitare danni ulteriori. L'intervento precoce consiste in ampia escissione di tessuto. Alcuni farmaci infatti, soprattutto le antracicline, persistono a lungo nei tessuti. La scelta chirurgica va riservata a pazienti selezionati. 6. "RECALL REACTIONS" A seguito di una successiva somministrazione di antiblastici si può manifestare, nel sito di pregresso stravaso, la riacutizzazione del danno locale, anche quando l infusione viene praticata in siti ben distanti dal precedente come per esempio l altro braccio. Tale fenomeno è definito recall reactions. L'esatta patogenesi di questo fenomeno è poco conosciuta. Presumibilmente tali reazioni sono dovute ad un incompleta ricostituzione del danno cutaneo o sottocutaneo (5). Tali reazioni sono state descritte più frequentemente con le antracicline, ma possono presentarsi anche con altri composti (paclitaxel) (15). 31

32 7) BIBLIOGRAFIA 1. Comas D,Mateu J. Treatment of extravasatio of both doxorubicin and vincristine administratio in a Y-site infusion. Ann Pharmacother 1996; Mar 30(3): Larson DL Tratment of tissue extravasation by antitumor agents. Cancer 1982; 49: Boyle DM., Engelking C. Vescicant extravasation: myths and realities. Oncol Nurs Forum 1995; 22 (1): Schulmeister L., Camp-Sorrell D. Chemotherapy extravasation from implanted ports. Oncol Nurs Forum 2000; apr 27 (3): Bertelli G. Prevention and management of extravasation of citotoxic drugs. Drug Saf 1995 apr;12(4): Bairey O., Bishara J. Severe tissue necrosis after cisplatin extravasation al low concentration: possible immediate recall reaction. J NCI 1997; Aug 89(16): Teta JB. Local tissue damage from 5-FU extravasation. (letter) Oncol Nurs Forum 1984;11:77 8. Wetmore N. Extravasation: the dreaded complication J Natl Intravenous Ther Assoc 1985; 8: Bertelli G. et al. Hyaluronidase as antidote to extravasation of vinca alkaloids: clinical results. J Cancer Res Clin Oncol 1994; 120: Owen OE., Dellatorre DL. Accidental intramuscular injection of mechloretamine. Cancer 1980; 45: Howell SB., Taetle R. effect of sodium thiosulfate on cisdichlordiaammineplatinum II toxicity and antitumor activity il L1210 leukemia. Cancer Treat Rep 1980; 64: Alberts DS., Dorr RT. Case report: topical DMSO for mitomicyn-cinduced skin ulceration. Oncol Nurs Forum 1991; May-Jun;18(4): Berghammer P., Pohnl R. Docetaxel extravasation. Support Care Cancer 2001; mar 9(2): Bertelli G., Gozzi A. Topical DMSO for prevention of soft tissue injury after extravasation of vescicant citotoxic drugs:a prospective clinicl study. J Clin Oncol 1995; nv 13(11:

33 15. Meehan JC. Case report of taxol administration via central vein producing recall reaction at a site of prior taxol extravasation J Natl Cancer Inst 1994; 86: Langer SW., Sehested M. Treatment of anthracycline extravasation with dexrazoxane. Clin Cancer Res 2000; sept 6: Langer SW., Sehested M. Dexrazoxane is a potent and specific inhibitor of anthracycline induced subcutaneous lesions in mice. Ann Oncol 2001; 12: Bos AM., Van der Graf WTA. A new conservative approach to extravasation of antracycline with DMSO and dexrazoxane. Acta Oncologica 2001; 40(4): Dorr RT., Antidotes to vescicant chemotherapy extravasations. Blood Rev 1990; 4(1): Khan MS, Holmes JD Reducing the morbidity from extravasation injuries. Ann Plast Surg. 2002; 48 (6):

