CONTRASTARE LE MALATTIE E MIGLIORARE LA NOSTRA SALUTE

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1 Novara, 28/11/014 CONTRASTARE LE MALATTIE E MIGLIORARE LA NOSTRA SALUTE Gentile cittadino/a, il Comune di Trino insieme ai ricercatori di Medicina Ambientale della Facoltà di Medicina e Chirurgia sede di Novara, intende avviare una serie di indagini per esaminare le condizioni di salute e gli ambienti di vita dei residenti. Questo lavoro viene svolto nel quadro di una Convenzione siglata tra il Comune e l Università del Piemonte Orientale. Il questionario che avete in mano rappresenta il passo iniziale per raccogliere informazioni importanti che permetteranno di far emergere le criticità e ricavare attraverso le risposte un quadro di soddisfazione o di delusione su alcuni argomenti, sia di ordine generale e che di natura personale, utili per rilevare le esigenze primarie per la comunità. Il questionario è composto di 25 domande a risposta multipla, ma come vedrete non vi porterà via molto tempo. Vi chiediamo uno sforzo che costerà a voi pochi minuti, ma che è di fondamentale importanza per questo progetto. Il questionario è rivolto ad ogni cittadino trinese. Qualora in famiglia ci sia stato un parente prossimo (genitori,marito/moglie, figli o fratelli), deceduti per causa di un tumore, dall'anno 1970 ad oggi, si chiede la compilazione di un ulteriore questionario (in questo caso per le domande dalla n 1 alla n 19) che riguardi il parente scomparso. Si ricorda che il questionario si basa e segue le attuali disposizioni e rispetto della Privacy e sarà utilizzato in modo aggregato e anonimo al solo e unico fine di individuare delle linee di attenzione e d intervento utili alla comunità locale e ai nostri luoghi di vita. Contiamo sul vostro aiuto e sulla vostra partecipazione!

2 MODALITA OPERATIVE: Una volta compilato il questionario, questo dovrà essere inserito nella busta allegata. La stessa dovrà essere quindi sigillata. Distribuzione: procedure di consegna del questionario alla cittadinanza 1) In orari di apertura degli uffici comunali, dal Lunedì al Venerdì, al 1 piano e, il Martedì e il Giovedì, dalle 15 alle 18:00, alla presenza di personale universitario disponibile alla compilazione. 2) In luogo pubblico, presso gazebo collocato all angolo di Corso Cavour con Corso Italia ogni Sabato mattina dalle ore 10 alle 12:30. 3) Distribuzione presso le abitazioni nelle cassette delle lettere di un nostro collaboratore Riconsegna dei questionari compilati: 1) In orari apertura uffici comunali, lunedì al venerdì, nell apposito contenitore al 2 piano, presso Ufficio Anagrafe e, il Martedì e il Giovedì dalle 15 alle 18:30 alla presenza di personale universitario. 2) In orari di apertura presso Biblioteca comunale nell apposito contenitore 3) In luogo pubblico, presso gazebo collocato all angolo di Corso Cavour con Corso Italia ogni Sabato mattina dalle ore 10 alle 12:30. 4) In casi definiti e con motivazioni specifiche sarà possibile accordarsi con l incaricato per il ritiro del questionario presso propria abitazione Il Sindaco di Trino Dr. Alessandro Portinaro Il responsabile del progetto OSAT Prof. Dr Lucio Antonio Palin Il ricercatore del progetto OSAT Dott. Christian Salerno

3 TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SENSIBILI Tutte le informazioni raccolte in questo progetto saranno trattate nel rispetto delle leggi italiane, in particolare del D.lgs. 196/2003 riguardante la tutela dei dati personali. I dati personali saranno trattati elettronicamente con tutti i criteri che realizzano la massima riservatezza e utilizzati esclusivamente per la gestione dell Osservatorio Socio Ambientale Trinese (OSAT). I dati socio-demografici e i dati sanitari saranno sempre conservati separatamente da quelli anagrafici. Un sistema cifrato di congiunzione permetterà, solo ai responsabili e agli incaricati del trattamento dei dati dell OSAT, di ricollegare i dati socio-demografici e i dati sanitari a quelli anagrafici. I dati personali raccolti non saranno comunicati a terzi al di fuori dell attività dell Osservatorio, non verranno diffusi, saranno usati esclusivamente in forma aggregata, e quindi rigorosamente anonima, per finalità di ricerca e di pubblicazione scientifica. Il trattamento dei dati è avviato solo con la sottoscrizione del consenso informato che comprende anche l autorizzazione al trattamento dei dati personali secondo il disposto del D.lgs. 196/2003. Per esprimere il consenso è necessaria la lettura della presente nota informativa e la firma con data sottostante. Firma interessato Data 1.NOME COGNOME VIVENTE DECEDUTO DATA NASCITA 2. Sesso 1 Maschio 2 Femmina 3. Stato civile 1 Celibe/Nubile 2 Coniugato/a 3 Vedovo/a 4 Separato/a 5 Divorziato/a 4. Cittadinanza 5. Qual è il titolo di studio che lei ha conseguito? 1 Non ho titoli di studio 2 Licenza elementare 3 Diploma di scuola media inferiore o avviamento professionale 4 Diploma di scuola media superiore 5 Laurea/diploma universitario 6 Specializzazione post-universitaria, master, altro

