LE INFEZIONI DEL TRATTO RESPIRATORIO

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1 HOME LE DEL TRATTO RESPIRATORIO Dr. Alessandro Bernardini LE DEL TRATTO RESPIRATORIO Punto di suddivisione: laringe al tratto superiore mialgia e complicazioni batteriche 1

2 mialgia e complicazioni batteriche LE DEL TRATTO RESPIRATORIO Causa: fumo o da virus oppure da Streptococco pyogenes: esame colturale, antib. Cefalexina (Keforal) Trattamento del mal di gola virale è diretto al sollievo sintomatico, ad esempio con il riposo, antipiretici e gargarismi con aspirina Nel trattamento delle faringiti da streptococco, una cefalosporina per via orale presenta un'efficacia batteriologica e clinica maggiore rispetto a quella di una penicillina, che viene idrolizzata da betalattamasi da microorganismi anaerobi dell orofaringe. LE DEL TRATTO RESPIRATORIO mialgia e complicazioni batteriche Causa: fumo o da virus oppure da Streptococco pyogenes (esame colturale, antib. cefalexina) 80% si risolve spontaneamente entro 3 giorni: gli antibiotici portano a un maggior beneficio sotto i 2 anni contro Streptococcus pneumoniae, l'h. influenzae, Strep. Pyogenes: amoxicillina (os) tuttavia il 20% di H. influenzae sono resistenti all'amoxicillina, quindi si impiega il co-amoxiclav (una combinazione di amoxicillina e acido clavulanico β-lattamasi inibitore) o cefixima (Cefixoral), con attività elevata su H. influenzae. 2

3 LE DEL TRATTO RESPIRATORIO mialgia e complicazioni batteriche Causa: fumo o da virus oppure da Streptococco pyogenes (esame colturale, antib. cefalexina) 80% si risolve spontaneamente entro 3 giorni: gli antibiotici portano a un maggior beneficio sotto i 2 anni contro Streptococcus pneumoniae e l'h. influenzae, Strep. Pyogenes: amoxicillina (os) tuttavia il 20% H. influenzae resistenti all'amoxicillina, allora co-amoxiclav (una combinazione di amoxicillina e acido clavulanico β-lattamasi inibitore) o cefixima, (attività elevata su H. influenzae). E' tuttora controverso il fatto se I'otite media debba essere trattata con antibiotici oppure lasciata al suo decorso spontaneo LE DEL TRATTO RESPIRATORIO mialgia e complicazioni batteriche Causa: fumo o da virus oppure da Streptococco pyogenes (esame colturale, antib. cefalexina) 80% si risolve spontaneamente entro 3 giorni: gli antibiotici portano a un maggior beneficio sotto i 2 anni contro Streptococcus pneumoniae e l'h. influenzae, Strep. Pyogenes: amoxicillina (os) tuttavia il 20% H. influenzae resistenti all'amoxicillina, allora co-amoxiclav (una combinazione di amoxicillina e acido clavulanico β-lattamasi inibitore) o cefixima, (attività elevata su H. influenzae). dolore facciale. Infezioni e terapia come per otite media, tuttavia in prossimità della cavità orale frequenti batteri anaerobi.. quando associate a malattie dentali allora amoxicillina (orale) oppure co-amoxiclav o cefixima + metronidazolo (per anaerobi). 3

