SEMEIOTICA DERMATOLOGICA

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1 SEMEIOTICA DERMATOLOGICA Opium in dermatologia si inizia subito con l'e.o cutaneo,ancor prima dell'anamnesi la visualizzazione della lesione ci da subito un'idea e consente un minimo di orientarci. 1. E.O. Cutaneo (cute,mucose,semimucose vanno visionate TUTTE,per ricercare indizi che confermino la diagnosi e valutare l' estensione della dermopatia.usare illuminazione adeguata,meglio se naturale) 2. E.O. Generale 3. ANAMNESI(ho già un'idea perchè ho visionato la lesione,saranno perciò per lo più domande mirate;domande usuali : attività lavorativa,epoca e modalità insorgenza lesioni,localizzazione iniziale della lesione e sua diffusione,presentazione clinica,sintomi soggettivi,trattamenti precedenti,allergie note). E.O. Cutaneo : a)tipo lesione b)numero c)colore d)forma e)superficie f)margini g)sedi coinvolte h)distribuzione della lesione i)simmetria/specularità Alla palpazione : a)consistenza b)mobilità c)dolorabilità TIPI DI LESIONE Lesioni elementari : quelle alterazioni che una noxa esogena o endogena determina a livello cutaneo. primitive : quelle che insorgono come tali sulla cute o sulle mucose visibili secondarie : evoluzione di una lesione primitiva patognomoniche : dermatopatie particolari,lesioni che danno diagnosi di certezza. Ne derivano 2 tipi di quadri : 1. MONOMORFI (un'unica lesione elementare) 2. POLIMORFI (+ lesioni elementari coesistono tra di loro) ERUTTIVI (sin dall'esordio caratterizzato da coesistenza di + lesioni elementari) EVOLUTIVI (+ lesioni che rappresentano diversi stadi evolutivi della stessa lesione) LESIONI ELEMENTARI PRIMITIVE 1. MACCHIA variazione di colore circoscritta,non rilevata non scompare alla vitropressione (l'eritema per definizione perciò NON è una macchia..inoltre l eritema evolve dando una lesione secondaria : la desquamazione) MACCHIE BRUNE (melanodermiche)

2 dovute ad es : - ad pigmento melanico - da deposito di emosiderina (emocromatosi, porpora); a)macchia caffèlatte : macchia cutanea congenita,di solito inoffensiva;altre volte è manifestazione di Neurofibromatosi. NEUROFIBROMATOSI : è una genodermatosi (malattia cutanea ereditaria) tipo I(malattia di Von Recklinghausen) con macchie caffèlatte(almeno 6 macule brunastre da pochi mm fino a qualche cm di d),neurofibromi cutanei(noduli molli rosa violaceo,da poche decine fino a centinaia,a livello del tronco),raramente neurofibromi profondi(lungo i nervi neuropatie),alterazioni oculari,alterazioni ossee. tipo II (in più schwannomi cranici e spinali e meningiomi) b)efelidi : piccole(1-10mm) macchie color bruno-camoscio che divengono più scure in seguito a fotoesposizione.tipiche dei soggetti con fototipo I o II.Sedi : 3 sup del dorso e sul viso.sono dovute ad accumuli di melanina nei cheratinociti (il numero dei melanociti è normale!) c)cloasma (maschera gravidica) : macchie di colore bruno e forma irregolare,frequenti nelle donne durante la gravidanza(o che assumono estroprogestinici).aree fotoesposte: labbro sup,guance e fronte bilateralmente.ezpat: melanociti/melanosomi in derma-epidermide.scuriscono con l'esposizione solare e scompaiono al termine della gravidanza. d)s. di Peuz-Jeghers : caratterizzata da macchie multiple brune della cute e della mucosa orale associata a poliposi multipla del piccolo intestino. e)ipercromie post-infiammatorie (ad es. lichen ruber planus,acne) d)espressione evolutiva di lesioni preesistenti(una lesione sec!) (ad es. esito di un eritema fisso fa farmaci) MACCHIE BIANCHE (leucodermiche) Nevo acromico : spesso congenito,da mancanza di melanina,o acquisito (pitiriasi versicolor della forma leucodermica) Nevo anemico : per assenza o vasocostrizione persistente(o meglio vasospasmo ) dei vasi papillari( sensibilità vascolare locale alle catecolamine?) DD : dermografismo : esercito strisciamento con un dito a livello della macchia : se si forma una stria ROSSA nevo acromico(la stria rossa è dovuta a una reazione vasodilatatoria provocata dal rilascio di istamina da parte dei mastociti stimolati meccanicamente).al contrario avremo dermatografismo bianco vasospasmo riflesso,come nella dermatite atopica. Leucomelanodermia : chiazza acromica con alone ipercromico.se riscontriamo questo tipo di lesioni ed esse si presentano rotondeggianti o irregolari,lenticolari o nummolari,con distribuzione SIMMETRICA siamo di fronte a Vitiligine. MACCHIE ROSSO-BLUASTRE Da stravaso ematico,non scompaiono alla vitropressione. Petecchie (< 5mm) di piccole dim,dovute a fragilità dei vasi. Porpora (>5mm) macchie dovute a fenomeni emorragici superficiali (a liv di cute o mucose visibili).cause : disordini delle piastrine(ad es. trompocitopenia),disordini della coagulazione, vasculiti, porpore vasocorrelate (danno diretto della parete di natura non vasculitica : senile, ortostatica,etc) Ecchimosi (>1cm) raccolta sottocutanea di sangue da stravaso ematico superficiale.di solito post-traumatiche. Da non confondere con gli ematomi ( raccolte di sangue profonde in organo o tessuto.non si riassorbe da sola come l'ecchimosi ed è di solito associata a gonfiore. MACCHIE BLU

3 da stravaso ematico (da ricordare il tipico viraggio del colore degli stravasi ematici: violaceo iniziale blu gialloverde finale) o da depositi di melanina (Nevo Blu : accumulo di melanina a livello del DERMA,appare blu per fenomeni di diffrazione). MACCHIA GIALLA pigmenti biliari Ittero da carotene aumentato Carotenodermia (ad esempio persone che rifiutano di mangiare carne ed assumono eccessive quantità di cibi ricchi di carotene come carote e legumi). DD : visionare le sclere del pz : nelle carotenodermie le sclere sono risparmiate mentre sono particolarmente coinvolte piante dei piedi,palmi delle mani e unghie,in maniera simmetrica. Nell'ittero le sclere appaiono gialle. Da non confondere con gli xantelasmi depositi circoscritti di lipidi. PSEUDOMACCHIA Da deposito di pigmenti ESOGENI (tatuaggi) e farmaci (sulfamidici,anestetici,etc).tipiche le pseudomacchie da antiaritmici e otturazioni. Spesso leggermente rilevata perché il pigmento ha consistenza. Difficile da togliere,anche con laser resta comunque Possibile complicanza di mal. infettive,pseudolinfomi, reazioni allergiche a coloranti: ad esempio l hennè per tatuaggi normalmente marrone ; quelli neri e le tinture per capelli hanno aggiunto un forte allergizzante,la parafenilendiaminase allergie crociate con altri farmaci,tipo furosemide. L antiaritmico cardarone contiene depositi di lipofucsina 2-ERITEMA Alterazione del colore cutaneo prodotta da iperemia attiva dei capillari arteriosi o dilatazione dei capillari venosi. scompare alla vitropressione regredisce con desquamazione e restitutio ad integrum,a volte lascia transitoria iperpigmentazione. a)eritema attivo da dilatazione arteriolare (ad es. reaz. Infiam.) color rosso-vivo caldo al tatto lievemente rilevato (edema del derma papillare) vitropressione : scompare e ricompare dal centro periferia b)eritema passivo da ectasia venulare color rosso-violaceo,bluastro freddo al tatto vitropressione : scompare e ricompare dalla periferia centro In realtà spesso l'eritema è dato da una mescolanza dei due fenomeni. c)eritrodermia eritema diffuso all'80-90% della cute con vasodilatazione e conseguente squilibrio pressorio fino allo scompenso cardiaco.si accompagna a desquamazione. Esempi clinici di quadri eritematosi sono le eruzioni esantematiche. Con il termine esantema si indica un'eruzione eritematosa a morfologia varia diffusa a insorgenza rapida transitoria

