Prof.ssa Sabina Gallina

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1 Prof.ssa Sabina Gallina

2 Oltre il 20% degli adulti, nella maggior parte delle comunità del mondo sviluppato e in via di sviluppo, soffre di ipertensione arteriosa Una percentuale elevata dei pazienti con ipertensione arteriosa presenta altri fattori di rischio tra cui dislipidemia, intolleranza al glucosio o diabete, familiarità per eventi cardiovascolari precoci, obesità, tabagismo Nonostante gli approcci per la diagnosi e il trattamento dell ipertensione arteriosa siano ormai consolidati, si stima che in tutto il mondo meno della metà dei pazienti ipertesi abbia valori di pressione arteriosa adeguatamente controllati Weber et al. J Clin Hypertens 2014 Jan;16(1):14-26

3 Definizione e classificazione dei valori di pressione arteriosa Le recenti linee guida ESC 2013 raccomandano che la diagnosi di ipertensione arteriosa sia eseguita attraverso il riscontro, in almeno due visite mediche, di valori di PA > 140/90 mmhg (valori ottenuti ripetendo la misurazione almeno due volte)

4 Stretta relazione tra I livelli di pressione arteriosa e l incidenza di eventi cardiovascolari. Il rischio di sviluppare tali patologie appare essere più basso per valori di pressione pari o inferiori a 115/75 mmhg A partire da 115/75 mmhg, per ogni incremento di 20 mmhg di PAS o 10 mmhg di PAD, il rischio di eventi cardiovascolari maggiori raddoppia

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6 STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO CV IN CATEGORIE DI RISCHIO BASSO, MODERATO, ALTO E MOLTO ALTO, IN RELAZIONE AI VALORI PRESSORI SISTOLICI E DIASTOLICI, ALLA PRESENZA DI FATTORI DI RISCHIO E A PARTICOLARI CONDIZIONI COME DIABETE O MALATTIA CORONARICA Blood Pressure (mmhg) Other risk factors, asymptoma;c organ damage or disease High- normal SBP or DBP Grade 1 HT SBP or DBP Grade 2 HT SBP or DBP Grade 3 HT SBP 180 or DBP 110 No other RF Low Risk Moderate Risk High Risk 1-2 RF Low Risk Moderate Risk Moderate to High Risk High Risk 3 RF Low to Moderate Risk Moderate to High Risk High Risk High Risk OD, CKD stage 3 or Diabetes Moderate to High Risk High Risk High Risk High to Very High Risk Symptoma;c CVD, CKD stage 4 or diabetes with OD/RFs Very High Risk Very High Risk Very High Risk Very High Risk 2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines

7 IL CAMBIAMENTO DELLO STILE DI VITA E LA SCELTA DELLA TERAPIA ANTIPERTENSIVA Blood Pressure (mmhg) Other risk factors, asymptoma;c organ damage or disease High- normal SBP or DBP Grade 1 HT SBP or DBP Grade 2 HT SBP or DBP Grade 3 HT SBP 180 or DBP 110 No other RF No BP interven;on Life- style changes for several months Then add BP drugs targe;ng <140/90 Life- style changes for several months Then add BP drugs targe;ng <140/90 Life- style changes Immediate BP drugs targe;ng <140/ RF Life- style changes No BP interven;on Life- style changes for several months Then add BP drugs targe;ng <140/90 Life- style changes for several months Then add BP drugs targe;ng <140/90 Life- style changes Immediate BP drugs targe;ng <140/90 3 RF Life- style changes No BP interven;on Life- style changes for several months Then add BP drugs targe;ng <140/90 Life- style changes BP drugs targe;ng <140/90 Life- style changes Immediate BP drugs targe;ng <140/90 OD, CKD stage 3 or Diabetes Life- style changes No BP interven;on Life- style changes BP drugs targe;ng <140/90 Life- style changes BP drugs targe;ng <140/90 Life- style changes Immediate BP drugs targe;ng <140/90 Symptoma;c CVD, CKD stage 4 or diabetes with OD/RFs Life- style changes No BP interven;on Life- style changes BP drugs targe;ng <140/90 Life- style changes BP drugs targe;ng <140/90 Life- style changes Immediate BP drugs targe;ng <140/90

8 2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines L ipotensione ortostatica, che. definita come una caduta della SBP 20 mmhg o della DBP 10 mmhg entro 3 min dall assunzione dell ortostatismo,. Caratterizzata da una peggior prognosi per mortalità. ed eventi CV

