GUARDANDO AL NEFROPATICO ASSISTENZA INFERMIERISTICA SUL TERRITORIO

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1 GUARDANDO AL NEFROPATICO ASSISTENZA INFERMIERISTICA SUL TERRITORIO BRESCIA 17/18 Marzo 2016 Edda Porteri Coord. Inf. ASST Spedali Civili

2 Il percorso del paziente non termina al momento della dimissione

3 LA CENTRALITA DELLA PERSONA La persona non più come semplice fruitrice di servizi ma protagonista nell espressione dei suoi bisogni e dei suoi problemi

4 LA CENTRALITA DELLA PERSONA La dinamicità dei servizi diviene tanto più finalizzata a questo obiettivo tanto più l equipe di operatori coinvolti nella gestione del caso si integra a tutti i livelli e crea connessioni logistiche ed operative tra i diversi Enti

5 INTEGRAZIONE SOCIO SANITARIA SERVIZI TERRITORIALI SERVIZI OSPEDALIERI SERVIZI TERRITORIALI COMUNALI

6 DESTINATARI Anziani ammalati con compromissione dell autosufficienza Persone in fase avanzata di malattia tumorale maligna Persone affette da malattie neurologiche progressivamente invalidanti Persone in terapia sostitutiva mediante ausili medicali (dializzati, in ossigeno terapia, in NAD) con compromissione dell autosuffucienza Persone (anche bambini) affetti da polipatologie che necessitano di terapie complesse a domicilio.

7 RICHIESTA DI ACCESSO AI SERVIZI MMG/PLS (vincolante in caso di prestazioni sanitarie) Utente o suo familiare U.O. Ospedaliere Servizi sociali comunali Organismi di volontariato Chiunque ne ravvisi la necessità A CHI RIVOLGERE LA RICHIESTA?

8 U.C.A.M. L unità di Continuità Assistenziale Multidimensionale (U.C.A.M.) è un equipe funzionale multiprofessionale Supporta la famiglia ed il MMG/PLS nel garantire la continuità clinica, terapeutica ed assistenziale ai pazienti con bisogni complessi secondo un piano d intervento personalizzato Si rapporta operativamente con le altre Unità Operative Territoriali e con gli Enti erogatori della rete sanitaria e socio-sanitaria

9 COMPOSIZIONE U.C.A.M. INFERMIERE O ASSISTENTE SANITARIA ASSISTENTE SOCIALE COMUNALE O DELL ASST MEDICO DI FAMIGLIA E DI DISTRETTO SUPPORTI SPECIALISTICI Geriatra Fisiatra Palliatore Psicologo Altri specialisti a gettone

10 IL RUOLO DELL U.C.A.M. L U.C.A.M. svolge un ruolo di collegamento tra i diversi servizi e costituisce riferimento per tutti gli operatori che intervengono sul paziente

11 U.C.A.M. Unità di Continuità Assistenziale Multidimensionale FASI D INTERVENTO Accoglienza Valutazione Pianificazione Commissionamento Verifica

12 AVVICINIAMO LA DOMANDA ALL OFFERTA

13 LA VALUTAZIONE DEI BISOGNI Triage iniziale La valutazione clinica (CIRS) La valutazione del livello di autosufficienza nelle attività di vita quotidiana La valutazione della situazione socio ambientale e relazionale IL CONSENSO DEL PAZIENTE O CHI PER LUI

14 La solida base di un intervento è rappresentata dalla PIANIFICAZIONE Che consente l attivazione di servizi integrati ed il raggiungimento di obiettivi realistici

15 Domiciliari ADI Residenziali RSA IDR Ricoveri di sollievo Centro Alzheimer Collaborazioni con Hospice Semiresidenziali Centro Diurno I SERVIZI DELLA RETE

16 Domiciliari I SERVIZI DELLA RETE ADI: Assistenza Domiciliare Integrata Infermieristica Riabilitativa Oss Asa Specialistica Ausili NAD O2 terapia Farmaci extra prontuario Medica (ADP ADI del MMG/PLS) (Medico Continuità Assistenziale)

17 Domiciliari I SERVIZI DELLA RETE SAD Pasti a domicilio e servizi complementari Telesoccorso Rsa aperta

18 EROGAZIONE DELL ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA ENTI EROGATORI Azienda Socio Sanitaria Spedali Civili Enti accreditati esterni

19 EROGAZIONE DELL ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA PR OF ILI PRESTAZIONALE D ef inizio ne livello LEA N at ura d el B iso g no ( valut azio ne) D urat a d ella p resa in carico ( p erio d o d i rif eriment o st and ard ) Int ensit à A ssist enziale T arif f a Prestazionale Sociosanitario Occasionale Nulla 24 ad accesso Continuativa Bassa Prelievi Sociosanitario Occasionale continuativa Nulla 12 ad accesso Assistenziali 1 2 Assistenza domiciliare integrata di 1 livello Assistenza domiciliare integrata di 2 livello Sociosanitario funzionale sociale 30 giorni 0,25 0,50 360,00 Sociosanitario funzionale sociale 30 giorni 0,51 0,65 610,00 Assistenza 3 Sociosanitario 30 giorni 0,66 0,85 770,00 domiciliare integrata funzionale sociale 4 di 3 livello 30 giorni 0, ,00 Sociosanitario ADI cure palliative funzionale sociale 30 giorni 1.500,00

20 L infermiere ADI Fedele alla professione Autonomo Integrato nell organizzazione Con competenze relazionali Lavora in equipe Utilizza procedure e protocolli Responsabile e

21 I PRINCIPI DEL SELF-CARE

22 IL COMPORTAMENTO DEL SINGOLO FA VINCERE LA SQUADRA Il singolo operatore deve responsabilizzarsi e prevedere nel proprio piano di lavoro gli spazi necessari all accompagnamento del paziente da una situazione di cura all altra Questo metodo di lavoro può sollecitare spinte di cambiamento e miglioramento in funzione dei bisogni emergenti

23 GRAZIE PER L ATTENZIONE