4 6. Da quanti anni vive all attuale indirizzo? I I I 7. Se da meno di 20 anni, indicare gli indirizzi precedenti ed il periodo. Indirizzo Citta Prov dal al 8. Quanto tempo (ore) della giornata trascorre in casa? (si intende escluse le ore notturne di riposo ) Meno di 3-5 ore 6-8 ore 9-12 ore Più di 12 ore 9.Da quante stanze è composta la sua abitazione? I I I (esclusi cucina, bagno, corridoi, sgabuzzini, disimpegni) 10. Quante persone abitano nella sua casa (lei compreso)? I I I 11.Ha animali domestici? 1 No 2 Si 1 Gatto 2 Cane 3 Altro (specificare) 12. Abitualmente in casa beve acqua da? 1 Acquedotto pubblico 2 Pozzo privato 3 Imbottigliata (minerale) da che anno I I I 4 Altro tipo 5 Non sa 13. Pratica attività fisica almeno una volta a settimana? 2NO 14. E un fumatore o lo è stato? 2NO 14A-Se ex fumatore, per quanti anni ha fumato? 15. L acqua usata per lavarsi deriva da? (Sono possibili più risposte) Acquedotto Pubblico Pozzo Privato Acqua minerale per i denti Altro tipo Non sa

5 16. Ha lavorato? 1 No 2 Si Se ha risposto NO passare alla domanda n 19 1 Si, ma ha smesso anno di inizio I I I I I anno di fine I I I I I 2 Si, lavora ancora anno di inizio I I I I I 17. Quale lavoro ha svolto? 1 Lavoratore a tempo pieno 2 Lavoratore a tempo parziale 3 Lavoratore occasionale 4 In cerca di prima occupazione 5 Disoccupato (lavorava in precedenza) 6 Pensionato 7 Inabile al lavoro 8 Studente 9 Casalinga 10 Altro (specificare, per es. lavoro irregolare, due lavori part-time) 18. Qual è la categoria professionale del suo attuale lavoro (o ultimo lavoro svolto)? a) come dipendente, 1 Dirigente 2 Direttivo/quadro/funzionario (inclusi i docenti di scuola secondaria) 3 Tecnico o impiegato ad alta/media qualificazione (analisti di dati, geometri, periti tecnici, impiegati amministrativi, infermieri, docenti di scuola materna ed elementare, sottufficiali in pubblica sicurezza) 4 Impiegato esecutivo (segretario/a, personale di sportello) 5 Capo operaio, operaio specializzato 6 Operaio generico, lavoratore manuale, personale ausiliario (bracciante, usciere, commesso, manovale, cameriere) 7 Lavoratore agricolo 8 Altra posizione dipendente b) come autonomo, 9 Imprenditore 10 Libero professionista 11 Lavoratore in proprio (commerciante, artigiano, coadiuvante e socio di cooperativa) 12 Coltivatore, allevatore 13 Altra posizione autonomo Indicare i nomi delle fabbriche se presenti in Trino 19. Ha smesso di lavorare o non ha mai lavorato per? 1 Malattia/inabilita specificare 2 Licenziamento/dimissioni dal I I I 3 Pensionamento dal I I I 4 Altro

6 20. Come ritiene il livello della sua salute 1 Molto buono 2 Buono 3 Discreto 4 Non buono 5 Negativo 21. E affetto da malattie croniche o problemi di salute di lunga durata? Ps: come lunga durata si intendono malattie o problemi di salute con un periodo di almeno 6 mesi o si prevede che durino non meno di 6 mesi. 2NO 22. Si sono verificati decessi o malattie tra i suoi parenti per cause tumorali? Specificate il grado di parentale, madre, padre, fratelli 2 NO In caso di risposta SI cortesemente compili un nuovo questionario per conto del parente deceduto 23. Per problemi di salute pensa di avere delle limitazioni, da almeno 6 mesi, nelle attività abitualmente svolte? 1 Limitazioni gravi 2 Limitazioni non gravi 3 Nessuna limitazione 24. ATTUALMENTE la sua salute lo limita nel fare attività di moderato impegno fisico (come spostare un tavolo, usare l aspirapolvere, giocare a bocce, fare un giro in bicicletta ecc )? 1 Si, mi limita parecchio 2. Si mi limita parzialmente 3. No non mi limita per nulla 25. La sua salute attuale determina problemi nel salire qualche piano di scale dove abitate o altri luoghi? 1 Si, parecchio 2. Si parzialmente 3. No non ho problemi