ATTIVITA FISICA PRATICATA: BASKET (cestista)

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1 CASI CLINICI CONTROVERSI IN MEDICINA DELLO SPORT making the diagnosis clinically can still be a challenge Dott.ssa Federica Alviti

2 Caso Clinico ATLETA DI INTERESSE NAZIONALE: DONNA ETA : 34aa ATTIVITA FISICA PRATICATA: BASKET (cestista) Gennaio 2013 Algia spalla destra, ingravescente Dolore: esacerbato dai movimenti di flessione anteriore e abduzione extrarotazione Non riferisce traumi e/o infortuni Sospende attività fisica ma non regressione dei sintomi Fans A/B

3 Si sottopone a visita specialistica ortopedica in seguito alla quale viene prescritta RMN spalla destra Lieve disomogeneità del tendine sottoscapolare come per tendinosi Minima falda fluida intraarticolare Nella norma le restanti strutture della cuffia dei rotatori Nella norma il tendine del capo lungo del bicipite Integri i cercini glenoidei

4 Artro-RMN spalla destra «Permezione di mdc in corrispondenza dell inserzione dell ancora bicipitale, di non sicuro significato patologico, da correlare con il dato clinico, potendosi riferire, per caratteristiche RM a forame labrale. Ipoplasia del cercine glenoideo antero-superiore No lesioni delle restanti porzioni dei cercini glenoidei e dei tendini della cuffia dei rotatori, TLCB in sede.»

5 ATTESA DI INTERVENTO CHIRURGICO DIAGNOSTICO PER SOSPETTA SLAP LESION INTERVENTO CHIRURGICO IN ARTROSCOPIA ASSENZA DI SLAP LESION EFFETTUATO DEBRIDEMENT

6 la spalla nello sport overhead!

7 «Negli sport overhead la spalla è costretta a gradi estremi di movimento, iperabduzione ed extrarotazione, che incrementano le forze di taglio e di compressione agenti sull articolazione glenoomerale che nel tempo usurano le strutture capsulo-labralilabrali e della cuffia dei rotatori» Burkhart SS. Arthroscopy. 2003

8 Il gesto atletico richiede una serie complessa di movimenti finemente coordinati, indispensabile per trasferire in modo efficiente l energia cinetica dalla terra (punto d appoggio) ai segmenti distali (la mano) e soprattutto alla palla Kibler WB. Am J Sports Med.1998

9 L alterazione della catena cinetica produce alterazione del movimento e della distribuzione delle forze con inevitabile sovraccarico funzionale Grossman MG,et al. J Bone Joint Surg Am. 2005

10 Trying to Explain Injury: The Thrower s Paradox The overhead athlete s shoulder must be: Lax enough to allow excessive external rotation to accommodate power generation Stable enough to prevent injury

11 SLAP LESION.. Background 1985 Andrews et al.: LESIONE DEL LABRUM (antero-superiore) 73 atleti (PITCHERS E ATLETI OVERHEAD) 1990 Snyder et al.: 1990 Snyder et al.: LESIONE DEL LABRUM in 100 Artroscopie Introduzione del termine SLAP lesion

12 DEFINIZIONE: The injury of the Superior Labrum begins Posteriorly and extends Anteriorly, stopping before or at the mid-glenoid notch and including the "anchor" of the biceps tendon to the labrum...

13 INCIDENZA La reale incidenza non è chiara in letteratura ma.la % degli interventi artroscopici è in reale aumento SNYDER et al., 1995: 6% Slap lesion (140) 2375 artroscopie di spalla SPEED et al., 2005: 4% to 8% for primary care

14 .INCIDENZA dal 9,4% (2003) al 10,1% (2008)

15 .INCIDENZA INCIDENZA dal 4% (2002) al 22,3% (2010)

16 IL LABRUM GLENOIDEO UNO DEI MAGGIORI STABILIZZATORI STATICI DELL ARTICOLAZIONE GLENOOMERALE Pagnani MJ et al., J Bone Joint Surg Am 1995 Turkel SJ et al., J Bone Joint Surg Am 1981

17 non solo il tubercolo sovraglenoideo 60% DELLE FIBRE ORIGINANO DAL TUBERCOLO SOVRAGLENOIDEO 40% DAL LABRUM GLENOIDEO SOLO LABRUM POSTERIORE 4 DIFFERENTI SEDI DI INSERZIONE LABRUM POSTERIORE E UNA PICCOLA QUOTA LABRUM ANTERIORE LABRUM ANTERIORE E POSTERIORE (=%) LABRUM ANTERIORE E UNA PICCOLA QUOTA LABRUM POSTERIORE Tuoheti Y. et al., Arthroscopy 2005 Huber et al., Arthroscopy 1997 Vangsness CT Jr, et al., J Bone Joint Surg Br. 1994

18 Varianti Costituzionali..Has a variable attachment above the equator of the glenoid.. Altchek DW, Am J Sports Med,1992 Sublabral Hole Buford Complex

19 Varianti Costituzionali Sublabral Hole 10% dei soggetti labbro glenoideo distaccato prossimalmente solco situato tra il normale labbro anterosuperiore e il margine anteriore della cartilagine articolare della glena.