34 APPENDICE TUTTO CIÒ CHE VOLETE SAPERE SUL DMSO E NESSUNO VI HA MAI DETTO Nel 1963 Stanley Jacob, ricercatore in un laboratorio di criopreseservazione segnalò l'uso di DMSO nel trattamento di distorsioni articolari e di artriti. Da allora numerose affezioni furono trattate con questo composto; anche se le segnalazioni rimasero sempre aneddotiche e mai sistematiche, il composto divenne popolare tra gli atleti. Lo stesso ricercatore studiò le proprietà farmacologiche di tale composto ed elencò tutta una serie di caratteristiche che lo rendevano singolare: Capacità di penetrare le membrane Capacità di trasporto Effetti sul tessuto connettivo Effetto antiinfiamatorio Analgesia Batteriostasi Effetto diuretico Vasodilatazione Azione miorilassante Antagonismo all'aggregazione piastrinica Protezione contro insulti ischemici ( ) Nel 1965, dopo la segnalazione che su alcuni animali trattati con DMSO si erano evidenziate alterazioni del cristallino, ne fu vietato l'uso nell'uomo. Erano gli anni successivi alla scoperta dei danni da talidomide per cui il solo sospetto fu sufficiente a bloccarne l'uso che riprese lentamente negli anni successivi dopo l'evidenza che tale eaffetto non era mai stato segnalato nell'uomo. Tra le proprietà del DMSO oltre a quella di penetrare velocemente attraverso la cute integra e di trasportare una serie di composti, vi è anche quella di avere un blando effetto anestetico e una azione antiflogistica per inibizione dell'attività delle prostaglandine. 34

35 Attualmente la medicina non convenzionale utilizza il DMSO in diverse situazioni : Sindrome di Down Viene utilizzato come carrier per trasportare aminoacidi e altri nutrienti a livello cerebrale (Messico, Cile,Oregon) Neoplasie Mildred Miller, un sostenitore dell'uso di DMSO nel trattamento del cancro, sostiene che " questo farmaco dissolve la parete cellulare che circonda le cellule neoplastiche e riporta alla normalità la cellula trasformata"(las Vegas). Sempre negli U.S.A. è disponibile in molti negozi di alimentari un libretto dal titolo: " Dr. Donsbach ti spiega tutto ciò che hai sempre voluto sapere sul DMSO ". In questo libretto vengono illustrate le proprietà antineoplastiche di tale composto così come gli effetti antalgici, antinfiammatori e antinfettivi. EXTRAVASATION PACK Si ritiene assolutamente necessaria la presenza, nelle strutture che praticano somministrazione di antiblastici, di un kit che consenta di affrontare rapidamente l evenienza dello stravaso. Tale kit dovrebbe contenere: Manuale d istruzione ( cosa fare? ) Siringhe da 10 cc Fiale di soluzione fisiologica 0,9% Aghicannula e aghi di diverso calibro Jaluronidasi Dimetilsulfossido (DMSO) Garze sterili Cool e Hot Pack ( per impacchi caldi e freddi ) 35

36 Norme di Prevenzione dello stravaso di farmaci antiblastici 1. Definizione paziente a rischio : Prima di iniziare la terapia deve essere valutata la presenza di fattori di rischio di stravaso. Sono da considerarsi a rischio : Pz debilitati Pz con vene fragili e piccole Pz sottoposti a frequenti venopunture Pz con edema o linfedema del braccio dove viene effettuata la venopuntura Pz con precedenti trombo-flebitici nel sito di infusione Pz con precedenti episodi di stravaso Il paziente con rischio elevato di stravaso deve essere sottoposto a più stretto controllo e va istruito su come riconoscere e segnalare prontamente il sospetto di stravaso che si manifesta con: Comparsa di tumefazione Bruciore, prurito o dolore nella sede di iniezione Arrossamento o edema 2. Scelta delle vene : La vena dove infondere i farmaci deve essere scelta in modo che la probabilità di stravaso sia bassa e che un eventuale stravaso provochi minor danni possibili. Evitare arti con segni di flogosi acuta in atto o con edema o linfedema. Evitare vene fragili, di piccolo calibro, sede di processi infiammatori in atto, sclerotiche o con presenza di varici. Evitare zone con scarso tessuto sottocutaneo con tendini o strutture osteoarticolari immediatamente al di sotto della cute. Evitare le zone di flessione del polso e della mano e la fossa antecubitale. Si devono preferire le vene mediane dell'avambraccio. 36

