Premessa. 1. Il percorso attuato e il contesto di riferimento

Transcript

1 Documento di intesa tra ASL Milano 2 e gli Ambiti Territoriali per l'integrazione di strumenti e risorse ai fini della valutazione del bisogno delle persone fragili Premessa Regione Lombardia ha in corso la costruzione di una rete di unità di offerta sociale e sociosanitaria integrata e qualificata in relazione all attuale livello di bisogni in continua evoluzione. L obiettivo finale è integrare la filiera dei servizi sanitari, sociosanitari e sociali, offrendo continuità di cura delle fragilità e delle cronicità. Il modello individuato prevede la presa in carico globale della persona e della famiglia, la corresponsabilizzazione degli attori del sistema, l integrazione di politiche e risorse, l ottimizzazione dell organizzazione territoriale e la promozione del terzo settore. L azione trasversale da promuovere e consolidare è rappresentata da un miglioramento dell appropriatezza e della equità nell accesso al sistema dei servizi per persone con fragilità, attraverso l adozione di un modello di valutazione del bisogno, omogeneo per tutto il territorio, e comprendente anche la valutazione della dimensione sociale della persona. Il benessere della persona passa, infatti, anche attraverso le relazioni familiari e sociali, la capacità organizzativa e di copertura della rete sociale che permettono, da una parte, la soddisfazione di bisogni pratici e dall altra rispondono a necessità di sostegno affettivo e di sicurezza. La fragilità, quindi, va letta in relazione sia alla persona da assistere, sia alle capacità e alle risorse fisiche ed emotive della famiglia che è impegnata nell opera di assistenza. In questa logica che la valutazione multidimensionale diviene condizione indispensabile per una lettura complessiva dei bisogni della persona e della sua famiglia ed assume la sua importanza per garantire una presa in carico globale. Affinché già in sede di valutazione multidimensionale possa realizzarsi la necessaria integrazione istituzionale, professionale e di risorse rese disponibili dal sistema sociosanitario e sociale sul territorio in cui la persona vive, è essenziale individuare le modalità più idonee a favorire uno stretto raccordo con i comuni/ambiti territoriali di residenza della persona da valutare. 1. Il percorso attuato e il contesto di riferimento Negli scorsi anni, tra comuni/ambiti territoriali e ASL sono stati attuate analisi, percorsi formativi e approntati protocolli e procedure per garantire, in alcuni ambiti (quali, ad esempio, quello dei servizi a sostegno della domiciliarità), integrazione nei percorsi assistenziali. Momenti significativi sono risultati essere le iniziative formative proposte dall'asl Milano 2 tra il 2011 e il 2012, che hanno coinvolto oltre al personale Asl, le assistenti sociali dei Comuni e degli Ambiti Territoriali. I percorsi, organizzati a livello distrettuale, hanno avuto come punto di riflessione centrale il tema dell'integrazione delle reti per la presa in carico delle fragilità. Il primo step formativo (settembre-dicembre 2011) ha consentito ad operatori Asl,infermiere dei punti ADI, e assistenti sociali dei Comuni di conoscersi e confrontarsi sulle modalità di presa in carico di casi complessi nelle cure domiciliari delle persone non autosufficienti. Servizi sociali e