4 può accompagnarsi a coinvolgimento di mucose(enantema). Inizialmente lesioni maculose,poi papulose(vasodilatazione vasi sup. cutanei con formazione di edema) -MORBILLIFORME -chiazze eritomatose(rosso +/- vivo) -lenticolari/nummulari -separate da cute indenne e NON tendenti a confluire (MORBILLO O ALTRI VIRUS,RAF) -SCARLATTINIFORME -esordio con chiazzette rosso-vivo -inizialmente puntiformi -confluenti in ampie macule a tonalità rosso giallastra (SCARLATTINA,SHOCK TOSSICO,RAF) -ROSEOLIFORME -chiazze rosee -dim varia (seme di zucca medaglione) -interposti elementi eritemato-papulosi (ROSOLIA,TIFO,SIFILIDE SEC,AIDS,RAF) -POLIMORFOSIMILI -chiazze nummulari a margini netti -aspetto a coccarda(per la diversa tonalità dell'eritema,più scuro al centro) -PUSTOLOSE -numerose pustole puntiformi,lattescenti,non follicolari,amicrobiche -cute diffusamente eritematosa -febbre elevata,leucocitosi,neutrofilia,eosinofilia (PUSTOLOSI ESANTEMATICA ACUTA GENERALIZZATA.di solito si autorisolve con desquamazione.nel 2-5% casi può essere mortale) -Cause + comuni delle eruzioni esantematiche : ag.infettivi e farmaci (nei bambini sospettare causa virale,negli adulti RAF o MTS). DD Da farmaci : lesioni con morfologia/dim meno uniformi,+ rosse vinose,+ simmetriche.esordio a liv del tronco,seguente diffusione su tutto l'ambito cutaneo.risparmiano il volto.prurito costante e intenso.evolve con desquamazione pitisiriaca/esito maculoso brunastro. Da virus : morfologia/dim uniformi,rosso vivo o roseo,distribuzione varia,presenti sindromi podromici e linfadenite.lesioni compaiono quando la febbre si attenua,prima al VOLTO,poi si estendono a nevicata con progressione cranio-caudale.coinvolge mucosa orale.risolvono senza desquamare,salvo nella scarlattina (esfoliazione palmo-plantare massiva). 3-POMFO Lesione cutanea RILEVATA, SOLIDA, FUGACE ( da una decina di min a qualche h),di forma e dim variabili, dovuta a vasodilatazione capillare ed edema del derma papillare e medio (stravaso liquido ricco in proteine negli strati sup.) soprattutto istamino-mediato Sempre presenza prurito talvolta associato a bruciore. colorazione ROSSO-VIVA all'esordio evoluzione :colorazione BIANCO-PORCELLANACEA al centro ed eritematosa in periferia. Forma pomfo rotondo irregolare molto grandi a carta geografica(soa da RAF)

5 (danno macule ecchimotiche transitorie dovute a stravaso ematico superficiale) Una singola chiazza dura di solito 2-3 h per scomparire e ricomparire in altre zone. Evoluzione restitutio ad integrum fase transitoria brunastra che dura più 24h(pomfo da IC orticaria-vasculite) 4-VESCICOLA,BOLLA,FLITTENE Rilievi della pelle,cavità ripiene di liq sieroso a) VESCICOLA (< 0,5 cm) : raccolta circoscritta di liq sieroso intraepidermico (di solito forma rotondeggiante); -contenuto : sieroso,sieroematico,ematico,purulento -colore in base a contenuto : limpido/trasparente,giallastro se vescico-pustola,rosso se ematico. -consistenza in base a quantità del suo contenuto : tetto teso/flaccido evoluzione : rottura con essudazione erosione formazione croste(lesioni sec) o Riassorbimento con desquamazione (se non si rompe) o Impetiginizzazione (trasformazione in vescico-pustola / pustola) con colorazione che da trasparente diviene giallastra. Esempi : vescicola eczematosa tipiche degli eczemi nelle dermatiti da contatto (tipico polimorfismo evolutivo). Puntiformi tetto sottile(subcornee o cornee) contenuto sieroso limpido PRURIGINOSE raggruppate ma NON CONFLUENTI a volte giallastre per sovrainfezione fragili rottura spontanea o per grattamento con formazione di erosioni sierogementi (pozzetti eczematosi di Devergie) squamocroste ISTOPAT : DA SPONGIOSI EPIDERMICA DERIVANTE DA EDEMA INTERCELLULARE CHE ALLONTANA I CHERATINOCITI UNO DALL'ALTRO E PORTA ALLA FORMAZIONE DI VESCICOLE (SPONGIOTICHE) vescicola herpetica vescicole sempre piccole,ma diverse,più che puntiformi rotondeggianti,ombelicate al centro contenuto sieroso (sieroematico nello Zoster) tendenza a CONFLUIRE