37 Per infusioni prolungate, specie se a domicilio, sono da preferire sistemi di accesso venoso a lungo termine ( tipo port a cath ). L'ago (butterfly o ago cannula) deve essere fissato adeguatamente in modo da non dislocarsi durante le manovre di infusione o durante i movimenti del paziente. 3. Somministrazione del farmaco : L'operatore deve scegliere una posizione comoda. Evitare di iniettare farmaci antiblastici con l'ago fissato direttamente alla siringa. Si consiglia l uso di un raccordo flessibile. Prima di iniziare l'infusione di farmaci assicurarsi sempre della pervietà della vena, aspirando o facendo refluire una modesta quantità di sangue nel sistema d infusione. La somministrazione va sempre effettuata lentamente senza esercitare pressioni eccessive sulla siringa. E' preferibile infondere in fleboclisi i farmaci, diluiti mediante soluzioni compatibili: in questa maniera si riducono i rischi di lesioni alla parete venosa e in caso di stravaso, il farmaco è più diluito è teoricamente meno dannoso. 37

38 Flow Chart dello Stravaso - Dolore, bruciore o prurito in sede d'infusione - Mancato reflusso ematico - Difficoltà d'infusione -Arrossamento o edema -Tumefazione Sospetto Stravaso No Altro percorso Sì - Chiudere la via d'infusione - Non rimuovere l'accesso venoso - Immobilizzare l'arto - Aspirare delicatamente almeno 3 cc di sangue o liquido -Rimuovere l'accesso venoso -Avvisare il medico -Somministrare l'antidoto sec. protocollo se il farmaco necessita di procedure speciali - se possibile fotografare la zona dove è avvenuto lo starvaso - Posizionare l'arto in scarico - Documentare in cartella l'evento e gli interventi effettuati mediante apposita scheda di registrazione - Se il pz lamenta dolore prescrivere FANS - Informare il pz sulle modalità di applicazione della terapia domiciliare - Follow Up 38

39 ALLEGATO 1 SCHEDA RACCOLTA DATI 39

40 Azienda Ospedaliera Maggiore della Carità C.so Mazzini n 18 - Novara RACCOLTA DATI STRAVASO Data / / Reparto CONSIDERAZIONI GENERALI SUL PAZIENTE Cognome Nome Data di nascita / / Terapia in corso ( acronimo schema ) Terapia radiante in corso SI NO Ha tendenza a sviluppare flebiti? SI NO Altro Sistemi di accesso venoso : 40

41 DESCRIZIONE DELL INCIDENTE Farmaco utilizzato: Concentrazione della soluzione : Presunta quantità stravasata : L incidente è stato osservato subito? SI NO In caso affermativo, dopo quanto tempo? Chi si è accorto dell insorgenza dello stravaso? Paziente Infermiere Descrizione del sito di stravaso prima di iniziare il trattamento Eritema : assente lieve moderato grave Gonfiore : assente lieve moderato grave Altre osservazioni : Il Paziente riferisce : Dolore : assente lieve moderato grave Bruciore: assente lieve moderato grave Sito dello stravaso: Dimensioni dello stravaso: 41

42 MODALITA DI INTERVENTO Trattamento applicato come da protocollo SI NO Utilizzo di altre sostanze non comprese nel protocollo: Farmaci: Posologia: 42

