PROBLEMI NEONATALI INFEZIONI DELLE VIE URINARIE

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1 PROBLEMI NEONATALI INFEZIONI DELLE VIE URINARIE

2 DEFINIZIONE DI IVU Presenza di un numero significativo di germi nelle urine associata ad una clinica suggestiva. Importante distinguere fra: IVU Basse uretrite, cistite IVU Alte pielite, pielonefrite (scar)

3 EPIDEMIOLOGIA La prevalenza di IVU nei primi 6 anni di vita è circa dell 8% nelle femmine e del 2% nei maschi. Sesso ed età Prevalenza IVU < 1 anno 6,5 1-2 anni 8,1 < 1 anno 3,3 1-2 anni 1,9 circoncisi 0,2-0,4 non circoncisi 1-7,4 La prevalenza di IVU in un bambino < 2 anni con febbre senza segni di localizzazione è 5-8 %.

4 CLINICA Un infezione urinaria deve essere sospettata in qualunque bambino che presenti: 1. febbre isolata > 38 C (soprattutto nei più piccoli) 2. sintomatologia specifica per IVU. < 2 mesi 2 mesi - 3 anni > 3 anni Ittero Sepsi Scarsa crescita Vomito Diarrea Scarsa crescita Vomito FEBBRE FEBBRE FEBBRE Urine maleodoranti Dolore addominale Urine maleodoranti Dolore addominale o al fianco Incontinenza recente Disuria/pollachiuria Urgenza minzionale Il rischio di sepsi nel piccolo < 3 mesi di vita è 7 %, mentre sopra i 3 mesi di vita del 5 %.

5 RACCOMANDAZIONI NEL SOSPETTO DI IVU In tutti i bambini con: febbre > 38 C senza segni di localizzazione e/o sintomatologia suggestiva si deve eseguire l esame urine!!

6 SENSIBILITÀ E SPECIFICITÀ DELL ESAME URINE TEST SENSIBILITA % (range) SPECIFICITA % (range) Esterasi leucocitaria 83 (67 94) 78 (64 92) Nitriti 53 (15 82) 98 (90 100) Esterasi e Nitriti pos 93 (90 100) 72 (58 91) Microscopia: GB 73 (32 100) 81 (45 98) Microscopia: batteri 81 (16 99) 83 (11 100) Esterasi e Nitriti e Microscopia positivi 99.8 (99 100) 70 (60 92) E sufficiente la positività di uno solo di questi test per definire l esame urine positivo!!

7 INTERPRETAZIONE Nitriti ed Esterasi leucocitaria + Alta probabilità di IVU Eseguire urinocoltura ed iniziare tp antibiotica empirica Nitriti + Esterasi leucocitaria - Nitriti - Esterasi leucocitaria + Nitriti ed Esterasi leucocitaria - Alta probabilità di IVU Dubbio No IVU Eseguire urinocoltura ed iniziare tp antibiotica empirica Eseguire esame microscopico delle urine; se batteriuria o sintomi specifici di IVU eseguire urinocoltura ed iniziare tp antibiotica empirica Ricercare diagnosi alternative Anche un test delle esterasi positivo (buona probabilità di IVU) autorizza quindi un comportamento simile a quello dei nitriti +, possibilmente però accompagnato da una ricerca della batteriuria in microscopia diretta.

8 DIAGNOSI DI IVU In un bambino con quadro clinico suggestivo e positività dell esame urine, si parla di IVU PRESUNTA, in attesa dei risultati dell urinocoltura. Per la DIAGNOSI DEFINITIVA di IVU è sempre necessaria l esecuzione di URINOCOLTURA!!