2 punti ADI hanno modalità operative, riferimenti normativi e istituzionali/ organizzativi differenti, comunicano in caso di bisogno di un utente già in carico. L'interazione avviene solo se necessario, ex post e le valutazioni restano separate. Il secondo step formativo (settembre-ottobre 2012) ha coinvolto ancora operatori Asl e assistenti sociali dei Comuni per confrontarsi sul nuovo modello proposto dalla riforma ADI, condividere alcuni passaggi cruciali della collaborazione, riferimenti teorici sulla valutazione dei casi e degli interventi ed elaborare alcune osservazioni sulla collaborazione e il miglior utilizzo delle risorse esistenti. Il percorso si è chiuso con il lavoro di un gruppo ristretto, di rappresentati ASL e degli Ambiti dei Comuni, che ha ripreso le osservazioni e gli elaborati dei gruppi distrettuali e ha costruito la possibilità di formalizzare una presa in carico integrata e condivisa per i casi complessi nelle cure domiciliari. L attuale contesto, caratterizzato dall evoluzione bisogni e dalla esigenza di individuare nuove risposte, pone la necessità di una revisione e di un completamento dei percorsi integrati già definiti, con particolare riguardo alla valutazione del bisogno in un ottica di: - razionale utilizzo delle risorse; - appropriatezza della risposta. 1. Ambiti e strumenti di integrazione In questa prospettiva, i settori di collaborazione tra comuni/ambiti territoriali e ASL sono riconducibili alla rilevazione di un bisogno socio sanitario complesso che richiede risposte molteplici da parte dei servizi. Non è tanto la presenza di risorse per standard prestazionali quanto la valutazione diagnostica sia in senso sociale che sanitario, che riconduce a questo approccio multidisciplinare. Questo approccio non può essere esteso ad un ampia casistica, ma limitato a casi di grave complessità, valutati con l applicazione della scheda triage, sia da parte degli operatori ASL che dei comuni degli Ambiti. Questo strumento consente infatti un affondo specifico sulle caratteristiche della situazione in carico ai servizi e consente di segnalare reciprocamente tra i servizi la presenza di un bisogno sia sociale che sanitario con l obiettivo finale di definire, in modo integrato, un progetto personalizzato di assistenza. Si condivide l utilizzo della scheda di triage al fine di individuare la casistica da sottoporre a valutazione congiunta, definendo come cute-off (limite) il punteggio uguale o superiore a 7 corrispondente alla media di ASL del triage delle persone risultanti al livello II di gravità, a seguito della valutazione con la scala ADISPER. In generale, il modello di collaborazione prevede: scambi periodici e formalizzati di dati riguardanti le persone per cui si sono attivati degli interventi o dei servizi da parte di ASL e/o dei Comuni (ADI, SAD, misure della DGR 740 B1 e B2, misure DGR 856) equipé periodiche e formalizzate tra operatori ASL/Comuni su: - nuovi casi complessi al fine di avviare una valutazione integrata per la definizione di un piano di assistenza individualizzato; - casi già in carico ad ASL o ai Comuni per cui si chiede una rivalutazione sociale o sociosanitaria; - casi seguiti in modo integrato tra ASL/Comuni per il monitoraggio del progetto; - beneficiari delle misure previste dalle DGR 740 e 856 per cui si rende necessaria una valutazione e progettazione integrata.

3 Il carattere innovativo della modalità di lavoro multidisciplinare è la possibilità di confrontarsi e di scambiare informazioni prima della scelta delle risposte più appropriate da fornire, in riferimento alla valutazione dei bisogni. 2. Assistenza domiciliare integrata (ADI)/Servizio di assistenza domiciliare (SAD) L attivazione della collaborazione avviene attraverso lo scambio di informazioni e/o di valutazioni già effettuate dalle rispettive équipe o servizi, prevedendo anche l utilizzo di schede di valutazione già in uso (triage, VAOR) L invio dei primi dati disponibili sulla persona e considerati rilevanti per l eventuale integrazione, può avvenire dopo il primo contatto tra i servizi (che può essere telefonico, con mail o attraverso gli strumenti informatici già in uso - PUA on line). L invio della scheda non costituisce una immediata richiesta di attivazione del servizio comunale/adi ma una prima comunicazione che si sta avviando una valutazione più approfondita che potrebbe portare ad una richiesta di collaborazione. La collaborazione riguarda i seguenti aspetti: la valutazione multidimensionale integrata l elaborazione di un piano assistenziale congiunto ASL/comune il monitoraggio degli interventi e dei risultati Da parte del Servizio Sociale comunale, nei casi in cui l assistente sociale comunale rilevi, attraverso il triage (punteggio superiore a 2), la presenza di una complessità assistenziale, oltre ad invitare il richiedente presso il punto ADI e al MMG, invia la scheda di triage al punto ADI per una attivazione della collaborazione tra i servizi. L invio della scheda segnala, infatti, la presenza di una persona con bisogni ma anche la reciproca presenza dei servizi. Allo stesso modo, gli operatori della ASL, possono altresì condividere la valutazione sociale contenuta in VAOR inviandola al comune di residenza del paziente in carico all ADI per richiedere, in caso di necessità, un parere o una collaborazione all assistente sociale. A seguito del primo scambio di informazioni, i due servizi possono prevedere una valutazione integrata sul caso attraverso un equipe o una visita domiciliare congiunta finalizzata alla definizione di un progetto assistenziale individualizzato integrato. Periodicamente, di norma una volta al mese, si possono prevedere incontri tra i servizi per il monitoraggio dei casi e per lo scambio di informazioni più complessive sui rispettivi interventi. (si rimanda alla coordinatrice dell ADI e ai referenti dei Comuni la programmazione di tempi e modalità degli incontri). Lo schema riportato di seguito sintetizza la procedura di segnalazione e presa in carico - di nuovi utenti; - di situazioni già in carico.

