DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL ALBO DEI PRESTATORI DI SERVIZI PROFESSIONALI E TECNICI PER L'AFFIDAMENTO DI INCARICHI DI IMPORTO INFERIORE A 100.

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1 ALLEGATO N. 1 DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL ALBO DEI PRESTATORI DI SERVIZI PROFESSIONALI E TECNICI PER L'AFFIDAMENTO DI INCARICHI DI IMPORTO INFERIORE A ,00 Il sottoscritto nato il a in qualità di dell impresa con sede in con codice fiscale n. con partita IVA n. All ANAS S.p.A. Compartimento della Viabilità per la Liguria Via Savona, GENOVA CHIEDE di essere iscritto all albo dei prestatori di servizi professionali e tecnici per l affidamento di incarichi di importo inferiore a ,00 euro per le seguenti categorie e classifiche di prestazioni professionali: (Barrare le caselle di interesse) CAT Descrizione Classi di Importo Rilievi e tracciamenti topografici e/o aerofotografici e 1 aerofotogrammetrici 2 Rilievi fonometrici 3 Rilievi di opere d arte e/o manufatti 4 Rilievi di stabilità dei versanti e opere di protezione dalla caduta massi 5 Procedure espropriative, frazionamenti, accatastamenti, stime. 6 Geologia 7 Geotecnica 8 Progettazione stradale 9 Progettazione di strutture in acciaio, c.a., c.a.p.

2 10 Progettazione di gallerie 11 Progettazione spostamento interferenze idrauliche comprese le opere d arte di attraversamento 12 Progettazione edile 13 Progettazione di impianti tecnologici stradali e di sicurezza nelle gallerie 14 Analisi di strutture monitoraggi strutturali 15 Monitoraggi ambientali ed analisi chimiche 16 Studi e rilievi relativi all archeologia 17 Studi di impatto ambientale e delle relative opere di mitigazione 18 Collaudi statici 19 Collaudi impianti tecnologici Coordinatori sicurezza cantieri (D.lgs. 81/2008 e smi) e redazione di piani di sicurezza per opere stradali Coordinatori sicurezza cantieri (D.lgs. 81/2008 e smi) e redazione di piani di sicurezza per opere edili 22 Ispettori di cantiere 23 Idrologia, idraulica ed opere d arte connesse 24 Altre prestazioni di supporto al Responsabile del Procedimento (non include servizio di verifica progetti al fine di validazione ai sensi dell art. 55 comma 1 D.P.R. 207/10) 25 Prestazioni di supporto al Responsabile del Procedimento relative al servizio di verifica progetti al fine di validazione ai sensi dell art. 55 comma 1 D.P.R. 207/10 A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

3 DICHIARA: a. di non trovarsi nelle condizioni previste dall art. 38, comma 1, dalla lettera a) alla m-quater) del D.lgs. 163/2006; b. che l elenco dei professionisti rispetto ai quali, ai sensi dell art c.c., si trova in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato indicando denominazione, ragione sociale e sede dei professionisti, è il seguente (tale dichiarazione deve essere resa anche se negativa): c. che il titolo di studio posseduto (Laurea, Diploma o altro titolo), l anno di conseguimento e la denominazione dell Università o istituto secondario presso cui il titolo è stato conseguito sono i seguenti: d. che la propria abilitazione alla professione di è stata conseguita nell anno ; e. la propria iscrizione all Albo Professionale della provincia di, n con data di iscrizione ; f. l inesistenza di provvedimenti a proprio carico che comportino decadenza, divieti o sospensioni dall Albo professionale; g. di possedere i requisiti di cui all art. 98 del D.lgs. 81/2008 (nel caso di richiesta di iscrizione alle categorie n. 20, 21- coordinatori sicurezza); h. di non trovarsi in nessuna delle situazioni di incompatibilità previste dall art. 253, commi 1 e 2 del D.P.R. n. 207/2010; i. (caso di Società di Professionisti) di essere in possesso dei requisiti di cui all art. 255 del D.P.R. n. 207/2010; j. (caso di Società di Ingegneria) di essere in possesso dei requisiti di cui all art. 254 del D.P.R. n. 207/2010; k. di non essere stato assoggettato a sanzione o misura cautelare interdittiva previste dal D.lgs. n. 231/01; l. di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili; m. di aver adempiuto agli obblighi in materia di sicurezza e salute sui luoghi di lavoro previsti dalla vigente normativa; n. di possesso della firma digitale; o. (barrare l opzione corrispondente) - di possedere certificazione di qualità relativa all attività esercitata; - di possedere certificazione di qualità relativa alla norma UNI EN ISO 9001, specifica per le attività di verifica; - non possedere, la certificazione di qualità relativa all attività esercitata; p. di aver sottoposto l eventuale strumentazione a controllo periodico di taratura;

