LINEE GUIDA PER LA NUTRIZIONE DEL NEONATO PRETERMINE DI BASSO PESO ALLA NASCITA

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Geronimo Giordano
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1 LINEE GUIDA PER LA NUTRIZIONE DEL NEONATO PRETERMINE DI BASSO PESO ALLA NASCITA Le linee guida sono riferite ai neonati con età gestazionale tra 26 e 32 settimane e/o peso tra 750 e 1500 g alla nascita con Apgar > 3 a 1 di vita. Sono riportate di seguito due sezioni riguardanti rispettivamente la nutrizione enterale e la nutrizione parenterale. 1. ALIMENTAZIONE ENTERALE 1.1 Tipo di alimento - Latte materno - Formula per prematuri (quando non disponibile il latte materno) 1.2 Modalità di somministrazione 1 - A bolo: 12 boli/die fino a settimane di età postconcezionale o fino a 1250 gr di peso, successivamente 8 boli/die - Valutazione del residuo gastrico prealimentare prima di ogni bolo - Somministrazione con gavage per caduta lenta 1.3 Inizio dell alimentazione enterale 2,3 La nutrizione per via enterale va iniziata, in neonati clinicamente stabili (frequenza cardiaca, SpO2, pressione arteriosa, e tempo di perfusione capillare costantemente entro i limiti normali per almeno 3 ore consecutive) e con ph ematico > 7.25, mediante nutrizione enterale minima (10-20 ml/kg/die) con le seguenti modalità: EG sett. e/o PN < 999 g: entro le prime 24 ore di vita EG sett. e/o PN 1000 g: entro le prime 12 ore di vita 1.4 Modalità di incremento degli apporti Gli incrementi vanno effettuati ogni 24 ore In caso di assenza di residuo gastrico (RG) o di RG giornaliero non superiore al 30 % dell apporto previsto e in assenza di altri segni di intolleranza della nutrizione enterale*: incrementare l apporto fino a 20 ml/kg/die per ogni classe di età e di peso (Schema 1).

1 Tipo di alimento - Latte materno - Formula per prematuri (quando non disponibile il latte materno) 1.

2 1.4.3 In presenza di RG giornaliero tra 30% e 70% dell apporto quotidiano previsto e in assenza di altri segni di intolleranza della nutrizione enterale*: non aumentare l apporto nutrizionale per via enterale (apporto uguale a quanto previsto nelle 24h precedenti)(schema 1) In presenza di RG giornaliero > 70% dell apporto quotidiano previsto e/o altri segni di intolleranza della nutrizione enterale*: sospendere la nutrizione per via enterale fino alla regressione della sintomatologia osservata )(Figura 1) La presenza di segni clinici quali RG giornaliero > 70% dell apporto quotidiano previsto e/o RG biliare e/o assenza di rumori di peristalsi, addome teso e dolente, sangue nell aspirato gastrico o nelle feci, residuo gastrico biliare deve sempre spingere ad un approfondimento diagnostico del quadro clinico specifico )(Schema 1) In caso di RG > 100 % del bolo precedente, che si verifichi per almeno 2 boli, in assenza di altri segni di intolleranza alimentare*: sospendere temporaneamente la nutrizione enterale per 6 ore ed effettuare un attenta osservazione clinica del neonato. Durante tale periodo di osservazione possono verificarsi le seguenti condizioni )(Schema 2): A. Persiste RG senza altri segni di intolleranza della nutrizione enterale: alimentare il neonato con nutrizione enterale minima (10-20 ml/kg/die) come indicato al punto 1.3 per 24 ore e continuare, se tollera, come previsto al punto B. Risoluzione della sintomatologia osservata: riprendere la nutrizione enterale con le seguenti modalità: EG sett. e/o PN < 999 g: nutrizione entrale minima per almeno 24 ore EG sett. e/o PN 1000 g: stesse modalità con cui è stata sospesa. C. Aggravamento della sintomatologia (comparsa di altri segni di intolleranza della nutrizione enterale): comportarsi come al punto Note. *Intolleranza alimentare definita dalla presenza di almeno uno tra i seguenti segni e sintomi: assenza di rumori di peristalsi, addome teso e dolente, sangue nell aspirato gastrico o nelle feci, residuo gastrico biliare

3 2. ALIMENTAZIONE PARENTERALE Gli apporti giornalieri di macronutrienti da somministrare per via tengono sempre in considerazione le quantità eventualmente somministrate per via entrale, se non specificato altrimenti. 2.1 Apporti Iniziali 6-8 o Glucosio: 4-6 mg/kg/min o Aminoacidi: g/kg o Lipidi: g/kg 2.2 Modalità di incremento degli apporti giornalieri di macronutrienti Gli aumenti vanno effettuati ogni 24 ore come indicato di seguito: o Glucosio: 1-2 mg/kg/min o Aminoacidi: 1 g/kg o Lipidi: 0.5 g/kg NB. Garantire almeno kcal non proteiche per ogni grammo di proteine. Per apporti di proteine superiori a 2.5 g/kg/die somministrare almeno 60 kcal non proteiche per Kg/die. 2.3 Apporti massimi (enterale + parenterale) 6-8 o Glucosio: g/kg/die o Aminoacidi: 4.5/kg/die o Lipidi: 6.5 g/kg/die (con la parenterale max 3.5 g/kg/die)