4

5 3. Attuazione DGR n.740/2013 misure a sostegno dell assistenza al domicilio della grave e gravissima disabilità Come esplicitato dalla DGR n. 740/13, per la concreta attuazione delle misure previste, il raccordo tra ASL e Ambiti Territoriali/Comuni assume una particolare rilevanza. Tale raccordo si esplica in modo particolare rispetto alle seguenti attività: - la corretta informazione sulle misure e sulla modalità di accesso da parte della rete dei Servizi nei confronti della cittadinanza, - la valutazione integrata della persona fragile e del suo contesto di vita nelle situazioni di maggiore gravità e nel caso in cui l applicazione delle misure preveda tra i criteri di ammissibilità una valutazione socio-sanitaria; - lo scambio di informazioni tra ASL e Ambiti Territoriali/Comuni sulle persone prese in carico e sugli interventi attivati. Per quanto riguarda la valutazione integrata o multidimensionale, il processo di integrazione prende avvio dall applicazione della scheda triage già in uso per i servizi domiciliari. La scheda di triage permette un prima misurazione della gravità delle condizioni del richiedente. Di seguito le fasi del processo di integrazione: Invio elenco per Ambito (o per Comune) dei nominativi che hanno presentato domanda per la misura B1 (competenza ASL) suddividendo coloro che ne usufruiscono e coloro che ne sono esclusi. Comunicazione agli Ambiti delle domande di valutazione per la misura B1 pervenute in ASL a seguito di aggravamento delle condizioni sanitarie da parte di beneficiari misura B2 Su richiesta dei Comuni, invio della valutazione (ADI/SPER) per i nominativi che sono stati esclusi dalla B1 che hanno partecipato ai bandi comunali per la misura B2 Su richiesta dei Comuni, e a seguito dell applicazione della scheda di triage, valutazione integrata ASL/Comune per coloro che hanno partecipato unicamente ai bandi comunali (misura B2) e che presentano una situazione di particolare complessità sociosanitaria, rilevata attraverso il triage équipe tra operatori ASL e Comune per definizione progetto di assistenza individuale integrato equipe periodiche e formalizzate di monitoraggio sui casi ASL/Comuni. Lo scambio delle informazioni sugli utenti dovrà essere garantito nel rispetto della normativa sul diritto alla protezione dei dati personali DL 196/2003.

6 4. Attuazione DGR n.856/2013 misura 4 RSA/RSD aperta : presa in carico integrata della persona affetta da demenza/alzheimer da parte delle RSA e RSD. Per quanto riguarda la DGR 856/2013 la problematica dell integrazione va affrontata, seppur in modo non esclusivo, soprattutto sulla Misura 4 della dgr 856/13. Le altre misure si configurano più che altro come contributi economici : la Misura 2 perché viene erogata ad utenza che ha bisogni definiti collocazione abitativa protetta la Misura 3 perché viene erogata a disabili minori gravissimi, con breve speranza di vita. Per queste due misure occorre mantenere un aggiornamento dei beneficiari reciproco, tra ASL e Comuni, in funzione da una parte dei tempi di accoglienza Misura 2 - e dall altra del sostegno ai familiari Misura 3. Discorso diverso per la Misura 4: le azioni previste nella misura possono essere integrate da un sostegno domiciliare, erogato dal SAD e dall ADI; inoltre può essere necessario l utilizzo del trasporto agevolato, verso la struttura che erogherà la prestazioni presso la sua sede. Anche in questo caso occorre individuare una modalità di lavoro che valorizzi il confronto tra i diversi Servizi sui bisogni rilevati tra la popolazione utente, confronto che potrebbe avvenire, nei casi individuati, anche in fase di valutazione, prima dell avvio dell intervento di ASL. Il percorso di collaborazione può essere così sintetizzato: Incontri periodici e costanti di aggiornamento sui casi incarico tra l équipe distrettuale e i servizi sociali comunali. Questo momento può avvenire dopo una prima valutazione da parte dell équipe distrettuale dell ASL, qualora non sia possibile erogare la Misura richiesta o questa non sia sufficiente a rispondere al bisogno, oppure per conoscere e valutare assieme quale progetto sia percorribile per la famiglia, tenendo conto di tutte le risorse a disposizione. Segnalazione da parte dei servizi sociali comunali delle situazioni di bisogno che rispettano i criteri per l erogazione della Misura 4: anche in questo caso il contatto diretto tra il comune e l équipe valutativa dell ASL consente di verificare, in prima battuta, la possibilità di accesso alla Misura 4 del nucleo familiare e, se del caso, di prevedere una progettazione dell intervento comune ai due servizi. Bisogna altresì tenere conto che per l accesso a questa misura sono stati definiti dalla Regione criteri diagnostici rigidi, oltre alla somministrazione della scala RSS al caregiver principale (Relative Stress Scale), e che è dunque spesso necessario avviare una collaborazione con il curante a cura dell équipe ASL - per gli approfondimenti diagnostici del caso. 5. Esito atteso Quanto sopra esplicitato va nella direzione di una forte integrazione ASL e Ambiti Territoriali/Comuni con l obiettivo di: Favorire la presa in carico globale della persona fragile e della sua famiglia

