Il sanguinamento rettale non acuto

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1 XV SIMPOSIO Associazione Roberto Farini per la Ricerca Gastroenterologica UP-DATE IN GASTROENTEROLOGY Padova Gennaio 2004 Il sanguinamento rettale non acuto Felice Cosentino

2 Il sanguinamento rettale non acuto è un sintomo frequente nella popolazione generale (4-19%) Farrandas PS, 1984 Silman AJ, 1983 L ematochezia è la seconda causa di indicazione alla colonscopia (20% delle indagini). Crossland A. 1995

3 Sebbene l ematochezia minima possa essere determinata da un importante patologia del colon prossimale, nella maggior parte dei casi la causa del sanguinamento è legata ad una patologia ano-rettale. Helfand M, JAMA 1997; Acosta JA. Am Surg 1994 ed allora, quale accertamento diagnostico? Sigmoidoscopia flessibile o Pancolonscopia?

4 Le linee guida internazionali raccomandano l esecuzione della colonscopia nelle persone al di sopra dei 50 anni, anche in presenza di evidente origine ano-rettale del sanguinamento. Froelich F, Gastrointest Endosc 1998; 48: Burnand B, Gastrointest Endosc 1998; 47: Ma al di sotto dei 50 anni di età come ci si comporta?

5 La colonscopia, ovviamente, ci mette al riparo da ogni sorpresa, ma dobbiamo fare i conti con : Organizzazione Tempi di attesa ma, soprattutto. Incremento delle richieste di Colonscopia con lo screening CCR COSTI!!!!!

6 Quindi, se è ben definito l atteggiamento nei confronti dei pazienti oltre i 50 anni non lo è invece nei confronti di pazienti al di sotto della soglia dei 50 anni (30-50). Sicuramente il rischio di una patologia neoplastica è basso, ma è anche dimostrato l impossibilità di poter escludere una patologia neoplastica in base alla sola anamnesi (e con l ispezione anale). Eckardt VF, Endoscopy 2002: , La letteratura non ci viene in aiuto: sono pochi ( e contrastanti) i lavori che hanno valutato il sanguinamento rettale nei soggetti giovani

7 Ci sono dei criteri che possono orientare verso la corretta scelta del mezzo diagnostico (colonscopia totale o parziale)?

8 Dalla lettteratura.. 1 Colonscopia o Sigmoidoscopia flessibile? Stratificazione dei pazienti in base alle caratteristiche del sanguinamento (tipo emorroidario ) ed esclusione dei pazienti a rischio Cheung PS; Postgrad Med J 1988; 64 2% di adenoca. nel sanguin. emorroidario 36% di adenoca. nel sanguin. sospetto Church JM; Dis Col Rect 1991;34 Studio di 111 paz. (su 269): -1 solo adenoma prossimale; -4 adenocarcinomi distali L anemia, associata al sanguinamento (tipo emorroidario ) potrebbe essere predittiva di patologia prossimale Mulcanhy HE; Am J Gastroenter 2002;97 Confronto fra i due gruppi di pazienti (>50/< 50): No ca. prossimale < 50 Anemia come unica variabile per patologia prossimale

9 Dalla lettteratura.. Colonscopia o Sigmoidoscopia flessibile? 2 Stratificazione dei pazienti in base alle caratteristiche del sanguinamento (tipo emorroidario ) ed esclusione dei pazienti a rischio Fine KD; Am J Gastroenter 1999; 94 3 adenoca prossimali su 45 pazienti sotto i 40 a. Le caratteristiche del sanguinamento non possono essere predittive di una patologia prossimale! Quindi, colonscopia anche sotto i 40 anni.

10 Dalla lettteratura.. 3 Colonscopia o Sigmoidoscopia flessibile? Stratificazione dei pazienti in base alle caratteristiche del sanguinamento (tipo emorroidario ) ed esclusione dei pazienti a rischio Lewis; Ann Inter Med; 2002, 136 Evaluating Rectal Bleeding in Young Person In base all analisi costo-benefici, il sanguinamento rettale nell adulto e nel giovane sopra i 35 anni dovrebbe essere valutato mediante colonscopia Indipendentemente dalla presenza di patologia anale. Sigmoidoscopia flessibile nei pazienti dai 25 ai 35 anni

11 4 Eckardt VF; Endoscopy 2002; 34 Stratificazione dei pazienti in base alle caratteristiche del sanguinamento: Scant Hematochezia (468) Dark Bleeding (57) Occult Bleeding (299) Confronto con gruppo di controllo (468) (pazienti non sanguinanti) Patologia prossimale < 40 a. Pazienti: 11 adenomi 1 carcinoma Controlli: 11 adenomi 1 carcinoma Patologia prossimale > 40 a. Pazienti: 5 adenomi 3 carcinoma Controlli: - -

12 5 Eckardt VF; Endoscopy 2002; 34 Stratificazione dei pazienti in base alle caratteristiche del sanguinamento: Scant Hematochezia (468) Dark Bleeding (57) Occult Bleeding (299) Confronto con gruppo di controllo (468) (pazienti non sanguinanti) Globalmente la presenza di polipi è stata di 10 volte superiore nei pazienti con Dark bleeding e Occult bleeding Quindi, sigmoidoscopia flessibile nei paz. giovani con sanguinamento tipo emorroidario Confrontato con il gruppo-controllo, il rischio di neoplasie prossimali è di 3 volte superiore per i pazienti con Occult Bleeding e 5 volte superiore per i pazienti con Dark Bleeding