distribuzione a GRAPPOLO associate a BRUCIORE ISTOPAT : ATTACCO DEL VIRUS NEI CONFRONTI DEL CHERATINOCITA DANNO DIRETTO CON ACCUMULO INTRACELL DI LIQ,MARGINALIZZAZIONE DEL LORO NUCLEO,MORTE CELL (degenerazione BALLONIFORME) b)bolla (0,5-1 o 2 cm) : raccolte di liq sieroso o sieroematico -intraepidermiche(tetto e fondo costituiti dallo strato epidermico + fragili) o dermoepidermiche(tetto costituito da epidermide e fondo da derma). -tetto più o meno teso a seconda della quantità del contenuto. -flittene è di dim maggiori ed è solitamente associato a ustioni/causticazioni. -Evoluzione : rottura erosione squamocroste o riassorbimento con desquamazione (più raro)

6 o sovrainfezione con pustolizzazione esempi : PEMFIGO : dermopatia bollosa autoimmune.igg vs molecole dei desmosomi perdita adesione fra i cheratinociti (acantolisi) formazione bolle intraepidermiche (tetto fragile,vanno incontro a rottura spontanea) PEMFIGOIDE : da scollamento su base autoimmunitaria (autoab vs proteine strutturali della giunzione dermo-epidermica) formazione bolle dermoepidermiche (tetto spesso e teso,rottura + difficoltosa) c)pustola : raccolta purulenta circoscritta,intraepidermica,di dim variabili e colore giallastro.può essere : -follicolare : raccolta purulenta a livello dell'ostio follicolare,è centrata dal pelo. -non follicolare : primaria o secondaria(pustolizzazione vescicola); eziologia microbica/micotica o amicrobica(ad es. psoriasi pustolosa) rottura erosione sovrastante formazione di crosta 5-PAPULA,NODULO,NODOSITA',GOMMA lesioni rilevate,solide,persistenti,prevalentemente causate da infiltrazioni di origine proliferativa e infiammatoria e/o infettiva. a)papula : piccola lesione rilevata,solida,superficiale,persistente (dim < 0,5 cm).dovuta ad spessore epidermico o a infiltrato dermico. evoluzione : persistenza o risoluzione senza esiti cicatriziali (a volte macchie ipercromiche o acromiche).possono confluire formando placche. È la lesione elementare di numerose dermopatie(verruche,lichen planus,sifilide secondaria). -VERRUCOSITA' : lesione rilevata,colorazione cute circostante o grigio-brunastra,superficie irregolare/cheratosica.consistenza dura. -VEGETAZIONE : escrescenza papillomatosa,esofitica.forma e dim variabili.peduncolata o sessile.interessa cute o mucose.colori roseo,rosso vivo,scuro.consistenza molle. b)nodulo : lesione rilevata o incassata nel derma (in questo caso si rileva per palpazione come area di consistenza duro-elastica)solida,rotonda,a sede dermo-ipodermica (dim >0,5 cm). Sono causate da infiltrato infiam,tumorale o metabolico,presenza cisti. evoluzione : -risoluzione senza postumi -risoluzione con esiti cicatriziali o atrofici. -confluenza NODOSITA' -ulcerazione -fenomeni necrotici es.gomme : noduli sottocutanei che vanno incontro a necrosi rammollimento ulcerazione fuoriuscita materiale gommoso e filamentoso. Altro es. è il tubercolo : nodulo causato da una reazione di tipo granulomatosa necrosi caseosa c)nodosita' : si differenzia dal nodo per maggiore dim e profondità (sede dermoipodermica o ipodermica).sono causate da infiltrato infiam,tumorale o metabolico.possono essere espressione di una panniculite,come nell'eritema nodoso (insorgenza brusca con lesioni eritemato-nodose multiple consistenza soda,colore rosso vivo,cute tesa lucente e calda,dolenti/dolorabili,confluenti in nodosità distribuite simmetricamente soprattutto alle gambe si autorisolvono nel giro di 1-2 settimane). d)cisti