4 LE DEL TRATTO RESPIRATORIO mialgia e complicazioni batteriche sensibili alle infezioni acute Causa: fumo o da virus oppure da Streptococco pyogenes (esame colturale, antib. cefalexina) 80% si risolve spontaneamente entro 3 giorni: gli antibiotici portano a un maggior beneficio sotto i 2 anni contro Streptococcus pneumoniae e l'h. influenzae, Strep. Pyogenes: amoxicillina (os) tuttavia il 20% H. influenzae resistenti all'amoxicillina, allora co-amoxiclav (una combinazione di amoxicillina e acido clavulanico β-lattamasi inibitore) o cefixima, (attività elevata su H. influenzae). dolore facciale. Infezioni e terapia come per otite media, tuttavia in prossimità della cavità orale frequenti batteri anaerobi.. quando associate a malattie dentali allora amoxicillina (orale) oppure co-amoxiclav o cefixima + metronidazolo (per anaerobi). Esistono molte cause potenziali di polmoniti contratte in ambiente ospedaliero (nosocomiale) e ciascun reparto di degenza nel quale possono essere ricoverati pazienti a rischio per questa condizione morbosa presenta una propria flora batterica "residente"; questo avrà una notevole influenza sulla scelta degli antibiotici sui quali basare il trattamento empirico. La fibrosi cistica è una malattia ereditaria in cui a livello polmonare si ha produzione di muco molto denso ostruzione delle vie aeree infezione con recidive infettive. Negli adulti lo Pseudomonas aeruginosa rimane il più importante agente patogeno respiratorio nei pazienti affetti da fibrosi cistica; pertanto il trattamento antibiotico è spesso diretto in modo specifico contro questo organismo. LE DEL TRATTO RESPIRATORIO INFERIORE GRAM + GRAM - Bronchite acuta: per i casi più severi, compresa la riacutizzazione della BPCO, i due rami principali del trattamento sono l ottimizzazione del flusso d'aria e la terapia antibiotica. ANAEROBI 4

5 LE DEL TRATTO RESPIRATORIO INFERIORE Lo scambio fra ambiente ospedaliero ed ambiente esterno di ceppi microbici così differenti - tanto che si parla di germi di "tipo ospedaliero" in contrapposizione a batteri di "tipo esterno" - non sembra influire in maniera determinante sulla composizione qualitativa della rispettiva microflora. Infatti, i ceppi di tipo esterno, allorché vengono trasportati in ospedale, sono più o meno rapidamente eliminati dall'impiego routinario di antibiotici, verso i quali essi presentano una normale sensibilità e soltanto di rado riescono a provocare qualche infezione fra i degenti. Analogamente, i ceppi di tipo ospedaliero, allorché vengono portati all'esterno delle aree nosocomiali da pazienti dimessi, vengono sottratti all'influenza selettiva espletata dagli antibiotici e possono riacquistare la perduta sensibilità per un processo di retromutazione, oppure vengono a trovarsi in condizioni competitive sfavorevoli rispetto ai normali ceppi sensibili, che finiscono per avere il sopravvento: tale sostituzione della microflora si verifica generalmente nel corso di poche settimane o di qualche mese. [fonte: Infezioni Ospedaliere, I.O.] LE DEL TRATTO RESPIRATORIO INFERIORE Lo scambio fra ambiente ospedaliero ed ambiente esterno di ceppi microbici così differenti - tanto che si parla di germi di "tipo ospedaliero" in contrapposizione a batteri di "tipo esterno" - non sembra influire in maniera determinante sulla composizione qualitativa della rispettiva microflora. Infatti, i ceppi di tipo esterno, allorché POLMONITE vengono trasportati in ospedale, sono più o meno rapidamente eliminati dall'impiego routinario di antibiotici, verso i quali essi presentano una normale sensibilità Tosse, e espettorazione, soltanto di rado riescono dispnea, a provocare soprattutto qualche in infezione presenza fra i degenti. di reperti auscultatori Analogamente, anomali come i rantoli ceppi di o tipo assenza ospedaliero, di respiro allorché vengono portati all'esterno delle aree nosocomiali da pazienti dimessi, vengono sottratti all'influenza selettiva espletata dagli antibiotici e Nella polmonite batterica, l'invasione del batterio nel parenchima polmonare possono riacquistare la perduta sensibilità per un processo di retromutazione, oppure vengono a trovarsi produce in condizioni una risposta competitive infiammatoria. sfavorevoli rispetto Questa ai normali risposta ceppi sensibili, porta al che riempimento finiscono per avere delle il cavità sopravvento: alveolari tale sostituzione di essudato. della microflora La perdita si verifica di generalmente sacche aerifere nel corso e di il poche loro settimane riempimento o di qualche da parte mese. dell'essudato [fonte: Infezioni Ospedaliere, infiammatorio, I.O.] batterico e leucocitario è chiamato consolidamento. 5