13 Studio multicentrico Lombardo Frequenza di lesioni neoplastiche in pazienti di età compresa tra 30 e 50 anni con ematochezia: Coordinamento: Marco Dal Fante, Casa di Cura S.Pio X, via F.Nava 31, Milano Roberto Donzelli, Osp. Città di Sesto, C.so Matteotti, Sesto S.Giovanni Enzo Masci, H.S.Raffaele, via Olgettina 60, Milano Giancarlo Spinzi, Ospedale Valduce, via Dante 11, Como

14 Ematochezia: Studio multicentrico Lombardo 20 Centri partecipanti A.O. Legnano-Osp. Magenta 27 Osp. Circolo Busto Arsizio 34 Fatebenefratelli Milano 8 S.Raffaele Milano 14 Osp. S.Gerardo Monza 26 A.O. G.Salvini Garbagnate Mi 53 Ist. Europeo Oncologia Milano 5 A.O. S.Anna Como 4 Clinica S.Rocco Brescia 24 Poliambulanza Brescia 165 Osp. Valduce Como 60 IRCCS S.Matteo Pavia 10 S.Pio X Milano 105 Policl. S.Pietro Ponte S.Pietro 1 A.O. Osp. Civile Legnano 55 S.Paolo Milano 7 A.O. S.Antonio Abate-Gallarate 4 Policlinico di Monza Monza 10 Osp.Città di Sesto S.S.Giovanni 4 A.O. Bolognini Seriate 18

15 Ematochezia: Studio multicentrico Lombardo Scopo dello studio Principale: confrontare la frequenza di lesioni neoplastiche rilevate con la colonscopia rispetto alla fequenza di lesioni osservabili con rettosigmoidoscopia nella fascia di età compresa tra i 30 e i 50 anni. Secondario: confrontare la frequenza di alterazioni patologiche nei pazienti divisi per gruppi di età: vs anni con sanguinamento rettale (indipendentemente dalla presenza di lesioni anali)

16 Ematochezia: Studio multicentrico Lombardo Criteri di inclusione: Pazienti con ematochezia di età compresa fra 30 e 50 anni che si sono presentati ai Centri di Endoscopia Criteri di esclusione: - nota malattia infiammatoria cronica intestinale - presenza di tumore del colon noto - pregresso intervento chirurgico sul colon - note angioectasie - sospetta colite ischemica - proctite e/o colite da raggi - presenza di lesioni a Rx clisma opaco - familiarità per neoplasia colica e/ adenomi colici e/o per FAP (2 o più parenti di primo grado con tumore del colon insorto a qualunque età opp. 1 un parente di primo grado con tumore del colon o polipi adenomatosi diagnosticati ad un'età inferiore a 60 anni) (Burt R.W.: Colon cancer screening. Gastroenterology 2000: ).

17 Ematochezia: Studio multicentrico Lombardo Totale Pazienti esaminati: 626 M/F 393/233 (1,7 : 1) Gruppo anni: Pazienti 305 M/F 190/115 (1,8 : 1) Gruppo anni: Pazienti 321 M/F 203/118 (1,7 : 1)

18 Ematochezia: Studio multicentrico Lombardo Patologia anale Gruppo anni (n = 305) Gruppo anni (n = 321) 5% 1% 14% 3% 1% 7% 80% 89% Emorroidi Ragade Prolasso Nulla Emorroidi Ragade Prolasso Nulla

19 Ematochezia: Studio multicentrico Lombardo Carcinomi avanzati 3 adenocarcinomi invasivi nel gruppo (0,93%) 2 F, 1 M retto (2) - discendente (1)

20 Ematochezia: Studio multicentrico Lombardo Polipi 40 polipi in 29/305 (9,5 %) pazienti nel gruppo anni 101 polipi in 59/321 (18,4 %) pazienti nel gruppo anni

21 Ematochezia: Studio multicentrico Lombardo Istologia dei polipi (n = 141) Persi Non tratta ti Non noto aden oma sem con villos o DAG aden ocar c ipepr plast ico infia mma torio Gr.c ell tumo anni anni adca in ATV, 20 e 30 mm, retto e sigma

22 Ematochezia: Studio multicentrico Lombardo Polipi solo prossimali anni anni 5 polipi in 4 pazienti: 2-7 mm in diametro 4 AT 1 pol. iperplast. 18 polipi in 15 pazienti: 2-8 mm in diametro 3 DAG 1 ATV 5 AT 7 pol. iperplast. 2 pol. infiamm.

23 Ematochezia: Studio multicentrico Lombardo Altre patologie RCU 14 Crohn 2 IBD indeterminata 7 Diverticoli 56 Angiodisplasia 5 Ulcera solitaria retto 2 Proctite 8 Colite ischemica 2 Miscellanea 9

24 CONCLUSIONI O CONSIDERAZIONI?

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