43 PROGRAMMAZIONE FOLLOW UP Farmaci vescicanti /necrotizzanti : Rivalutare l evento dopo gg Farmaci irritanti : Rivalutare l evento dopo 7-14 gg Farmaci non irritanti né vescicanti : Si educa il pz a riferire eventuali segni o sintomi nel sito di stravaso ; il controllo del sito di stravaso avverrà in occasione del successivo ciclo di CT od al successivo appuntamento ambulatoriale del pz. 43

44 Follow -Up Giorno 3 Data / / Descrizione della lesione : Il medico : Giorno 7 Data / / Il medico : Giorno 14 Data : / / Remissione completa : SI NO Eritema SI NO Tumefazione SI NO Ulcerazione SI NO Alterazione funzionale SI NO Altro: Il Pz riferisce : Descrizione della lesione : Remissione completa : SI NO Eritema SI NO Tumefazione SI NO Ulcerazione SI NO Alterazione funzionale SI NO Altro: Il Pz riferisce : Descrizione della lesione : Il medico : Remissione completa : SI NO Eritema SI NO Tumefazione SI NO Ulcerazione SI NO Cicatrice SI NO 44

45 Dimensioni cicatrice cm Descrizione cicatrice Alterazione funzionale SI NO Altro: Il Pz riferisce : Giorno Data : / / Il medico : Giorno Data : / / Il medico : Inviare copia scheda alla S.C. Farmacia 45

46 OSSERVAZIONI DEL PAZIENTE Sig. Data di nascita / / Data / / Firma del paziente 46

47 PROCEDURE DI INTERVENTO SPECIFICHE E SCHEMATICHE ACTINOMICINA D Cosmegen VESCICANTE NECROTIZZANTE ALEMTUZUMAB Mabcampath NON VESCICANTE NON NECROTIZZANTE AMSACRINE Amsidine Amsidyl VESCICANTE ARSENICO TRIOSSIDO Trisenox IRRITANTE ASPARAGINASI Elspar NON VESCICANTE AZACITIDINA IRRITANTE FAR COLLABIRE IL VASO) 1. APPLICAZIONE DI DMSO SIGNIFICA APPLICARE 4 GOCCE DI DMSO SOLUZIONE AL 99% PER 3-10 GG, OGNI 10 CMQ CA E LASCIARE ASCIUGARE SENZA COPRIRE LA CUTE CON MEDICAZIONI ( NON COPRIRE ; LASCIARE ASCIUGARE ALL ARIA ; EVITARE BENDAGGI OCCLUSIVI ) 2. APPLICAZIONE DI GHIACCIO: IMPACCHI CON BORSA DEL GHIACCIO PER 30 MINUTI OGNI 4 ORE (MENO DI 10 MINUTI È INSUFFICIENTE, PIÙ DI MINUTI PUÒ ESSERE PERICOLOSO PER COMPARSA DI LESIONI DA FREDDO). EVITARE IL CONTATTO DIRETTO TRA CUTE E GHIACCIO PER EVITARE LESIONI DA FREDDO FAR COLLABIRE IL VASO) 1. APPLICAZIONE DI DMSO SIGNIFICA APPLICARE 4 GOCCE DI DMSO SOLUZIONE AL 99% PER 3-10 GG, OGNI 10 CMQ CA E LASCIARE ASCIUGARE SENZA COPRIRE LA CUTE CON MEDICAZIONI ( NON COPRIRE ; LASCIARE ASCIUGARE ALL ARIA ; EVITARE BENDAGGI OCCLUSIVI ) 2. APPLICAZIONE DI GHIACCIO: IMPACCHI CON BORSA DEL GHIACCIO PER 30 MINUTI OGNI 4 ORE (MENO DI 10 MINUTI È INSUFFICIENTE, PIÙ DI MINUTI PUÒ ESSERE PERICOLOSO PER COMPARSA DI LESIONI DA FREDDO). EVITARE IL CONTATTO DIRETTO TRA CUTE E GHIACCIO PER EVITARE LESIONI DA FREDDO 1. IMPACCHI CALDI NON UMIDI, EVITARE IL CONTATTO DIRETTO 47