20 Varianti Costituzionali Buford Complex 1.5% dei soggetti LGOM cordoniforme Assenza del labbro glenoideo a livello sovraequatoriale Williams MM, etal.,the Buford complex-the cordlike middle glenohumeral ligament and absent anterosuperior labrum complex: a normal anatomic capsulolabral variant. Arthroscopy 1994;10:241-7.

21 Varianti Anatomiche e Slap lesion 691 artroscopie di spalla 98 pz. (14.18%) varianti del labrum antero-superiore Esiste una correlazione statisticamente significativa tra le due varianti e la presenza di SLAP

22 CLASSIFICAZIONE DI SNYDER SLAP I: FRAMMENTAZIONE/DEGENERAZIONE DEL MURO DEL LABRUM SUPERIORE SLAP II: DISTACCO DELL INSERZIONE BICIPITALE DALLA GLENA SLAP III: LESIONE A MANICO DI SECCHIO DEL LABRUM, BICIPITE IN SEDE SLAP IV: LESIONE A MANICO DI SECCHIO DEL LABRUM, DISTACCO DEL BICIPITE

23 EZIOLOGIA- Diverse teorie Andrews et al., 1984: Andrews et al.,1985: La contrazione eccentrica del bicipite, durante la fase di decelerazione dell arto mette in tensione il tendine del clb a livello dell ancora bicipitale La stimolazione elettrica del bicipite in artroscopia dimostrò che la contrazione del muscolo determinava un allontanamento dell ancora bicipitale dal labrum Andrews JR, Carson WG. Orthop Trans Andrews JR et al. Carson WG, Am J Sports Med. 1985

24 EZIOLOGIA- Diverse teorie Pheel-back mechanism: In abduzione ed extrarotazione massima si sviluppa una forza di torsione a livello della base del clb Burkhart SS, Morgan CD. Arthroscopy. 1998

25 EZIOLOGIA- Diverse teorie Impingement Interno Ad arto abdotto ed extroruotato il trochite si appoggia alla porzione postero-superiore del labrum intrappolando la superficie postero superiore della CR Jobe CM.. Arthroscopy1995 Walch G,. J Shoulder Elbow Surg

26 EZIOLOGIA- Diverse teorie GIRD: Glenohumeral Intrarotation Deficit the loss in degrees of glenohumeral internal rotation of the throwing shoulder compared with the non- throwing shoulder. Burkhart SS,2003 Laudner KG,2006 Grossman MG:, 2005 Wilk KE., 2005

27 Glenohumeral internal rotation (GIR) as key to normal force development; when altered, beyond certain levels, it changes GH kinematics and it is implicated in shoulder and elbow injury Perdita dell IR>18 Burkhart et al., 2003

28 Concluded that a shift posterior-inferior inferior of the capsule forces the humeral head posterior/superior which could explain the etiology of SLAP lesions Grossman et al. JBJS 2005

29 SICK Scapula Burkhart 2003 Malposizionamento della scapola Prominenza del bordo inferomediale Dolore e mal posizionamento della coracoide Discinesia nei movimenti Tilt anteriore della scapola Abbassamento della spalla Retrazione del m. piccolo pettorale Coracoide spostata in anteroinferiormente e più lateralmente

30 DISCINESIA SCAPOLARE Tipo I: prominenza del bordo scapolare inferomediale Tipo II: prominenza margine mediale Tipo III: prominenza del bordo scapolare superomediale

31 Adattamenti in risposta Aumento dell ER Riduzione IR al gesto atletico Aumento della retroversione testa omerale Pseudolassità anteriore Retrazione ed ispessimento capsula posteroinferiore

32 DIAGNOSI FONDAMENTALE... Attenta anamnesi Esame obiettivo accurato Richiesta di Imaging appropriato The goal is to make an accurate diagnosis,so that an appropriate treatment plan can be initiated.

33 Esame clinico-storia I sintomi spesso aspecifici e comuni ad altre patologie della spalla Sintomatologia riferita da paziente Dolore: vago Sensazione di click, scatto, schiocco esacerbata dell ER Riduzione di forza e della performance Debolezza Movimento che esacerbano il dolore (relazione con il lancio) Sensazione di instabilità (se coinvolta la capsula e/o il labrum anteriore)

34 INCIDENZA LESIONI ASSOCIATE Lesione parziale della CR: 29% Slap lesion isolata: 28% Lesione completa CR: 22% Bankart lesions: 22% Maffet MW, et al., Am J Sports Med Snyder et al., 1995

35 Esame obiettivo ROM ATTIVO e PASSIVO Insorgenza del dolore Quantificare IR e ER Sempre comparative con l arto controlaterale CINEMATICA SCAPOLARE INSTABILITA PATOLOGIA CR ASSOCIATE FORZA MUSCOLARE

36 Special Tests Labrum Glenoideo e Instabilità Biceps Load I and II Kim Test Jerk Test Active-Compression Test (O Brien) Crank Test Apprehension Test Relocation Test Load and Shift Sulcas Sign Speed s test The Resisted supination external rotation (supination/er) test