7 Lesione (nodulare) circoscritta con una parete di natura epiteliale e un lume che può contenere materiale fluido o solido.a livello cutaneo può apparire come una rilevatezza del colore della cute circostante e consistenza duro-elastica.dal punto di vista istopatologico possono essere di tipo : 1)epidermoide (parete:cell epidermiche,contenuto:cheratina) 2)tricolemmale o pilare(localiz:cuoio capelluto,contenuto:materiale amorfo,sebaceo) 3)mucoide (localiz:mucose/articolaz interfalangee) 4)dermoide (localiz dermica,parete epiteliale polistratificato,contenuto amorfo) MILIUM piccola cisti cheratinica di colorito giallastro senza aperture visibili (a diff del comedone!) LESIONI ELEMENTARI SECONDARIE 1)CROSTA si forma per essiccamento di siero/sangue/detriti cellulari presenti sulla sup cutanea. sec a rottura vescicola/bolla/pustola evoluzione lesioni di continuo come erosioni/escoriazioni/ulcere/ragadi colore :giallastro/bruno/rosso bruno a sec dell'essudato da cui derivano(siero,pus,sangue). Se presenti contemporaneamente lamelle cornee SQUAMOCROSTA 2)ESCORIAZIONI Soluzioni di continuo dell'epidermide e degli strati più superficiali del derma provocata da grattamento.spesso sono LINEARI (strie da grattamento) e non lasciano esiti cicatriziali. 3)EROSIONI perdita di sostanza localizzata,limitata all'epidermide o epit di rivestimento delle mucose (non approfonda mai oltre la giunzione dermo-epidermica).risoluzione con restitutio ad integrum. 4)RAGADI perdita lineare di epidermide e derma.bordi netti,dolorose,guariscono con cicatrici.zone di piega. 5)ULCERA Perdite di sostanza che interessano epidermide,derma e talvolta ipoderma,con scarsa tendenza alla guarigione (quando è in fase di guarigione si chiama piaga).dim/forma/bordi variabili. Eziopat : traumatiche,vascolari,post-infiam,neoplastiche.lasciano cicatrici. 6)LICHENIFICAZIONE area nella quale l'epidermide è ispessita a causa del grattamento da prurito.vi è accentuazione dei solchi di superficie(disegno ad acciottolato), colorito rosso-brunastro,superficie liscia o cheratosica,erosa o coperta di squamocroste. 6)CICATRICI neoformazioni di collagene rappresentanti il processo conclusivo di riparazione delle perdite di sostanza della cute. Inizialmente colorito roseo,lievemente ipertrofiche evoluzione con diminuzione dim,colorazione biancastra,consistenza dura. Cheloide : cicatrice fortemente ipertrofica,con ramificazioni aracniformi,a limiti netti,consistenza dura,superficie liscia,spesso dolente e pruriginosa.evoluzione cronica,non tende a regressione spontanea,ma anzi tende ad espandersi e invadare la cute circostante. Ce ne sono alcune che sono secondarie ma a in alcuni casi possono essere espressione di lesione primitiva : 1)SQUAME : agglomerati di lamelle cornee deposte sulla superficie cutanea.diverse dimensioni. aderenza : facilmente distaccabili (psoriasi) / aderenti (Lupus eritematoso cutaneo) colore : bianco(psoriasi),grigiastro(ittiosi),nerastro(ittiosi X-linked) -primitive : ittiosi

8 -secondarie invece a ERITEMA, VESCICOLE, BOLLE tipologie a)squama LAMELLARE : larga e spessa,polistratificata,facilmente distaccabile (psoriasi) b)squama ITTIOSICA : larga e sottile,scollata in periferia ma adesa al centro (ittiosi) c)squama FOLIACEA : larga e sottile,non adesa al centro (malattie virali in fase di risoluzione, scarlattina) d)pitiriasica-furfuracea :di piccole dimensioni,sottili (d.seborroica,pitiriasi versicolor,pitiriasi rosea di gilbert) 2)SCLEROSI : indurimenti circoscritti o diffusi del derma(a volte ipoderma).cute porcellanacea,secca,alopecica. Istologia : accumulo collagene,riduzione/scomparsa annessi cutanei. Eziologia : post infiammatoria o primitiva. 3)ATROFIA : riduzioni spessore della cute,circoscritte o diffuse.superficie spesso raggrinzita e pallida,a volte brunastra. LESIONI PATOGNOMONICHE 1)COMEDONE Tappo di materiale sebaceo e cheratinico localizzato a livello dell'orifizio del follicolo pilifero l'orifizio può essere a)dilatato punto nero b)ristretto punto bianco o comedone chiuso 2)TELANGECTASIA (?) Per teleangectasia si intende una piccolo vaso capillare dilatato, tortuoso e ramificato. 3)CUNICOLO tragitto sottile,rilevato,tortuoso,provocato da un parassita (acaro della scabbia)