48 BENDAMUSTINA Ribomustin IRRITANTE BEVACIZUMAB Avastin NON VESCICANTE NON IRRITANTE BLEOMICINA Bleomicina NON VESCICANTE NON IRRITANTE BORTEZOMIB Velcade IRRITANTE BUSULFANO Busilvex VESCICANTE CARBOPLATINO Carboplatino Paraplatin NON VESCICANTE NON IRRITANTE CARMUSTINA BiCNU VESCICANTE 1. APPLICAZIONE DI GHIACCIO: IMPACCHI CON BORSA DEL GHIACCIO PER 30 MINUTI OGNI 4 ORE (MENO DI 10 MINUTI È INSUFFICIENTE, PIÙ DI MINUTI PUÒ ESSERE PERICOLOSO PER COMPARSA DI LESIONI DA FREDDO). EVITARE IL CONTATTO DIRETTO TRA CUTE E GHIACCIO PER EVITARE LESIONI DA FREDDO VALUTAZIONE CHIRURGICA PER EVENTUALE ASPORTAZIONE PRECOCE 1. APPLICAZIONE DI GHIACCIO: IMPACCHI CON BORSA DEL GHIACCIO PER 30 MINUTI OGNI 6 ORE (MENO DI 10 MINUTI È INSUFFICIENTE, PIÙ DI MINUTI PUÒ ESSERE PERICOLOSO PER COMPARSA DI LESIONI DA FREDDO) PER 6 48 ORE. EVITARE IL CONTATTO DIRETTO TRA CUTE E GHIACCIO PER EVITARE LESIONI DA FREDDO 48

49 CETUXIMAB Erbitux NON VESCICANTE NON IRRITANTE CICLOFOSFAMIDE Endoxan NON VESCICANTE NON IRRITANTE CISPLATINO Platinex Platamine IRRITANTE CITOSIN ARABINOSIDE (ARA-C) Aracytin Citarabina NON VESCICANTE NON IRRITANTE CLADRIBRINA Leustatin NON VESCICANTE NON IRRITANTE CLOFARABINA 1. APPLICAZIONE DI GHIACCIO: IMPACCHI CON BORSA DEL GHIACCIO PER 30 MINUTI OGNI 6 ORE (MENO DI 10 MINUTI È INSUFFICIENTE, PIÙ DI MINUTI PUÒ ESSERE PERICOLOSO PER COMPARSA DI LESIONI DA FREDDO) PER 6 48 ORE. EVITARE IL CONTATTO DIRETTO TRA CUTE E GHIACCIO PER EVITARE LESIONI DA FREDDO 1. APPLICAZIONE DI DMSO SIGNIFICA APPLICARE 4 GOCCE DI DMSO SOLUZIONE AL 99% PER 3-10 GG, OGNI 10 CMQ CA E LASCIARE ASCIUGARE SENZA COPRIRE LA CUTE CON MEDICAZIONI ( NON COPRIRE ; LASCIARE ASCIUGARE ALL ARIA ; EVITARE BENDAGGI OCCLUSIVI ) 2. APPLICAZIONE DI GHIACCIO: IMPACCHI CON BORSA DEL GHIACCIO PER 30 MINUTI OGNI 4 ORE (MENO DI 10 MINUTI È INSUFFICIENTE, PIÙ DI MINUTI PUÒ ESSERE PERICOLOSO PER COMPARSA DI LESIONI DA FREDDO). EVITARE IL CONTATTO DIRETTO TRA CUTE E GHIACCIO PER EVITARE LESIONI DA FREDDO Evoltra NON VESCICANTE NON IRRITANTE 49