6 LE DEL TRATTO RESPIRATORIO INFERIORE GRAM + GRAM - ANAEROBI LE DEL TRATTO RESPIRATORIO INFERIORE GRAM + GRAM - gli alveoli si riempiono di una miscela di essudato infiammatorio, batterico e leucocitario ANAEROBI 6

7 LE DEL TRATTO RESPIRATORIO INFERIORE Lo Streptococcus pneumoniae, un tempo chiamato Diplococcus pneumoniae e oggi comunemente detto pneumococco GRAM + gli alveoli si riempiono di una miscela di essudato infiammatorio, batterico e leucocitario GRAM - ANAEROBI CAP: per ceppi resistenti: cefalosporine più recenti o un glicopeptide (es. vancomicina) LE DEL TRATTO RESPIRATORIO INFERIORE GRAM + gli alveoli si riempiono di una miscela di essudato infiammatorio, batterico e leucocitario GRAM - ANAEROBI 7

8 LE DEL TRATTO RESPIRATORIO INFERIORE Terapia empirica: amoxicillina più un macrolide per malattia meno grave, cefuroxima più un macrolide per la malattia più grave. GRAM + gli alveoli si riempiono di una miscela di essudato infiammatorio, batterico e leucocitario GRAM - ANAEROBI LE DEL TRATTO RESPIRATORIO INFERIORE GRAM + gli alveoli si riempiono di una miscela di essudato infiammatorio, batterico e leucocitario GRAM - aree di consolidamento non uniforme diffuse in entrambi i polmoni ANAEROBI 8

9 LE DEL TRATTO RESPIRATORIO INFERIORE GRAM + gli alveoli si riempiono di una miscela di essudato infiammatorio, batterico e leucocitario GRAM - aree di consolidamento non uniforme diffuse in entrambi i polmoni ANAEROBI Polmonite contratta in ospedale: è indicata una terapia empirica ad ampio spettro GRAM + GRAM - LE DEL TRATTO RESPIRATORIO INFERIORE Secondo The Medical Letter, 2010 TERAPIA EMPIRICA INIZIALE: uno dei segg.: Ceftriaxone in genere ad eziologia Levofloxacina infettiva Piperacillina/tazobactam Pazienti gravi e/o in terapia intensiva: Un Betalattamico anti-pseudomonas gli alveoli si riempiono di una miscela di essudato infiammatorio, batterico e leucocitario Piperacillina/tazobactam Cefepime Imipenem Più un Fluorochinolonico anti- Pseudomonas Cipro o levofloxacina In caso di MRSA, aggiunta di: vancomicina o linezolid aree di consolidamento non uniforme diffuse in entrambi i polmoni ANAEROBI 9

10 LE DEL TRATTO RESPIRATORIO INFERIORE GRAM + gli alveoli si riempiono di una miscela di essudato infiammatorio, batterico e leucocitario GRAM aree di consolidamento non uniforme diffuse in entrambi i polmoni ANAEROBI Polmonite da aspirazione. polmonite da aspirazione = inalazione nei polmoni di contenuto gastrico contaminato da batteri della flora orale. I fattori di rischio: alcool, farmaci ipnotici e anestesia generale vomito in un paziente incosciente. L'acido gastrico è molto dannoso per il parenchima polmonare batteri anaerobi + spesso microrganismi aerobi come gli streptococchi viridans. In genere trattamento con: metronidazolo e amoxicillina, oppure metronidazolo e cefuroxima nei casi in cui sussistano dubbi di un'infezione da Gram-negativi, come ad esempio nel paziente che è stato ricoverato in ospedale oppure trattato in precedenza con antibiotici. 10