2 Modalità di incremento degli apporti giornalieri di macronutrienti 6-8 - Gli aumenti vanno effettuati ogni 24 ore come indicato di seguito: o Glucosio: 1-2 mg/kg/min o Aminoacidi: 1 g/kg o Lipidi:

4 2.4 ACCORGIMENTI E CORREZIONI DEGLI APPORTI DI MACRONUTRIENTI CON LA NUTRIZIONE PARENTERALE Aminoacidi La somministrazione di aminoacidi è prioritaria nella composizione della nutrizione parenterale - Nel conteggio delle calorie non considerare quelle derivate dalle proteine - Controllare Azotemia in 3-4 giornata di vita, e successivamente ogni 3 giorni: Se Azotemia < 10 mg/dl: incrementare l apporto di aminoacidi di 1-2 g/kg/die Se Azotemia > 80 mg/dl: assicurarsi che siano fornite le calorie non proteiche adeguate e solo successivamente ridurre l apporto di aminoacidi di 1 g/kg/die - Aumentare l apporto proteico di g/kg/die in caso di sepsi o intervento chirurgico Glucosio Effettuare controlli della glicemia ogni 6 ore nei primi giorni di vita e ogni 3 ore in caso di riscontro di ipoglicemia (Glu < 40 mg/dl) o iperglicemia (Glu > 150 mg/dl) - Se Glicemia < 150 mg/dl: procedere ad incrementare gli apporti come previsto - Se Glicemia > 150 mg/dl: ridurre gli apporti E.V. di glucosio e lipidi gradualmente fino a tornare agli apporti minimi (Glu 4 mg/kg/min; Lipidi 0.5 g/kg/die), ricontrollare la Glicemia dopo 3 ore e, in caso di Glicemia > 150 mg/dl anche con apporti minimi, iniziare infusione di insulina alla dose di 0.05 fino a 0.1 U/Kg/ora. - Se Glicemia > 200 mg/dl: ridurre gli apporti al minimo e iniziare immediatamente infusione di insulina alla dose di 0.05 fino a 0.1 U/Kg/ora - In corso di infusione di insulina: a) Se Glicemia < 60 mg/dl: incrementare gli apporti di glucosio e lipidi e ridurre la velocità di infusione di Insulina b) Se Glicemia si mantiene stabilmente < 150 mg/dl (2 controlli consecutivi) aumentare progressivamente gli apporti di glucosio e lipidi e successivamente ridurre la velocità di infusione di Insulina

mg/dl: incrementare l apporto di aminoacidi di 1-2 g/kg/die Se Azotemia > 80 mg/dl: assicurarsi che siano fornite le calorie non proteiche adeguate e solo successivamente ridurre l apporto di

5 2.4.3 Lipidi Infondere i lipidi a una velocità sempre < 150 mg/kg/ora, preferibilmente nelle 24 ore - Controllare i valori di trigliceridemia la prima volta entro la 3 giornata di vita e successivamente quando siano stati raggiunti gli apporti massimi con la parenterale - Si considerano ideali valori di trigliceridemia < 100 mg/dl - Ridurre al minimo (0.5 g/kg/die) l apporto di lipidi con la parenterale in caso di iperglicemia (Glu > 150 g/dl), ipertrigliceridemia (Trigliceridi > 150 mg/dl), sepsi, colestasi - Sospendere l apporto di lipidi in caso di trigligeridemia > 200 mg/dl, trombocitopenia (Plt < 20'000)

valori di trigliceridemia < 100 mg/dl - Ridurre al minimo (0.

6 4. REFERENZE 1. Premji S, Chessell L. Continuous nasogastric milk feeding versus intermittent bolus milk feeding for premature infants less than 1500 grams. Cochrane Database Syst Rev, 2002; (4): CD00 2. Kennedy KA; Tyson JE. Early versus delayed initiation of progressive enteral feedings for parenterally fed low birth weight or preterm infants. Cochrane Database Syst Rev, 2002; 4: CD Thureen PJ, Way WW. Early aggressive nutrition in preterm infants. Semin Neonatol 2001; 6: Tyson JE, Kennedy KA. Minimal enteral nutrition for promoting feeding tolerance and preventing morbidity in parenterally fed infants. Cochrane Database Syst Rev 2004; (4): CD Kennedy KA, Tyson JE, Chamnanvanakij S. Rapid versus slow rate of advancement of feedings for promoting growth and preventing necrotizing enterocolitis in parenterally fed low-birth-weight infants. Cochrane Database Syst Rev, 2004; (4): CD Ziegler EE, Thureen PJ, Carlson SJ. Aggressive nutrition of the very low birth weight infant. Clin Perinatol 2002; 29: Shulman RJ, Phillips S. Parenteral nutrition in infants and children. J Ped Gastroenterol Nutr 2003; 36: Dennee Sc, Poindexter BB, Leicht CA. Parenteral nutrition. In Neonatal-Perinatal Medicine 7th Edition, Ed. Fanaroff AA, Martin RJ. 2002

Cochrane Database Syst Rev, 2002; 4: CD001970 3. Thureen PJ, Way WW. Early aggressive nutrition in preterm infants. Semin Neonatol 2001; 6: 403-15 4. Tyson JE, Kennedy KA.

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