DIAGNOSTICA CLINICA E STRUMENTALE. Dr.ssa Michela Marcon CDC NEUROLOGIA DIPARTIMENTO NEUROSCIENZE OSPEDALE SAN BORTOLO VICENZA

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1 DIAGNOSTICA CLINICA E STRUMENTALE Dr.ssa Michela Marcon CDC NEUROLOGIA DIPARTIMENTO NEUROSCIENZE OSPEDALE SAN BORTOLO VICENZA

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3 1984 I criteri NINCDS-ADRDA regole La diagnosi di AD è clinico-patologico: essa non può essere dimostrata clinicamente e ha bisogno di una conferma istologica post mortem La diagnosi di AD può essere solo 'probabile' La diagnosi di AD può essere fatta solo quando la malattia è avanzata e raggiunge la soglia di demenza MCI demenza [ CLINICA POST- MORTEM neuropatologia probabile/possibil e AD

4 1984 I criteri NINCDS-ADRDA : 2-Step La demenza di Alzheimer AD Soglia per la demenza McKhann et al, 1984

5 Test Cognitivi: non specifici per la memoria CT or MRI: proposti per escludere ictus tumori Nessun riferimento ai biomarkers nei criteri NINCDS ADRDA (1984) CSF: proposto per escludere menigiti etc FDG-PET non menzionati PIB non noto

6 Limiti dei criteri NINCDS-ADRDA Basso grado di precisione diagnostica (60-80%) perché non tengono conto delle caratteristiche specifiche della malattia Diagnosi tardiva solo quando viene raggiunta la soglia di demenza!! Due requisiti necessari: 1) precocità 2) specificità

7 Perche dovremmo fare una diagnosi precoce di AD?

8 DIAGNOSI PRECOCE DI MALATTIA DI ALZHEIMER IN ASSENZA DI TERAPIE IN GRADO DI MODIFICARNE LA STORIA NATURALE: VANTAGGI IL PAZIENTE RICEVE ANTICIPATEMENTE CONSIGLI MEDICI I DISTURBI BENIGNI DI MEMORIA POSSONO ESSERE DIFFERENZIATI DA AD I PROBLEMI DI MEMORIA POSSONO ESSERE ATTRIBUITI AD ALTRA CAUSA INIZIO DI UNA TERAPIA OTTIMALE IN PRESENZA DI UN PAZIENTE CHE E ANCORA IN GRADO DI DECIDERE

9 DIAGNOSI PRECOCE DI MALATTIA DI ALZHEIMER IN ASSENZA DI TERAPIE IN GRADO DI MODIFICARNE LA STORIA NATURALE: SVANTAGGI REAZIONE PSICOLOGICA NEGATIVA MANAGEMENT INADATTO DA PARTE DELLA FAMIGLIA CONSEGUENZE NAGATIVE NELLA SFERA SOCIALE E FINANZIARIA

10 DIAGNOSI PRECOCE DI MALATTIA DI ALZHEIMER IN PRESENZA DI TERAPIE IN GRADO DI MODIFICARNE LA STORIA NATURALE Diagnosi precoce + trattamento in grado di modificare la malattia = strategia preventiva Prevenzione secondaria: diagnosi pre-sintomatica di malattia ed inizio precoce di un trattamento in grado di bloccare la progressione di malattia

11 Ricerca di criteri diagnostici per la malattia di Alzheimer: revisione dei criteri NINCDS-ADRDA 1 criterio clinico maggiore Dubois et al., Lancet Neurol., 2007 Sindrome Amnestica hippocampal type (che può essere isolata o associata ad altre modificazioni cognitive-comportamentali) + 1 o più biomarker presenti Strutturale: atrofia del lobo temporale mediale (MRI) Biologico: modificazione dei biomarkers (CSF) Neuroimaging Metabolico: ipometabolismo regionale (PET) Neuroimaging Molecolare:accumulo del ligando per amiloide (PET)

12 1) Test specifici per la memoria Amnestic syndrome of the hippocampal type Dubois and Albert, Lancet Neurology, 2004 Scarsissimo richiamo libero Diminuito richiamo totale (libero+cued=facilitato) secondario ad un insufficiente facilitazione del recupero tramite il «cueing»