37 Special Tests Labrum Glenoideo e Instabilità Knesek M et al., 2012 Sensibilità e Specificità

38 Active-Compression Test (O Brien) Spalla flessa a 90 addotta 20 avambraccio pronato e intraruotato Resistenza dell esaminatore applicata contro l elevazione del braccio Test + comparsa di dolore che scompare se il braccio durante il test è in supinazione Resisted-Supination External-rotationrotation Test Supination O Brien SJ et al. Am J Sports Med Pz supino Spalla abdotta 90 Gomito flesso Avambraccio posizione neutra L esaminatore extraruota passivamente la spalla mentre ostacola la supinazione dell avambraccio. Questo test simula il meccanismo di Peel-back della slap lesion Myers et al Am J Sports Med. 2005

39 Biceps load test II Pz. Supino Arto flesso 120 massima extrarotazione Gomito flesso 90 e avambraccio supinato Il pz flette il gomito contro Resistenza Test + se compare dolore SLAP prehension test Arto abdotto a 90 gomito esteso ed avambraccio pronato Il pz esegue adduzione orizzontale del arto Test + se compare dolore Seung-Ho Kim,et al., Arthroscopy 2001 test 87.5% sensibilità Carlos A. et al., Arthroscopy 2003

40 RMN IMAGING Arto-RMN GOLD STANDARD RECENTI STUDI HANNO CONFERMATO L UTILITA DELL ARTRO-RMNRMN NELLA DIAGNOSI DELLA SLAP LESION SENSIBILITA tra %, SPECIFICITA tra 71 and 98%, ACCURATEZZA tra 83 and 94% Dinauer PA, et al.,. Skelet Radiol 2007 JinW, et al.,ajr Am J Roentgenol 2006

41 Complesso labiobicipitale Labrum cartilagineo Lesione dell ancora bicipitale Lesione del labrum

42 RIABILITAZIONE

43 OBIETTIVI DELLA RIABILITAZIONE CORREGGERE GLI SQUILIBRI BIOMECCANICI MANIFESTAZIONE DELLA RISPOSTA AL SOVRACCARICO FUNZIONALE Rispettando, entro certi limiti, gli adattamenti fisiologici «specifici» indotti dal gesto atletico necessari per una buona performance Current Concepts in the Rehabilitation of the Overhead Throwing Athlete Kevin E. Wilk,* PT, Keith Meister, MD, and James R. Andrews, MD

44 RIABILITAZIONE Programma multifasico coerente con lo stadio della patologia Prima del rientro in campo allenamenti differenziati per la ripresa del gesto atletico specifico CONTROLLO DELL INFIAMMAZIONE Crioterapia, Fans, Terapia fisica RECUPERO ROM ELASTICITA T. MOLLI SQUILIBRI MUSCOLARI Stretching capsula posteroinferiore m.piccolo pettorale Rinforzo dei muscoli ER degli stabilizzatori della scapola (es. trapezio inf., serrato ante., romboidi) PROPRIOCEZIONE E CONTROLLO NEUROMUSCOLARE

45 Untreated, Dysfunctional Shoulder Disease, untreated SLAP lesions can be a potentially devastating injury that can lead to chronic pain, as well as a significant loss of function and performance..

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47 GIRD: Glenohumeral Intrarotation Deficit RETRAZIONE + ISPESSIMENTO Recesso Capsulare postero-inferiore Capsula Articolare banda posteriore del LGOI (fino a 6mm) Aumento dell extrarotazione stiramento della capsula anteriore (secondario) Grossman et al. 2005; Burkhart SS, et al., 2000;Verna C. 1991; Morgan CD. 2003

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49 IL LABRUM GLENOIDEO-Anatomia STRATO FIBROSO PERIFERICO ZONA DI TRANSIZIONE FIBROCARTILAGINEA Regione inferiore: adesa alla cartilagine articolare della glena Regione superiore: simil-meniscoide più mobile Kanatli et al., J Shoulder Elbow Surg 2010 Cooper DE at al., J Bone Joint Surg Am 1992

50 IL LABRUM GLENOIDEO Ancora i LGO Aumenta la superficie di contatto della glena Aumenta la concavità della cavità glenoidea (50%) Agisce come chock block contro la dislocazione della testa omerale Trasmette le forze di trazione che si scaricano sulla capsula e sul capo lungo del bicipite

51 CLASSIFICAZIONE DI SNYDER modificata Powell SE, et al., 2004 Angelo RL.2003 Maffet et al., 1995

52 CLASSIFICAZIONE DI SNYDER modificata 102 PZ. Con SLAP II SLAP TIPO II ANTERIORE POSTERIORE ANTERIORE E POSTERIORE. 64% LESIONE POSTERIORE E/O COMBINATE ANTERIORE+POSTERIORE PATTERN PREDOMINATE DI FIBRE DI INSERZIONE DEL BICIPITE A LIVELLO DEL LABRUM POSTERO SUPERIORE Morgan et al., 1998