9 MODALITÀ DI RACCOLTA DEL CAMPIONE URINE MODALITA DI RACCOLTA Sacchettino perineale (non controllo sfinteriale) VANTAGGI Di semplice esecuzione, anche a domicilio. Buona qualità del campione se viene eseguita rispettando precise norme igieniche (Chevalier et al. 2005) SVANTAGGI Alta percentuale di falsi positivi (85%) (percentuale di contaminazione con flora periuretrale= 63%) Mitto intermedio Cateterismo vescicale Sensibilità % e specificità % vs puntura sovrapubica (Whiting et al 2006) Specificità 83-89% vs puntura sovrapubica; aumenta al 95-99% se si considera positiva una crescita >1000 UFC (AAP, 2005) Necessario il controllo sfinteriale Da riservare ai bambini in condizioni compromesse Puntura sovrapubica Gold standard. Di fatto non eseguita!! Invasiva. Operatore dipendente (% di successo dal 23-90%, 100% sotto guida ecografica)

10 NORME IGIENICHE NELLA RACCOLTA DA SACCHETTO 1) Pulire accuratamente senza sfregare la zona genitale sempre dall'avanti all' indietro con un blando detergente, non dimenticando di retrarre il prepuzio nei non circoncisi. 2) Asciugare tamponando. 3) Applicare il sacchetto senza eccessiva contaminazione del sacchetto con la cute circostante. 4) Se il bambino urina entro mezz'ora staccare il sacchetto e raccogliere l'urina nella provetta meglio aspirandola con una siringa sterile. 5) Se dopo mezz'ora il bambino non ha ancora urinato staccare e buttare il vecchio sacchetto e utilizzarne uno nuovo.

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12 ISTRUZIONE OPERATIVA URINOCOLTURA Lavare la zona genitale con Saugella attiva Risciacquare abbondantemente con acqua sterile o fis. Asciugare con garze sterili Applicare sacchetto sterile, facendolo aderire bene Attenzione quando si rimuove a non toccare la parte interna (non soffiare sulla cute mentre si rimuove) Aprire contenitore a tappo azzurro con attenzione a non contaminare i bordi Aprire la valvola del sacchetto facendo defluire l urina nel contenitore (attenzione a che non ci sia contatto con le pareti) Quando il laboratorio non riceve campione utilizzare provetta con borato con sistema vacutainer e conservare in figro fino al giorno successivo Presidiare il trasporto del campione dal reparto fino al momento della semina in coltura

13 INDICAZIONI AL RICOVERO 1. Neonato e lattante < a 90 giorni 2. Quadro clinico severo (sepsi, disidratazione, vomito) 3. Mancato sfebbramento dopo 72 ore di terapia antibiotica mirata 4. Malformazioni importanti note o riscontrate all ecografia in AAP 5. Famiglia inaffidabile

14 APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO, ecografia Tutti i pazienti con prima IVU febbrile devono essere sottoposti ad ecografia delle vie urinarie entro 1 mese dall episodio. Il timing dell ecografia non è cruciale, salvo in caso di mancata risposta alla terapia antibiotica o di dolore addominale importante, nel qual caso è mandatoria l esecuzione di ecografia renale urgente per escludere cause ostruttive o ascesso renale.

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17 TERAPIA DELLA PRIMA IVU FEBBRILE Il bambino con presunta IVU deve essere trattato empiricamente con terapia antibiotica, in attesa dei risultati dell urinocoltura. La via di somministrazione viene scelta sulla base della clinica in quanto non vi è nessuna differenza fra le due modalità terapeutiche per quanto riguarda tempo di defervescenza, recidiva di infezione ed incidenza di scar a 6-12 mesi (Hoberman et al, 1999; Montini et al, 2009).

18 TERAPIA DEL PRIMO EPISODIO DI IVU FEBBRILE Gli antibiotici indicati per una terapia empirica sono: A. Orali - Cefixime: 8 mg/kg, ogni 24 h - Amoxicillina-clavulanico: 50 mg/kg, ogni 12 h B. Iniettivi (per 2-4 giorni poi passaggio a terapia orale) - Ceftriaxone: mg/kg ogni 24 h - Cefotaxime: mg/kg in 3-4 dosi - Aminoglicosidi monosomministrazione: efficace e sicura come se frazionati in 3 dosi - Gentamicina: 3-7,5 mg/kg/die - Netilmicina: 3-7,5 mg/kg/die Ampicillina (neonato): mg/kg dose ogni 8 ore

19 DURATA TERAPIA DEL PRIMO EPISODIO DI IVU FEBBRILE La terapia antibiotica deve essere proseguita per un minimo di 7 giorni, fino a 14 giorni. Una terapia di 10 giorni sembra ragionevole ed adeguata nella maggior parte dei casi.

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