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14 2) Uno specifico profilo di atrofia del lobo temporale mediale visibile con MRI o TC Atrofia in Alzheimer s disease AD Prodromica 15% Demenza lieve 25% Demenza Moderata 40% Fissura coroidea Corno temporale Spessore dell ippocampo Qualitative MTL Rating Scale Scheltens, JNNP 1992

15 3) PET imaging Pattern molecolare specifico di Neuroimmagini PET-FDG. Specificità e sensibilità complessive su 9 studi dell 86% per ipometabolismo temporo-parietale (Patwardhan, 2004) PET-PiB. Aumentata concentrazione di radioligando per gli AD rispetto ai controlli (Klunk, 2004)

16 No progression to AD 4) Pattern specifico di modificazioni liquorali anche negli stadi precoci (bass A beta; elevati livelli tau and P-tau) Normal CSF Pathological CSF (low A beta, high tau/p-tau) Time (months) Normal CSF Pathological CSF (Hansson et al. LN, 2006)

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18 più specifici, anche nella fase prodromica di AD memoria CSF MRI PET-FDG PETligand NINCDS - ADRDA Non specificato escluso escluso Non specficato Non noto Nuovi criteri amnestico H type Abeta T- P tau Atrofia MTL Ipo-metab temporo-pariet PiB accumulo Specificità per AD Prodromica >90% Sarazin 2007 >90% Hanson 2006 >85% Colliot 2008 >80% Mosconi 2004 >95% Rowe 2007 Sarazin et al. Neurology. 2007;69: Hansson et al. Lancet Neurol. 2006;5: Colliot et al. Psychiatr Sci Hum Neurosci. 2008;6: Mosconi et al. Neurology. 2004;63: Rowe et al. Alzheimers Dement. 2007;3.

19 2010 verso una entità clinicobiologica Le nuove regole Dal momento che i biomarcatori possono essere considerati come surrogati dei cambiamenti istopatologici, la diagnosi clinica può essere stabilita in vivo e non occorrono ulteriori riferimenti alla demenza Alzheimer s disease [ CLINICA BIOLOGIA tipica / atipica Biomarkers

20 2011 NIA/AD criteri diagnostici 3 stadi Stadio di demenza AD conclamata Stadio MCI Stadio preclinico 2 tipi di criteri per l MCI : Per un setting clinico Per ricerca basati sull uso dei biomarkers: Stato cognitivo Probabilità di AD Evidenze con Biomarker MCI elevata (+) biomarker amiloide-β E (+) biomarker* di danno neuronale MCI intermedia (+) biomarker amiloide-β O (+) biomarker* di danno neuronale* MCI non significativa Biomarker con risultati ambigui o incongruenti fra loro MCI Improbabile per AD Assenza dimostrata di marcatori molecolari tipo-ad e la possibile presenza di marcatore indicativo di disturbo non- AD

21 Progressione AD Abnormal CSF Aβ 42 Amyloid imaging FDG-PET MRI hippocampal volume CSF Tau Cognitive performance Function (ADL) FDG-PET MRI hippocampal volume CSF Aβ 42 Amyloid imaging Cognitive performance Function (ADL) CSF Tau Normal Presymptomatic Prodromal Dementia Time modified from Aisen PS Alzheimers Dement. 2010

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27 SEGNALI DI ALLARME Deficit di memoria che condiziona lo svolgimento delle attività quotidiane Difficoltà nell eseguire compiti usuali Difficoltà di linguaggio di tipo anomico (difficoltà a trovare parole) Disorientamento nel tempo e nello spazio Ridotta capacità di giudizio (es. vestirsi in maniera inadeguata) Difficoltà di ragionamento astratto (es. nell esecuzione di operazioni aritmetiche semplici) Collocazione degli oggetti in posti sbagliati Cambiamenti di umore e comportamento Cambiamenti di personalità Perdita di iniziativa

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31 Come interpretare il MMSE

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34 COME ASSEGNARE I PUNTEGGI DEL MMSE

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37 Esami bioumorali di screening emocromo, VES,colesterolo totale e HDL, trigliceridi ionemia; glicemia; creatinina; AST, ALT; esame urine dosaggio Vit B12 e folati, TSH; elettroforesi sieroproteica; omocisteina VDRL-TPHA

38 ECG ESAMI STRUMENTALI TAC CEREBRALE DIRETTA RMN ENCEFALICA CON STUDIO DELLE STRUTTURE IPPOCAMPALI

39 Invio al CDC IN BASE AI RISULTATI OTTENUTI sweet home

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