IMPLANTOLOGIA. Giulio C. Leghissa

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1 L implantologia, nata come tecnica per risolvere il problema dell edentulia, sulla scia dei successi ha via via ampliato le sue possibilità di impiego. Dall implantologia sommersa presentata dal gruppo di Branemark negli anni 80 (1), che prevedeva il mantenimento sommerso degli impianti per 6 mesi nel mascellare superiore, si è passati all implantologia transmucosa (2), fino a quella con protesizzazione immediata e al carico immediato (3-5). Una delle questioni che ancora restava aperta negli anni 90 e nei primi anni 2000 era se fosse possibile l implantologia immediata post-estrattiva con carico protesico immediato, in particolare per l intera arcata mascellare superiore, da sempre considerata a maggior rischio rispetto agli impianti posizionati nella mandibola (6). Naturalmente tale problema si pone solo quando l impianto post-estrattivo immediato viene inserito in un alveolo di dimensioni maggiori di quelle dell impianto. Questo fatto è abbastanza comune nei casi di sofferenza endo-perio che abbiano prodotto lesioni ossee, a volte anche di dimensioni notevoli. Invece, se l impianto è un post-estrattivo immediato, ma il diametro del tunnel implantare prodotto dalla fresa è superiore al diametro dell alveolo del dente estratto, tale impianto non viene considerato post-estrattivo (5). Altro problema collegato all implantologia immediata post-estrattiva è quello dell eventuale necessità di associare tecniche rigenerative. Si sa, dalla letteratura fino a oggi presentata, che vi è deposizione ossea e osteointegrazione quando il gap ossoimpianto è di mm e l impianto presenta superficie SLA, cioè sabbiata e trattata con acido. Così com è dimostrato che la mancanza di una parete nel difetto osseo, associata al non utilizzo di una membrana, non permette la deposizione Giulio C. Leghissa Libero professionista, MILANO verificare sulla 10 pazienti base di un numero limitato di cari clinici, se è affidabile l implantologia immediata post estrattiva con carico immediato per l intera arcata mascellare superiore. sono stati trattati con un totale di 91 impianti (30 Straumann e 61 Bone System) Di questi sono stati posizionati in siti post estrattivi immediati e tutti i casi sono stati caricati immediatamente con protesi provvisoria. Il tempo medio di controllo a distanza è stato di 75 mesi. il successo raggiunto è stato del 98.9%, che ha confermato altri lavori nei quali si è evidenziato come questa metodica, caricamento immediato con protesi provvisoria e impianti posizionati nell intera arcata mascellare superiore, siano affidabile e mantenibile nel tempo. ossea intorno all intero impianto (7). Questa è una condizione che si presenta frequentemente nell implantologia postestrattiva immediata. Dunque, si tratta di considerare la possibilità di realizzare carico immediato in impianti inseriti in difetti ossei importanti, con materiale rigenerativo, con membrane ecc. (Figura 1). 11

2 Dental Clinics PERIODICO DI ODONTOIATRIA GENERALE Lo studio valuta la fattibilità di impianti post-estrattivi immediati e a carico protesico immediato dell arcata superiore. La lesione che più frequentemente si ritrova nelle situazioni compromesse parodontalmente, soprattutto se associate a limiti del trattamento endodontico o a fratture della radice, è un difetto a tutto spessore della corticale vestibolare con esposizione più o meno ampia della superficie radicolare. Nonostante le pubblicazioni più recenti indichino come sia positivo, per una rapida e valida guarigione dei tessuti molli, non ribaltare il lembo a tutto spessore e procedere all implantologia flap less, rimane però il problema dell impossibilità della rigenerazione ossea in assenza di una parete se non si associano tecniche rigenerative con il posizionamento di membrane (7,8). Da questo punto di vista una nuova tecnica può venire incontro al clinico per risolvere il problema senza ribaltare il lembo (9): si tratta di eseguire un incisione a tutto spessore nella mucosa alveolare circa 1 cm distalmente al difetto, procedendo con una tunnellizzazione dell area con uno scollaperiostio, e con il successivo posizionamento, sul difetto presente, di materiale riempitivo riassorbibile e di una membrana riassorbibile. Scopo di questo lavoro è valutare a distanza di tempo 10 casi di trattamento con impianti post-estrattivi immediati e carico protesico immediato dell intera arcata superiore, per valutare la fattibilità di questo percorso terapeutico (Figure 2-4). 12 Figura 1 Rigenerazione guidata. 10 pazienti (4 femmine e 6 maschi), di età compresa tra 43 e 83 anni (per una media di 57,7 anni) sono stati trattati con un totale di 91 impianti (per una media di 9,1 impianti a paziente) di cui 30 Straumann e 61 Bone System. Di questi impianti, 47 sono stati posizionati in siti post-estrattivi immediati, i rimanenti in aree edentule. Sono stati eseguiti 7 rialzi del pavimento del seno mascellare contestualmente all inserimento degli impianti. Tutti gli impianti sono stati inseriti tra il 1998 e il 2008, con un controllo a distanza mediamente di 75 mesi. Tutti i pazienti sono stati controllati e sottoposti a ortopantomografia panoramica tra gennaio 2011 e gennaio A questa data risulta rimosso un impianto, per un

