DOMANDA PER IL FINANZIAMENTO DI PROGETTI FINALIZZATI A PROMUOVERE LA SALUTE E LA SICUREZZA SUL LAVORO NELLE IMPRESE

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1 Allegato B1) DOMANDA PER IL FINANZIAMENTO DI PROGETTI FINALIZZATI A PROMUOVERE LA SALUTE E LA SICUREZZA SUL LAVORO NELLE IMPRESE Legge regionale 13 agosto 2007 n. 30, articolo 8 (norme regionali per la sicurezza e la qualità del lavoro) Deliberazione di Giunta regionale 16 dicembre 2008 n Spett.le FI.L.S.E. Finanziaria Ligure per lo Sviluppo Economico Via Peschiera, GENOVA Il/la sottoscritto/a Nato/a il a Codice fiscale In qualità di legale rappresentante dell organizzazione 1 Denominazione: Codice Fiscale/Partita IVA Indirizzo sede legale: Via/Piazza...cap...Città...prov... tel...telefax...e.mail... CHIEDE IL FINANZIAMENTO PER IL PROGETTO denominato 1 In caso di partenariato la richiesta va presentata dal soggetto capofila

2 1. Dati relativi alle organizzazioni partner del progetto (se previste) N. Denominazione Indirizzo Accordi di partenariato (se previsti) Descrivere le motivazioni che hanno portato alla definizione degli accordi, specificando ruoli e attribuzioni e l indicazione dell eventuale quota di cofinanziamento. 3. Descrizione generale del progetto, degli obiettivi prioritari, dei tempi di realizzazione e dell area territoriale interessata dal progetto

3 4. Indicazione dei soggetti beneficiari del progetto, specificando se tale progetto prevede particolari ricadute in favore di specifiche categorie 5. Indicazione degli elementi di innovatività del progetto e delle misure individuate a garantire la qualità del progetto 6. Indicazione dei costi previsti per la realizzazione del progetto e della quota di cofinanziamento 7. Referente per il progetto L interlocutore per i rapporti con Filse ai fini dell istruttoria della domanda è il sig/sig.ra...in qualità di... tel...fax...e.mail...

4 Si allegano : 1. Relazione dettagliata del progetto, sottoscritta dal legale rappresentante del soggetto richiedente, contenente la descrizione generale del progetto e la descrizione analitica delle modalità con le quali saranno affrontate le attività da svolgere; 2. Piano finanziario contenente un adeguato dettaglio delle singole voci di costo e il cofinanziamento dei soggetti proponenti; 3. Accordo di partenariato (se costituito) che stabilisca i rispettivi ruoli tra i soggetti attuatori e la conseguente ripartizione finanziaria del budget.

5 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ AI SENSI DELL ARTICOLO 47 DEL D.P.R. 445/2000. Il/la sottoscritto/a nato/a a il residente in cap In qualità di dell organizzazione consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall articolo 76 del d.p.r. 445/2000, DICHIARA - che l ente è nel pieno e libero esercizio dei propri diritti, non essendo sottoposto a procedure concorsuali né ad amministrazione controllata; - che i dati e le informazioni contenute nella domanda, negli allegati e nella documentazione anche successivamente fornita, presentati ai sensi della legge regionale 30/2007, corrispondono al vero; - di rispettare, nei confronti dei lavoratori dipendenti, le norme in materia contributiva, contrattuale e di sicurezza sul lavoro; - di impegnarsi a fornire a FI.L.S.E. S.p.A. ogni documento e informazione richiesti dalla stessa; - di impegnarsi a dare tempestiva comunicazione alla FI.L.S.E. S.p.A. di eventuali spostamenti della sede e/o delle unità locali, delle deliberazioni di liquidazione dell impresa; della sottoposizione a procedure concorsuali; della perdita di uno o più requisiti richiesti per l ammissione al finanziamento; - di consentire le verifiche e i controlli che Regione e/o FI.L.S.E. S.p.A. riterranno di effettuare in relazione al finanziamento concesso; Località e data Timbro dell organizzazione e firma del legale rappresentante 2 Il sottoscritto dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all articolo 13 del d.lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Firma 2 La firma viene apposta dal sottoscritto allegando copia fotostatica del documento di identità ai sensi dell articolo 38, comma 3, del d.p.r. 445/2000.