9 2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines 9

10 Ipertensione da camice bianco Si stima che circa il 10-20% dei pazienti dichiarati ipertesi, misurando la P.A. nello studio medico, abbiano valori di pressione nella norma se rilevati a domicilio. Tale diagnosi è più comune tra le donne e gli anziani. Si raccomanda l impiego del termine ipertensione da camice bianco e ipertensione mascherata solo per definire soggetti non trattati Ipertensione mascherata Circa il 13% della popolazione presenta valori di pressione nella n o r m a q u a n d o r i l ev a t i i n ambulatorio ma un quadro di ipertensione documentabile attraverso un monitoraggio ambulatoriale pressorio delle 24/h (ABPM) o ripetute misurazioni effettuate a domicilio (HBPM). L ipertensione mascherata È frequentemente associata ad altri fattori di rischio tra cui il OD asintomatico e l aumentato rischio di diabete e di 10 ipertensione sostenuta

11 La PA misurata nello studio medico è solitamente più elevata di quella misurata tramite monitoraggio ambulatoriale delle 24/h (ABPM) e di quella domiciliare (HBPM). I rispettivi cut-off per la definizione dell ipertensione sono pertanto differenti. Il livello predittivo di mortalità. e morbilità. CV della BP domiciliare. risultato superiore alla BP clinica

12 Ipertensione secondaria 5% Insufficienza renale cronica Stenosi arterie renali Morbo di Cushing Coartazione aortica Ipertensione iatrogena Uropatia ostruttiva Feocromocitoma Iperaldosteronismo Apnee notturne Malattie tiroide/paratiroide Ipertensione gestazionale Ipertensione essenziale 95%

13 Fattori ambientali Eccessiva assunzione di sale Obesità Stile di vita sedentario Fattori geneticamente correlati Inapproriata iperattivazione del sistema reninaangiotensina-aldolterone e del sistema nervoso simpatico Ipertrofia concentrica della parete vasale Rigidità della parete vasale soprattutto nei pazienti di età avanzata (arteriosclerosi calcifica della media di Mockenberg) disfunzione endoteliale diminuito rilascio di NO e aumento del rilascio di endotelina 1 aumento delle resistenze vascolari periferiche Irrigidimento dell aorta con l avanzare dell età Alterato bilanciamento di mediatori vasoattivi (con incremento del tono vasocostrittore)

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15 L esame obiettivo ha lo scopo di accertare ed avvalorare la diagnosi di ipertensione, stabilire i valori attuali di pressione arteriosa, ricercare cause di ipertensione secondaria e ridefinire il rischio CV totale. Indagare se il paziente ha familiarità per ipertensione e se sussistono altri fattori di rischio cardiovascolare; conoscere le sue abitudini di vita L ipertensione arteriosa diagnosticata prima dei 35 e/o dopo i 55 anni di età deve orientare maggiormente verso la possibilità che si tratti di forme secondarie I pazienti ipertesi sono in genere paucisintomatici (possono riferire cefalea generalmente in regione occipitale, vertigini, palpitazioni, affaticamento) Meno comunemente riferiscono poliuria, polidipsia, debolezza muscolare ( orientano verso un iperaldosteronismo primario); aumento ponderale (comune nella S. di Cushing); palpitazioni, cefalea, diaforesi (suggestive di feocromocitoma) Fondamentale la valutazione dell aspetto fisico generale del pz. (es. facies lunare da S. Cushing), la misurazione della pressione in clino- ed ortostatismo, l esame del fondo oculare e dei polsi periferici. Indispensabili l esame obiettivo addominale (ricercare eventuali soffi da stenosi delle aa. renali) e cardio-respiratorio (al fine di evidenziare segni di ipertrofia ventricolare sin e/o di insufficienza cardiaca)

16 Routine ematica ed esame delle urine ECG (eventualmente ecocardiogramma) Nel sospetto di ipertensione secondaria:

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19 Risposta del cuore all incremento del postcarico ventricolare sinistro secondario al progressivo aumento della pressione arteriosa e delle resistenze periferiche totali causato dalla vasculopatia ipertensiva. E caratterizzata da alterazioni dell emodinamica e della riserva coronarica, aritmie cardiache, ipertrofia e dilatazione ventricolare sinistra, fibrosi ventricolare, disfunzione diastolica ed insufficienza cardiaca.

20 Linee guida 2013 ESH/ESC

21 Linee guida 2013 ESH/ESC

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23 VASI

24 Velocità dell onda pulsatoria Indice caviglia-braccio 24

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26 Proteinuria : danno alla parenchima renale

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28 ESAME OBIETTIVO 28

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