50 DACARBAZINA Deticene IRRITANTE DAUNORUBICINA Daunoblastina VESCICANTE DAUNORUBICINA LIPOSOMIALE Daunoxone VESCICANTE DOCETAXEL Taxotere IRRITANTE DOXORUBICINA Adriblastina Rubex VESCICANTE 1. APPLICAZIONE DI GHIACCIO: IMPACCHI CON BORSA DEL GHIACCIO PER 30 MINUTI OGNI 6 ORE (MENO DI 10 MINUTI È INSUFFICIENTE, PIÙ DI MINUTI PUÒ ESSERE PERICOLOSO PER COMPARSA DI LESIONI DA FREDDO) PER 6 48 ORE. EVITARE IL CONTATTO DIRETTO TRA CUTE E GHIACCIO PER EVITARE LESIONI DA FREDDO 2. PROTEGGERE DALLA LUCE SOLARE LA ZONA INTERESSATA 1. APPLICAZIONE DI DMSO SIGNIFICA APPLICARE 4 GOCCE DI DMSO SOLUZIONE AL 99% PER 3-10 GG, OGNI 10 CMQ CA E LASCIARE ASCIUGARE SENZA COPRIRE LA CUTE CON MEDICAZIONI ( NON COPRIRE ; LASCIARE ASCIUGARE ALL ARIA ; EVITARE BENDAGGI OCCLUSIVI ) 2. APPLICAZIONE DI GHIACCIO: IMPACCHI CON BORSA DEL GHIACCIO PER 30 MINUTI OGNI 4 ORE (MENO DI 10 MINUTI È INSUFFICIENTE, PIÙ DI MINUTI PUÒ ESSERE PERICOLOSO PER COMPARSA DI LESIONI DA FREDDO). EVITARE IL CONTATTO DIRETTO TRA CUTE E GHIACCIO PER EVITARE LESIONI DA FREDDO 3. VALUTAZIONE CHIRURGICA PER EVENTUALE ASPORTAZIONE PRECOCE 1. APPLICAZIONE DI GHIACCIO: IMPACCHI CON BORSA DEL GHIACCIO PER 30 MINUTI OGNI 4 ORE (MENO DI 10 MINUTI È INSUFFICIENTE, PIÙ DI MINUTI PUÒ ESSERE PERICOLOSO PER COMPARSA DI LESIONI DA FREDDO). EVITARE IL CONTATTO DIRETTO TRA CUTE E GHIACCIO PER EVITARE LESIONI DA FREDDO 1. INFILTRAZIONE CON JALURONIDASI (UNA FIALA DA 300 U DILUITA CON 1-2 CC FISIOLOGICA) NELLA ZONA INTERESSATA 1. APPLICAZIONE DI DMSO SIGNIFICA APPLICARE 4 GOCCE DI DMSO SOLUZIONE AL 99% PER 3-10 GG, OGNI 10 CMQ CA E LASCIARE ASCIUGARE SENZA COPRIRE LA CUTE CON MEDICAZIONI ( NON COPRIRE ; LASCIARE ASCIUGARE ALL ARIA ; EVITARE BENDAGGI OCCLUSIVI ) 2. APPLICAZIONE DI GHIACCIO: IMPACCHI CON BORSA DEL GHIACCIO PER 30 MINUTI OGNI 4 ORE (MENO DI 10 MINUTI È INSUFFICIENTE, PIÙ DI MINUTI PUÒ ESSERE PERICOLOSO PER COMPARSA DI LESIONI DA FREDDO). EVITARE IL CONTATTO DIRETTO TRA CUTE E GHIACCIO PER EVITARE LESIONI DA FREDDO 3. VALUTAZIONE CHIRURGICA PER EVENTUALE ASPORTAZIONE PRECOCE 50