11 LE DEL TRATTO RESPIRATORIO mialgia e complicazioni batteriche sensibili alle infezioni acute Causa: fumo o da virus oppure da Streptococco pyogenes (esame colturale, antib. cefalexina) 80% si risolve spontaneamente entro 3 giorni: gli antibiotici portano a un maggior beneficio sotto i 2 anni contro Streptococcus pneumoniae e l'h. influenzae, Strep. Pyogenes: amoxicillina (os) tuttavia il 20% H. influenzae resistenti all'amoxicillina, allora co-amoxiclav (una combinazione di amoxicillina e acido clavulanico β-lattamasi inibitore) o cefixima, (attività elevata su H. influenzae). dolore facciale. Infezioni e terapia come per otite media, tuttavia in prossimità della cavità orale frequenti batteri anaerobi.. quando associate a malattie dentali allora amoxicillina (orale) oppure co-amoxiclav o cefixima + metronidazolo (per anaerobi). Esistono molte cause potenziali di polmoniti contratte in ambiente ospedaliero (nosocomiale) e ciascun reparto di degenza nel quale possono essere ricoverati pazienti a rischio per questa condizione morbosa presenta una propria flora batterica "residente"; questo avrà una notevole influenza sulla scelta degli antibiotici sui quali basare il trattamento empirico. 21 HOME UTI DEL TRATTO URINARIO (IVU o UTI) Più del 50% delle donne adulte hanno avuto almeno un episodio di UTI sintomatica nel corso della loro vita, mentre I'UTI è poco comune negli uomini giovani ed in buone condizioni di salute. Negli anziani di entrambi i sessi si osserva un notevole aumento della prevalenza di batteriuria, che può arrivare al 20% nel sesso femminile ed al 10% in quello maschile. In ambito ospedaliero, il principale fattore predisponente ad un'uti è rappresentato dall'utilizzo di un catetere vescicale. 11

12 DEFINIZIONE Con il termine di INFEZIONE DELLE VIE URINARIE (UTI) si identifica in genere la presenza nel tratto urinario di microrganismi che determinano la comparsa di sintomi. Le infezioni del tratto urinario (UTI) rappresentano uno dei più comuni disturbi riscontrabili nella pratica clinica di medicina generale, rendendo conto di circa un terzo delle infezioni contratte in ambiente ospedaliero. 12

13 DALLE CAUSE ALLA MALATTIA EZIOLOGIA: Nell'UTI acuta non complicata acquisita in comunità l'escherichia coli è il patogeno più frequentemente responsabile. Nelle infezioni urinarie acquisite a livello ospedaliero: Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter la specie Serratia DIFFUSIONE Nelle donne, I'UTI è preceduta dalla colonizzazione del perineo e dell'area periuretrale. Inoltre l uretra femminile è più corta di quella maschile. 13

14 VIE DI INFEZIONE URINARIA: ascendente (più frequente), ematogena (batteriemia; setticemie da Staphylococcus aureus) linfatica. DIFESE: L'ospite: meccanismi di difesa 1. Crescita batterica inibita da elevate concentrazioni di urea e da livelli estremi di osmolarità e ph. 2. Il meccanismo di risciacquo: il piccolo numero di batteri che riesce a raggiungere l'interno della vescica è probabilmente eliminato nel momento in cui essa si svuota. 3. Difesa per glucosaminoglicani di superficie: rendono la mucosa della vescica intrinsecamente resistente all'adesione batterica. 4. Mobilizzazione verso la superficie della vescica di cellule ematiche della serie bianca allo scopo di inglobare e distruggere i batteri invasori. 14

15 SINTOMI negli adulti Negli adulti i sintomi tipici di una UTI delle basse vie urinarie includono frequenza, disuria, senso di urgenza ed ematuria. La pielonefrite acuta (UTI del tratto superiore) causa solitamente febbre, brividi e dolore lombare, unitamente ai sintomi a carico delle basse vie urinarie. PS: lombo è parte del dorso compresa tra il tratto dorsale della colonna vertebrale e il bacino CAMPIONAMENTO: campione di urina del mitto intermedio* (MSU): un'attenta pulizia del perineo e dei genitali esterni con sapone e acqua, seguita da una minzione controllata con raccolta della sola porzione centrale Conservazione: è importante il trasporto dei campioni urinari, che devono giungere in laboratorio entro 2 ore oppure essere congelati. La chiarezza dei campioni alla luce è tuttavia indice di elevata probabilità di sterilità. 15

