La cardiopatia diabetica: caratteristiche, diagnosi, progonosi, terapia

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1 La cardiopatia diabetica: caratteristiche, diagnosi, progonosi, terapia Roberto Cemin Divisione di Cardiologia, Ospedale Regionale San Maurizio - Bolzano 1

2 Scompenso cardiaco: incidenza e prevalenza diabetici non diabetici Età 0 < >95 0 < >95 Incidenza pz/1000/anno Prevalenza /1000 Nichols GA et al. Diabetes Care 2001:24;

3 Rischio relativo di scompenso cardiaco: Framingham Heart Study Hypertension Myocardial infarction Angina Diabetes mellitus Left ventricular hypertrophy Valvular heart disease Men Women Relative risk of heart failure Wilson PWF. Am J Cardiol. 1997;80(9B):3J-8J 3

4 Controllo glicemico ed incidenza di scompenso cardiaco nei pz. diabetici SC/1000 pz/anno 10 p< x8 2 0 HbA1c <7 7/<8 8/<9 9/<10 =/>10 Iribarren C et al. Circulation 2001;103:

5 Glicemia e scompenso cardiaco: pazienti non diabetici Incidence Rate 15 HEART FAILURE Hazard Ratio HEART FAILURE < Glucose (mg/dl) Glucose (mg/dl) Nielson C, et al. Diabetes Care 2005;28:

6 The Framingham study: >2 x rischio di scompenso cardiaco per i maschi diabetici, >5 x per le femmine Maggior rischio di sviluppo scompenso cardiaco dopo IMA DM: forte predittore di mortalità in pz con scompenso cardiaco (più che la CAD) The Cardiovascular Health Study: DM aumenta incidenza di scompenso cardiaco The Strong Heart Study: DM si associa ad ipertrofia ventricolare, disfunzione sistolica, stiffness 6

7 Interferenze reciproche 7

8 Coronaropatia diabetica 8

9 Beller GA. Circulation 2001; 103:

10 Cardiomiopatia diabetica esiste davvero? 10

11 Cardiomiopatia diabetica Entità nosologica distinta: disfunzione ventricolare indipendente da cause riconosciute (coronaropatia o ipertensione arteriosa) 11

12 Fang ZY, et al. Endocrine Review 2004; 25:

13 Disfunzione diastolica in pz. normotesi con diabete mellito tipo II Diastolic 53% Normal Dysfunction 47% 30% 17% Alterato rilasciamento Riempimento pseudonormalizzato Zabalgoitia M, et al. Am J Cardiol 2001;87:

14 Disfunzione sistolica in pz. con diabete mellito tipo II Smalheiser et al, Circulation,

15 Cardiomiopatia diabetica: etiologia Boudina S, Abel D. Circulation 2007; 115:

16 Diabete Attivazione SNS Attivazione SRAA Iperglicemia Riduzione: trasporto glucidico, glicolisi, ossidazione glucosio Aumento utilizzo intramiocardico di acidi grassi liberi Fibrosi intramiocardica Attivazione protein chinasi C Aumento consumo O 2 Ischemia miocardica/ morte cardiomiociti Riduzione forza contrattile miocardica Riduzione rimozione calcio intracell. Disfunzione sistolica Scompenso cardiaco Disfunzione diastolica Kirpichnikov D et al. J Card Fail 2003;9:333-44; Razeghi P et al. Circulation 2002;106:

17 Cardiomiopatia diabetica: aspetti anatomopatologici ipertrofia dei miociti depositi di amiloide edema interstiziale perdita di miociti fibrosi microangiopatia macroangiopatia (IM) Hardin N. Coron Artery Dis 1996;7: Shehadeh A, et al. Clin Cardiol 1995; Konduracka E. et al. Eur Heart J :

18 Cardiomiopatia diabetica Alterazioni funzionali Disfunzione diastolica Ridotta riserva contrattile Disfunzione sistolica Alterazioni strutturali Ipertrofia ventricolare sinistra Alterazioni anatomopatologiche Aumento glicosilazione proteine contrattili Ipertrofia miocitaria Fibrosi interstiziale 18

19 Scompenso cardiaco nel pz. diabetico: the toxid triad Cardiopatia ischemica Ipertensione arteriosa CMP diabetica 2-4 volte più frequente nei diabetici % dei diabetici con normo-micromacroalbuminuria Alterazioni strutturali: aumento matrice extracell, fibrosi, atrofia dei miociti, apoptosi Scompenso cardiaco 19

20 BNP Cardiomiopatia diabetica: diagnosi Ecocardiogramma Doppler tissutale RM cardiaca Coronarografia? Base Adenosina Diabete Controllo 20