3 totale di risultati positivi del 98,9%. Tutti i pazienti sono stati trattati con carico immediato con l inserimento di una arcata provvisoria in resina e lasciati in tale condizione per 3-4 mesi. L uso di protesi di resina come provvisori per splintare gli impianti si è dimostrata una metodica affidabile, economica e di semplice realizzazione (10). Dopo tale periodo i provvisori sono stati rimossi, i perni moncone avvitati utilizzati come perni provvisori (tecnica Bone System) sostituiti con i nuovi perni moncone cementati, mentre i perni Straumann sono stati controllati con un avvitamento a 35 newton. Posizionati i nuovi provvisori, sono stati lasciati in situ per 30 giorni e sostituiti con circolari in ceramica (Figura 5). Nei 7 casi nei quali è stato necessario associare un rialzo del pavimento del seno mascellare, si è proceduti con un incisione a tutto spessore crestale, con incisioni verticali di rilassamento, con la scheletrizzazione dell area bersaglio, l incisione e la rimozione dello sportello osseo vestibolare, lo scollamento della membrana antrale, il riempimento fino al livello desiderato della base del seno con Bio-Oss (Geistlich Svizzera) e PRP (Concentrato Piastrinico), la copertura dello sportello con membrana 2 Tutti i pazienti sono stati caricati immediatamente dopo l inserimento con un arcata provvisoria in resina. 3 4 Figure 2, 3, 4 Ortopantomografie prima (a sinistra) e dopo (a destra) l intervento. 13

4 Dental Clinics PERIODICO DI ODONTOIATRIA GENERALE Gli impianti sono stati posizionati contestualmente al rialzo del pavimento e uniti al carico protesico. Figura 5 Perni moncone per carico immediato Straumann. riassorbibile Gore-Tex/USA (R-esolut XT Riassorbibile), il riposizionamento del lembo e la sutura. Gli impianti sono sempre stati posizionati contestualmente al rialzo del pavimento e, tranne in 2 casi, uniti al carico protesico con gli altri. In tutti i casi nei quali, all estrazione degli elementi dentari e all inserimento degli impianti, è stato necessario associare GBR (Rigenerazione Ossea Guidata), si è utilizzato Bio-Oss miscelato a Fisiograft (Ghimas Italia) come riempitivo, e membrane riassorbibili Gore-Tex a copertura del difetto. La sutura è stata eseguita a punti passanti staccati con filo sintetico (poliammide monofilamento 3-0). La preparazione del letto impiantare è stata fatta a basso regime di giri (90/120 giri-minuto) sotto abbondante getto di soluzione fisiologica raffreddata. L inserimento degli impianti è stato manuale fino al raggiungimento di una buona stabilità primaria. Inseriti gli abutment, e serrati a 35 newton, si è ribasato il provvisorio in resina precedentemente confezionato dal laboratorio odontotecnico e sgusciato all interno. La ribasatura è stata ripetuta 2-3 volte, in modo da raggiungere un buon adattamento del manu- 14 Figura 6 Prima ribasatura a freddo. Figura 7 Seconda ribasatura a freddo e rifinitura.

5 fatto, utilizzando resina a freddo Lang (Jet Kit USA) (Figure 6, 7). Si è proceduti dunque al controllo occlusale per verificare l assenza di contatti traumatici in occlusione, in lateralità e in protrusiva. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a trattamento antibiotico (amoxicillina e acido clavulanico cps 1 gr ogni 12 ore per 5 giorni) e antinfiammatorio (ketoprofene granulato 80 mg ogni 12 ore per 2 giorni). Nonostante non sia chiaro il motivo, è stato dimostrato, anche recentemente, che i casi operati senza profilassi antibiotica, o senza copertura antibiotica, presentano una percentuale di fallimento degli impianti molto più elevata: 12 centri privati italiani hanno partecipato a questo trial, ognuno garantendo 30 pazienti. Un ora prima dell intervento i pazienti venivano randomizzati, per assumere 2 gr di amoxicillina o identiche tavolette di placebo. I pazienti del gruppo placebo hanno subito un numero di fallimenti implantari 4 volte superiore a quelli del gruppo che assumeva antibiotici (11). I risultati ottenuti hanno dimostrato che l uso di 2 gr di amoxicillina somministrati per via orale un ora prima dell intervento riducono significativamente il fallimento degli impianti dentali inseriti in condizioni routinarie. Rimane invece da chiarire se vi sia qualche beneficio nella somministrazione di antibiotici dopo l intervento (12). A distanza di 10 giorni sono stati rimossi i punti di sutura e i pazienti sono stati poi controllati ogni mese per verificare la stabilità della travata protesica provvisoria. Dopo 4 mesi, rimossi i provvisori, sono stati controllati (serraggio a 35 newton) gli abutment Strauman e quelli cementati Bone System. Preparati i nuovi provvisori si è atteso circa 30 giorni per cementare la nuova arcata in metallo-ceramica (Figure 8-10). Figure 8, 9, 10 Soluzioni protesiche definitive