7 Creare una banca dati territoriale degli assistiti in assistenza domiciliare e dei beneficiari delle misure a sostegno della domiciliarità in modo che ASL e Ambiti possano disporre di informazioni complete e condivise dei bisogni espressi e degli interventi attuati. La collaborazione inoltre è funzionale a sviluppare alcune aree di lavoro irrinunciabili quali: 1) la valutazione multidimensionale dei casi complessi al fine di utilizzare al meglio le risorse professionali, economiche e personali, 2) la possibilità di seguire i cittadini e accompagnarli nelle loro scelte, contenendo disorientamento e solitudine 3) la possibilità di lavorare in un ottica progettuale uscendo da una logica meramente prestazionale, 4) infine la possibilità di lavorare in termini predittivi e preventivi rispetto a rischi a cui la famiglia o il cittadino-utente è sottoposto proprio nei casi di maggiore complessità e intensità assistenziale. Occorre sottolineare come il processo di integrazione oggetto di questo documento, riguardi sia aree di intervento consolidate nelle azioni dei servizi ( ad esempio i Servizi di assistenza domiciliare) sia aree di intervento nuove introdotte dagli ultimi atti regionali la cui attuazione risulta essere diversificata per tempi e modalità. Di conseguenza l attuazione del documento terrà conto di questi aspetti, in modo da costruire un percorso il più appropriato possibile alle esigenze dei territori. 6. Strumenti di collaborazione - Scheda triage - Report attività - Equipe periodiche integrate - Monitoraggio congiunto

8 Ambito di integrazione Criteri per attivare l integrazione Assistenza domiciliare - Aggravamento delle condizioni sociali di persone in ADI - Aggravamento condizioni sanitarie di utenti SAD - Presenza di bisogni complessi nuovo utente Strumenti - Triage = o < 2 - Valutazioni congiunte ASL/Comune - Elaborazione PAI integrato - Incontri periodici di monitoraggio Operatori coinvolti - Operatori Punti ADI - ASL - Assistente sociale SAD comunale Misura B1 DGR 740/13 - Grave disabilità esclusa dalla misura B1 - Aggravamento condizioni sanitarie di beneficiari misura B2 domanda all ASL per B1 - Triage = o < a 7 - Condivisione informazione sui beneficiari delle misure B1 e B2 - Condivisione delle valutazioni ASL ed eventuale valutazione su situazioni specifiche - Operatori ASL referenti B1 - Ass. Sociale Uffici di piano Misura B2 DGR 740/13 Misure DGR 856/ Grave disabilità esclusa dalla misura B1 - Aggravamento condizioni sanitarie di beneficiari misura B2 domanda all ASL per B1 - presenza di bisogni complessi - nuova utenza - Presenza di bisogni complessi nuova utenza - Triage = o < 7 - Condivisione informazione sui beneficiari delle misure B1 e B2 - Condivisione delle valutazioni ASL - Valutazione congiunta ASL/Comune - Scheda di segnalazione - Valutazione congiunta ASL/Comune - Progetto integrato - Operatori ASL referenti B2 - Ass. Sociale Uffici di piano - Operatori ASL referenti DGR Ass. Soc. Comuni