51 DOXORUBICINA LIPOSOMIALE Caelix Myocet 1. APPLICAZIONE DI GHIACCIO: IMPACCHI CON BORSA DEL GHIACCIO PER 30 MINUTI OGNI 4 ORE (MENO DI 10 MINUTI È INSUFFICIENTE, PIÙ DI MINUTI PUÒ ESSERE PERICOLOSO PER COMPARSA DI LESIONI DA FREDDO). EVITARE IL CONTATTO DIRETTO TRA CUTE E GHIACCIO PER EVITARE LESIONI DA FREDDO VESCICANTE EPIRUBICINA Farmorubicina VESCICANTE ETOPOSIDE (VP-16 ) Vepesid Lastet IRRITANTE FLUDARABINA Fludara 1. APPLICAZIONE DI DMSO SIGNIFICA APPLICARE 4 GOCCE DI DMSO SOLUZIONE AL 99% PER 3-10 GG, OGNI 10 CMQ CA E LASCIARE ASCIUGARE SENZA COPRIRE LA CUTE CON MEDICAZIONI ( NON COPRIRE ; LASCIARE ASCIUGARE ALL ARIA ; EVITARE BENDAGGI OCCLUSIVI ) 2. APPLICAZIONE DI GHIACCIO: IMPACCHI CON BORSA DEL GHIACCIO PER 30 MINUTI OGNI 4 ORE (MENO DI 10 MINUTI È INSUFFICIENTE, PIÙ DI MINUTI PUÒ ESSERE PERICOLOSO PER COMPARSA DI LESIONI DA FREDDO). EVITARE IL CONTATTO DIRETTO TRA CUTE E GHIACCIO PER EVITARE LESIONI DA FREDDO 3. VALUTAZIONE CHIRURGICA PER EVENTUALE ASPORTAZIONE PRECOCE 1. IMPACCHI CALDI NON UMIDI (45 50 ) PER 60 MINUTI OGNI 6 ORE (PUO ESSERE IL SOLO TRATTAMENTO). EVITARE IL CONTATTO DIRETTO 2. EVENTUALE INFILTRAZIONE CON JALURONIDASI (UNA FIALA DA 300 U DILUITA CON 1-2 CC FISIOLOGICA) NELLA ZONA INTERESSATA DOPO VALUTAZIONE DELLA GRAVITA DELL EVENTO (QUANTO FARMACO E PER QUANTO TEMPO E STRAVASATO) NON VESCICANTE NON IRRITANTE 5-FLUORO-URACILE Fluorouracile Fluorouracile Teva NON VESCICANTE NON IRRITANTE 51

52 FOTEMUSTINA Muphoran VESCICANTE GEMCITABINA Gemzar NON VESCICANTE NON IRRITANTE GEMTUZUMAB Mylotarg IRRITANTE IDARUBICINA Zavedos VESCICANTE IFOSFAMIDE Holoxan IRRITANTE IRINOTECAN (CPT 11) Camptò 1. IMMOBILIZZARE L ARTO 2. APPLICAZIONE DI GHIACCIO: IMPACCHI CON BORSA DEL GHIACCIO PER 30 MINUTI OGNI 4 ORE (MENO DI 10 MINUTI È INSUFFICIENTE, PIÙ DI MINUTI PUÒ ESSERE PERICOLOSO PER COMPARSA DI LESIONI DA FREDDO). EVITARE IL CONTATTO DIRETTO TRA CUTE E GHIACCIO PER EVITARE LESIONI DA FREDDO 3. INFUSIONE DI GLUCOSIO 5% E.V. 4 ML / MINUTO 1. APPLICAZIONE DI GHIACCIO: IMPACCHI CON BORSA DEL GHIACCIO PER 30 MINUTI OGNI 4 ORE (MENO DI 10 MINUTI È INSUFFICIENTE, PIÙ DI MINUTI PUÒ ESSERE PERICOLOSO PER COMPARSA DI LESIONI DA FREDDO). EVITARE IL CONTATTO DIRETTO TRA CUTE E GHIACCIO PER EVITARE LESIONI DA FREDDO 1. APPLICAZIONE DI DMSO SIGNIFICA APPLICARE 4 GOCCE DI DMSO SOLUZIONE AL 99% PER 3-10 GG, OGNI 10 CMQ CA E LASCIARE ASCIUGARE SENZA COPRIRE LA CUTE CON MEDICAZIONI ( NON COPRIRE ; LASCIARE ASCIUGARE ALL ARIA ; EVITARE BENDAGGI OCCLUSIVI ) 2. APPLICAZIONE DI GHIACCIO: IMPACCHI CON BORSA DEL GHIACCIO PER 30 MINUTI OGNI 4 ORE (MENO DI 10 MINUTI È INSUFFICIENTE, PIÙ DI MINUTI PUÒ ESSERE PERICOLOSO PER COMPARSA DI LESIONI DA FREDDO). EVITARE IL CONTATTO DIRETTO TRA CUTE E GHIACCIO PER EVITARE LESIONI DA FREDDO 3. VALUTAZIONE CHIRURGICA PER EVENTUALE ASPORTAZIONE PRECOCE NON VESCICANTE NON IRRITANTE 52