6 Dental Clinics PERIODICO DI ODONTOIATRIA GENERALE 16 Il carico immediato consente al clinico di risolvere tutto l intervento in un unica seduta e di ridurre i costi. L inserimento immediato degli impianti consente guarigioni ottimali e riduce il discomfort per il paziente. La possibilità di realizzare carico immediato, anche nelle condizioni meno favorevoli, come nel caso di arcate che richiedano contemporaneamente numerose estrazioni, posizionamento degli impianti, rigenerazione ossea guidata, rialzi del pavimento del seno mascellare ecc., è sicuramente una grande occasione per il clinico poiché tutto viene risolto in un solo intervento, minimizzando così i costi economici e biologici. Il posizionamento immediato degli impianti e del provvisorio consente il raggiungimento di una valida estetica. L alternativa tradizionale è quella di posizionare, provvisoriamente, una protesi rimovibile che, con la compressione e il movimento che esercita sui tessuti sottostanti in via di guarigione, interferisce con il livello di rigenerazione ossea, facilita l esposizione delle membrane ecc. L inserimento immediato degli impianti nell alveolo post-estrattivo, senza ribaltamento del lembo nelle zone estetiche, utilizzando la tecnica flap less, consente di conservare il patrimonio rigenerativo delle cellule del cercine parodontale, arrivando a guarigioni ottimali dell area (Figure ) Il paziente in questo modo vede drasticamente ridotto il tempo di discomfort, e lo splintaggio degli impianti porta a risultati positivi ancora superiori a quelli normalmente raggiungibili con l impianto di singoli elementi (17). Su 91 impianti posizionati, con un minimo di tempo di caricamento di 8 mesi e un massimo di 138 mesi, per un tempo medio di 75 mesi, a gennaio 2011, si è avuto un successo del 98,9%, risultato che, pur nel limitato numero di casi trattati, conferma la predicibiltà e l affidabilità di questa metodica. 1. Branemark I, Zarb G, Albrektsson T. Osteointegrazione tissutale. Milano: Quintessenza Edizioni, Buser D, Mericske-Stern R, Dula K, Lang NP. Clinical experience with one-stage, nonsubmerged dental implants. Adv Dent Res 1999;13: Piattelli A, Corigliano M, Scarano A, Quaranta M. Reazioni ossee al carico occlusale precoce su impianti in titanio sommersi, rivestiti da plasma-spray: uno studio pilota sulla scimmia. Rivista Internazionale di Paradontologia & Odontoiatria ricostruttiva 1997;2: Tarnow DP, Emtiaz S, Classi A. Immediate loading of threaded implants at stage 1 surgery in edentulous arches: ten consecutive case reports with 1- to 5-year data. Int J Oral Maxillofac Implants 1997;12(3): Aparicio C, Rangert B, Sennerby L. Immediate/early loading of dental implants: a report from the Societad Espanola de Implantes World Congress Consensus Meeting in Barcelona, Spain, Clin Implant Dent Relat Res 2003;5(1): Mertens C, Steveling HG. Implant-supported fixed prostheses in the edentulous maxilla: 8-year prospective results. Clin Oral Implants Res 2011;5: Botticelli D, Berglundh T, Lindhe J. Resolution of bone defects of varying dimension and configuration in the marginal portion of the peri-implant bone. J Clin Periodontol 2004;31: Covani U, Cornelini R, Barone A. Buccal bone augmentation around immediate implants with and without flap elevation. Int J Oral Maxillofac Implants 2008;23: Leghissa GC, Demarosi F. Lateral subperiosteal bone augmentation around immediate implants without flap elevation: a pilot study. Clin Oral Implants Res 2010;10: Schneider R. JOM I Forum. Int JOM I 2002;17: Esposito M, Cannizzaro G, Bozzoli P et al. Efficacy of prophylactic antibiotics for dental implants: a multicentre placebo-controlled randomised clinical trial. Eur J Oral Implantol 2008;1(1): Esposito M, Grusovin MG, Talati M, Coulthard P, Oliver R, Worthington HV. Do preoperative

7 antibiotics prevent dental implant complications? Evid Based Dent 2008;9(4): Esposito M, Grusovin MG, Talati M, Coulthard P, Oliver R, Worthington HV. Interventions for replacing missing teeth: management of soft tissues for dental implants. Cochrane Database Syst Rev 2008;(3):CD Cortellini P, Tonetti M. Improved wound stability with a modified minimally invasive surgical technique in the regenerative treatment of isolated interdental intrabony defects. J Clin Periodontol 2009;36: Campelo LD, Camara JR. Flapless implant surgery: a 10-year clinical retrospective analysis. Int J Oral Maxillofac Implants 2002;17: Tortamano P, Camargo LO, Bello-Silva MS, Kanashiro LH. Immediate implant placement and restoration in the esthetic zone: a prospective studi with 18 months of follow-up. Int J Oral Maxillofac Implants 2010;25(2): Higginbottom FL. JOMI Forum. Int JOMI 2002;17:

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