4 q. (caso di concorrente stabilito in altri stati aderenti all Unione Europea) di possedere i requisiti d ordine speciale previsti dall art. 62 del D.P.R. n. 207/2010; r. di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel presente avviso; s. che il proprio numero di telefono, fax e al quale andranno inviate tutte le comunicazioni, comprese quelle di cui all art. 79 del D.lgs. n 163/2006 e l eventuale richiesta di cui all art 48, comma 1 dello stesso D.lgs. t. che a tal fine autorizza espressamente l utilizzo del fax e/o della mail sopra indicati quale mezzo di comunicazione, eleggendo presso lo stesso numero di fax e/o della mail il proprio domicilio ai sensi dell art.79, comma 5-bis del D.lgs. n. 163/2006; u. (caso di consorzi stabili di cui all art. 90, comma 1 lett. h del D.lgs. n. 163/2006), indica per quali consorziati il consorzio chiede di poter assumere incarichi/affidamenti: v. di autorizzare, ai sensi dell art. 13 D.lgs. n. 196/2003, ANAS S.p.A. a raccogliere i dati i quali saranno trattati esclusivamente nell ambito delle proprie attività istituzionali; w. di seguito il nominativo del professionista o dei professionisti che svolgeranno i servizi con la specificazione delle rispettive qualifiche professionali nonché con l'indicazione del professionista incaricato dell'integrazione delle prestazioni specialistiche: x. che il personale in organico (se posseduto) con le relative qualifiche (data di assunzione, titolo di studio e - per i tecnici progettisti - la data e il numero di iscrizione all'albo professionale) è il seguente: y. che l elenco degli strumenti e delle attrezzature possedute è il seguente: Allega: a) Copia conforme (se posseduto) del certificato di iscrizione all Albo professionale di appartenenza. b) Copia conforme dell attestato di cui all art. 98, D.lgs. n. 81/2008 in materia di sicurezza (solo nel caso di iscrizione alle categorie n. 20, 21 - coordinatori per la sicurezza). c) Curriculum vitae redatto preferibilmente secondo lo schema allegato N al D.P.R. n. 207/2010. d) Dichiarazione, ai sensi del D.P.R. n. 445/2000, relativa al fatturato globale per servizi conseguito negli ultimi 5 esercizi antecedenti la pubblicazione del presente avviso (allegato 2). e) Dichiarazione, ai sensi del D.P.R. n. 445/2000, del fatturato specifico per servizi conseguito negli ultimi 10 anni antecedenti la pubblicazione del presente avviso (allegato 3). f) Dichiarazione, ai sensi del D.P.R. n. 445/2000, dell elenco dei servizi direttamente espletati nell ultimo decennio antecedente la pubblicazione del presente avviso (allegato 4). N.B. La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore.

5 ALLEGATO 2 DICHIARAZIONE FATTURATO GLOBALE All ANAS S.p.A. Compartimento della Viabilità per la Liguria Via Savona, GENOVA OGGETTO: Richiesta di iscrizione all Albo compartimentale dei prestatori di servizi professionali e tecnici Il sottoscritto in qualità di: Libero Professionista Professionista Associato in Legale Rappresentante di D I C H I A R A ai sensi del DPR 28 dicembre 2000, n. 445 di aver realizzato il seguente fatturato globale nell ultimo quinquennio, relativamente a servizi tecnici e professionali: oppure che l Associazione di Professionisti _ ha realizzato il seguente fatturato globale nell ultimo quinquennio, relativamente a servizi tecnici e professionali: oppure che la Società ha realizzato il seguente fatturato globale nell ultimo quinquennio, relativamente a servizi tecnici e professionali: IMPORTO IN Anno Anno Anno Anno Anno TOTALE

6 ALLEGATO 3 DICHIARAZIONE FATTURATO SPECIFICO All ANAS S.p.A. Compartimento della Viabilità per la Liguria Via Savona, GENOVA OGGETTO: Richiesta di iscrizione all Albo compartimentale dei prestatori di servizi professionali e tecnici Il sottoscritto in qualità di: Libero Professionista Professionista Associato in Legale Rappresentante di D I C H I A R A ai sensi del DPR 28 dicembre 2000, n. 445 di aver realizzato il seguente fatturato specifico nell ultimo decennio, relativamente a servizi tecnici e professionali: oppure che l Associazione di Professionisti _ ha realizzato il seguente fatturato specifico nell ultimo decennio, relativamente a servizi tecnici e professionali: oppure che la Società ha realizzato il seguente fatturato specifico nell ultimo decennio, relativamente a servizi tecnici e professionali: Categoria Prestazionale IMPORTO IN anno anno anno anno anno anno anno anno anno anno

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8 ALLEGATO 4 DICHIARAZIONE SERVIZI SVOLTI All ANAS S.p.A. Compartimento della Viabilità per la Liguria Via Savona, GENOVA OGGETTO: Richiesta di iscrizione all Albo compartimentale dei prestatori di servizi professionali e tecnici Il sottoscritto in qualità di: Libero Professionista Professionista Associato in Legale Rappresentante di D I C H I A R A Di aver svolto nell ultimo decennio i principali servizi di ingegneria appartenenti alle categorie per le quali si richiede l iscrizione all Albo con l indicazione degli importi dei lavori per i quali è stata fornita la prestazione tecnica, del committente, del soggetto incaricato indicati in n appositi prospetti allegati.

9 ALLEGATO 4 bis ELENCO DEI SERVIZI SVOLTI NEGLI ULTIMI 10 ANNI ANNO CATEGORIA SERVIZIO (*) SOGGETTO INCARICATO COMMITTENTE DESCRIZIONE DELLA PRESTAZIONE LIVELLO DI PROGETTAZIONE (**) IMPORTO DEL SERVIZIO (***) (*) indicare il numero di riferimento della categoria da 1 a 25 - (**) Indicare, nel caso di Progettazione, il livello (Studio di Fattibilità - Preliminare - Definitiva - Esecutiva) (***) Nel caso della categoria 25, indicare in questa cella: l importo del servizio e l importo stimato dell appalto relativo alla verifica progettuale svolta