53 MECLORETAMINA Mustargen Caryolisine VESCICANTE MELPHALAN Alkeran VESCICANTE MERCAPTOPURINA Imipur Purinethol NON VESCICANTE NON IRRITANTE METOTREXATE Methotrexate NON VESCICANTE NON IRRITANTE MITOMICINA C Mitomycin C VESCICANTE 1. INFILTRAZIONE LOCALE CON TIOSOLFATO DI SODIO AL 10% 4 ML DILUITI CON 6 ML DI ACQUA P.P.I. (NON PRESENTE NEL KIT, NON DISPONIBILE) 2. APPLICAZIONE DI GHIACCIO: IMPACCHI CON BORSA DEL GHIACCIO PER 30 MINUTI OGNI 4 ORE (MENO DI 10 MINUTI È INSUFFICIENTE, PIÙ DI MINUTI PUÒ ESSERE PERICOLOSO PER COMPARSA DI LESIONI DA FREDDO). EVITARE IL CONTATTO DIRETTO TRA CUTE E GHIACCIO PER EVITARE LESIONI DA FREDDO 3. APPLICAZIONE DI IDROCORTISONE POMATA 1. APPLICAZIONE DI GHIACCIO: IMPACCHI CON BORSA DEL GHIACCIO PER 30 MINUTI OGNI 4 ORE (MENO DI 10 MINUTI È INSUFFICIENTE, PIÙ DI MINUTI PUÒ ESSERE PERICOLOSO PER COMPARSA DI LESIONI DA FREDDO). EVITARE IL CONTATTO DIRETTO TRA CUTE E GHIACCIO PER EVITARE LESIONI DA FREDDO 2. VALUTAZIONE CHIRURGICA PER EVENTUALE ASPORTAZIONE PRECOCE 1. APPLICAZIONE DI DMSO SIGNIFICA APPLICARE 4 GOCCE DI DMSO SOLUZIONE AL 99% PER 3-10 GG, OGNI 10 CMQ CA E LASCIARE ASCIUGARE SENZA COPRIRE LA CUTE CON MEDICAZIONI ( NON COPRIRE ; LASCIARE ASCIUGARE ALL ARIA ; EVITARE BENDAGGI OCCLUSIVI ) 2. APPLICAZIONE DI GHIACCIO: IMPACCHI CON BORSA DEL GHIACCIO PER 30 MINUTI OGNI 4 ORE (MENO DI 10 MINUTI È INSUFFICIENTE, PIÙ DI MINUTI PUÒ ESSERE PERICOLOSO PER COMPARSA DI LESIONI DA FREDDO). EVITARE IL CONTATTO DIRETTO TRA CUTE E GHIACCIO PER EVITARE LESIONI DA FREDDO 53