16 Il concetto di batteriuria significativa (concentrazione pari ad almeno microrganismi per ml di urina = infezione) permette la distinzione tra infezione e contaminazione, tenendo peraltro presente che anche concentrazioni più basse possono causare sintomi o malattie. Batteriuria asintomatica: batteriuria significativa in assenza di sintomi. BATTERIURIA SIGNIFICATIVA: definibile come la presenza di una concentrazione pari almeno a batteri per ml di urina. ASSOCIATE ALL'UTILIZZO DI CATETERE VESCICALE Nella maggior parte dei grandi ospedali circa il 10-15% dei pazienti è portatore di un catetere vescicale. Anche con la miglior igiene possibile del catetere, la maggior parte dei pazienti presenta una infezione urinaria dopo giorni dal suo posizionamento in vescica, sebbene nella maggior parte dei casi si tratti di forme asintomatiche. 16

17 LA PIELONEFRITE ACUTA La pielonefrite è l'infezione del rene che può essere provocata da vari agenti infettivi: essa è la UTI del tratto superiore Essa causa solitamente febbre, brividi e dolore lombare, unitamente ai sintomi a carico delle basse vie urinarie. TRATTAMENTO ASPECIFICO Una pratica comune è quella di consigliare i pazienti affetti da UTI di bere grandi quantità di liquidi, sulla base dell'ipotesi (ragionevole per quanto non dimostrata da studi clinici) che una maggiore frequenza di svuotamento della vescica possa facilitare I'eliminazione dell'infezione delle urine. 17

18 IN QUALI CASI L ANTIBIOTICO E previsto il trattamento antibiotico per eradicare sia i sintomi che l'agente patogeno: nell'uti sintomatica nella batteriuria asintomatica nei bambini e nelle donne in gravidanza per prevenire complicanze TRATTAMENTO SPECIFICO: Sempre più ceppi resistenti, in particolare di E.coli Trattamento specifico: scegliere l'agente dotato dello spettro più ristretto e somministrarlo per il minor tempo possibile. Non conta la concentrazione ematica dell antimicrobico, bensì la sua concentrazione urinaria; L'antimicrobico deve essere presente in alte concentrazioni nelle urine. I livelli ematici sono invece importanti nel trattamento delle pielonefriti 18

19 DURATA DEL TRATTAMENTO ANTIBIOTICO trattamento per 7-10 giorni dei pazienti di sesso maschile, per la possibile presenza di una prostatite occulta. nelle donne trattamento breve di 3 giorni per trimetoprim e chinolonici La profilassi antibiotica può avere benefici nelle donne con UTI ricorrenti e nei bambini che presentano alterazioni strutturali o funzionali. 19

20 ASSOCIATE ALL'UTILIZZO DI CATETERE VESCICALE I casi di UTI legati alla presenza di catetere vescicale dovrebbero essere trattati solo quando sono presenti segni sistemici di infezione: sintomi. I principi del trattamento antibiotico per I'UTI associata alla presenza di catetere vescicale sono i seguenti: non trattare le infezioni asintomatiche se possibile, rimuovere il catetere prima di iniziare il trattamento di una infezione sintomatica In seguito alla rimozione del catetere, la batteriuria può risolversi spontaneamente, anche se molto spesso essa persiste e può diventare sintomatica. Le pazienti con batteriuria persistente e sintomatica rispondono generalmente in modo favorevole ad un trattamento basato su una singola somministrazione di antibiotico. TRATTAM. PIELONEFRITE ACUTA Farmaci adatti a tale scopo, dotati di una discreta attività nei confronti di E. coli e di altri bacilli Gramnegativi, includono per via iniettabile le cefalosporine cefuroxime e ceftazidime, alcune penicilline come il co-amoxiclav, i chinolonici e gli aminoglicosidi come la gentamicina Una volta osservati segni di miglioramento, è possibile passare alla somministrazione per via orale, solitamente utilizzando un chinolonico. Convenzionalmente il trattamento viene proseguito per giorni. 20

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