21 18/1363 pz. EF normale a riposo > 10% di peggioramento di EF da stress Aboukhoudir F, Rekik S. Int J Cardiovasc Imaging Epub ahead of print 21

22 Cardiomiopatia diabetica: presentazione clinica Nei pazienti diabetici infartuati c è spesso una discrepanza fra funzione sistolica ventricolare Sn e sintomi attibuibili allo scompenso cardiaco Gustafsson I et al. Eur. Heart J 2000; 21: A parità di funzione sistolica ventricolare Sn i pz. diabetici sono più sintomatici, necessitano di maggior dosaggio di diuretici ed hanno una prognosi peggiore Gustafsson I et al. Diabetes Care

23 Diabete e scompenso cardiaco: sopravvivenza 1.00 Diabete senza scompenso c p < Diabete con scompenso c Anni Bertoni AG et al. Diabetes Care 2004; 27:

24 Studio CHARM MacDonald MR, et al. Eur Heart J :

25 HbA 1c e mortalità in pazienti diabetici con scompenso cardiaco sistolico avanzato Eshaghian S et al. Am Heart J 2006; 151:

26 26

27 Cardiomiopatia diabetica: terapia Antidiabetici ACE-inibitori, ARBs Blocco SRA Prevenzione del rimodellamento cardiaco Miglioramento della funzione ventricolare Sn Riduzione rischio morte Beta Bloccanti Blocco stimolazione Sistema Betaadrenergico Prevenzione rimodellamento ventricolare Miglioramento funzione ventricolare sinistra Riduzione rischio di morte Statine? 27

28 Cardiomiopatia in diabete mellito tipo I e terapia insulinica intensiva Konduracka, E. et al. Eur Heart J :

29 42%; p<

30 La metformina nei pazienti diabetici con scompenso cardiaco Controindicazioni alla metformina: IR (creatinina > 1.4 mg/dl) Chetoacidosi diabetica Condizioni acute associate a riduzione della funzione renale (disidratazione, gravi infezioni, shock, somministrazione di agenti di contrasto iodati) malattie acute e croniche con ipossia tissutale (insufficienza cardiaca, respiratoria od epatica, recente IMA, shock, potus) Eurich DT, et al. Diabetes Care 2005;28:

31 Metformin,, heart failure and lactic acidosis: is metformin absolutely contraindicated? Tahrani AA, et al. BMJ 2007;335:

32 Glitazonici 32

33 Glitazonici e funzione cardiaca Fonarow GC. Am Heart J 2004; 148:

34 Glitazonici ed incidenza di scompenso cardiaco in pazienti con diabete di tipo 2 8.2% 5.3% hazard ratio = 1.7 p< Delea TE, et al. Diabetes Care 2003;26:

35 HOT STUDY: pazienti diabetici Eventi CV/1000 pz. in base alla PAD 2 5 p< for trend < < < mmHg Hansson et al. Lancet 1998; 351:

36 ACE-inibitori e mortalità: pz. con scompenso cardiaco (diabetici e non diabetici) Non Diabetici diabetici Rischio Relativo (95% CI) Non diabetici Diabetici CONSENSUS ( ) 1.06 ( ) SAVE ( ) 0.89 ( ) SMILE ( ) 0.44 ( ) SOLVD-P ( ) 0.75 ( ) SOLVD-T ( ) 1.01 ( ) TRACE ( ) 0.73 ( ) Tutti ( ) 0.84 ( ) Shekelle PG et al. JACC 2003; 41:

37 EF normale a riposo > 10% di peggioramento da stress Perindopril 5 mg e controllo glicemico intensivo A 2 MESI: Hb glicata da 8.5 a 6.8% EF al picco da 47 a 58% Aboukhoudir F, Rekik S. Int J Cardiovasc Imaging Epub ahead of print 37

38 Uso dei β-bloccanti nello scompenso cardiaco per sottogruppi di pazienti Ipertensione Diabete Uso Antiaritmici NYHA FE Sesso Età Sì No Sì No Sì No I, II III, IV < >45 M F <75 > Gupta R et al. Am Heart J 2004;147:

39 β-bloccanti nei pz. diabetici con scompenso cardiaco: effetti sulla sopravvivenza Total (n) randomized Deaths (n) Placebo/β-blockade CIBIS II Diabetes No diabetes All /27 195/ /156 MERIT-HF Diabetes No diabetes All /50 156/95 217/145 COPERNICUS Diabetes No diabetes All /130 All 3 studies Diabetes No diabetes All / Relative risk (95% CI) Deedwania PC et al. Am Heart J 2005;149:

40 β-bloccanti nei pz. diabetici con scompenso cardiaco Farmaci sicuri e ben tollerati Riducono mortalità ed ospedalizzazioni per scompenso cardiaco E tempo di rimuovere le barriere che ostacolano l uso dei β-bloccanti nei pazienti con scompenso e diabete Deedwania PC et al. Am Heart J 2005;149:

41 Diabete mellito ed aterosclerosi Aterosclerosi accelerata del diabete mellito inizia anni prima del riscontro di iperglicemia Più del 50% dei soggetti con nuova diagnosi di diabete mellito hanno già una cardiopatia ischemica Il rischio di eventi cardiaci avversi è da 2 a 4 volte superiore nei diabetici rispetto ai non-diabetici Garber AJ. Clin Cornerstone. 2003;5:22-37; Garber AJ. Med Clin North Am. 1998;82: ; National Diabetes Data Group. Diabetes in America. 2nd ed. NIH;

42 Terapia ipolipemizzante in diabetici e non diabetici: metanalisi di 14 trial controllati e randomizzati (target LDL<100 mg/dl) PREVENZIONE PRIMARIA PREVENZIONE SECONDARIA Placebo group Treatment group Placebo group Treatment group Event rate (%) p= p=0.006 Event rate (%) p< p< Diabetic Non-diabetic Diabetic Non-diabetic 0 Diabetic Non-diabetic Diabetic Non-diabetic Eventi coronarici maggiori (follow-up medio di 4.5 anni) Eventi coronarici maggiori (follow-up medio di 5.1 anni) Rischio CV a 10 anni: 17-18% trattati vs 22-24% non trattati Rischio CV a 10 anni: 55-58% trattati vs 70-75% non trattati Costa J BMJ 2006: 332;

43 CARDS Collaborative AtoRvastatin Diabetes Study Pazienti ad alto rischio con diabete tipo 2 (N 2838) Atorvastatina 10 mg Placebo Diabetici tipo-2 senza precedenti MI, CHD o stroke anni; C-LDL =160 mg/dl, trigliceridi =600 mg/dl =1 tra: ipertensione, retinopatia, micro- o macroalbuminuria, fumo Colhoun HM et al. Diabet Med. 2002;19:

44 Eventi cardiovascolari Colhoun HM et al. Lancet. 2004;364: CARDS: Collaborative AtoRvastatin Diabetes Study Rischio cumulativo (%) Placebo 189 eventi Anni Atorvastatina 134 eventi % tutte le cause di morte 37% eventi CV maggiori; 48% stroke Efficacia indipendente da livelli basali di lipidi, sesso o età Atorvastatina 10 mg ben tollerata; nessun caso di rabdomiolisi o eventi avversi epatici/muscolari 44

45 Livelli normali di LDL nei diabetici possono ingannare Senza diabete Particelle di LDL Con diabete Particelle di LDL apob LDL LDL piccole e dense con maggior contenuto di apob Livello normale di LDL Minore Livello normale di LDL, ma: Numero di particelle LDL Concentrazione di apob Maggiore Rischio di malattia coronarica Austin MA et al. Curr Opin Lipidol 1996;7: ; Austin MA et al JAMA 1988;260: ; Sniderman AD et al Diabetes Care 2002;25:

46 Recommendation Elevated LDL- and low HDL-cholesterol are important risk factors in people with diabetes Statins are first-line agents for lowering LDL-cholesterol in diabetic patients In diabetic patients with CVD statin therapy should be initiated regardless of baseline LDL-cholesterol with a treatment target of < mmol/l (<70-77 mg/dl) Class I I I Level A A B 46

47 Il dibattito sull opportunità di garantire a tutti i pazienti con diabete di tipo-2 il trattamento con statine dovrebbe ora focalizzarsi sulla possibilità di identificare i pazienti con un rischio sufficientemente basso tale da non somministrare un trattamento efficace e sicuro Colhoun HM et al. (CARDS) Lancet. 2004;364:

48 NCEP ATP III: LDL-C Goals (2004 proposed modifications) LDL-C level High risk CHD or CHD risk equivalents (10-yr risk >20%) Target 100 mg/dl or optional 70 mg/dl Moderately high risk =2 risk factors (10-yr risk 10-20%) Target 130 mg/dl or optional 100 mg/dl Moderate risk =2 risk factors (10-yr risk <10%) Target 130 mg/dl Lower risk <2 risk factors Target 160 mg/dl 70 Grundy SM et al. Circulation 2004;110:

49 Cardiomiopatia diabetica: conclusioni Entità nosologica distinta Cause: iperglicemia, insulino-resistenza, aumento acidi grassi liberi, alterazioni di microcircolo e SN autonomo, fibrosi Manifestazioni: ipertrofia cardiaca e fibrosi, disfunzione diastolica e sistolica, ridotta riserva contrattile Terapia: controllo glicemico, ACE-i, ARBs, betabloccanti, statine? 49

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