Valutazione della depressione/ansia

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1 Lezioni 7 & 8 Valutazione della depressione/ansia Per quanto riguarda la sfera psicoaffettiva dell'anziano, la patologia più frequente in questa categoria di persone risulta essere la depressione. Inoltre è frequente la presenza di quadri sintomatologici di tipo ansioso, nonostante i dati discordanti sulla prevalenza di tali disturbi. L ansia si associa a malattie dovute a deficit cognitivi, o a patologie di tipo depressivo, anche se spesso è difficile da inquadrare da un punto di vista diagnostico, perché spesso associata a sintomi somatici o a patologie internistiche. Nell'anziano la depressione é una condizione patologica frequente, che spesso comporta un certo rischio di suicidio. Può essere isolata oppure presentarsi in associazione con altre malattie. A volte l anziano depresso era tale anche da adulto quindi è chiamata in causa una certa predisposizione sulla base della struttura della personalità. Altre volte la depressione insorge dopo i 65 anni ed è dovuta ad una serie di fattori. La differenza nell anziano è che la presenza di altre patologie (malattie organiche, demenza) può mascherare un quadro depressivo e quindi ritardarne la diagnosi. Inoltre la diagnosi di depressione nell'anziano può essere resa più difficile dalla frequente associazione con una sintomatologia di tipo ansioso e da una elevata somatizzazione del disturbo. Solo la VMD consente di formulare correttamente un'eventuale diagnosi di depressione e a volte di chiarire la sua origine. Nel processo diagnostico è importante valutare in particolare la eventuale presenza di alterazioni ormonali e nutrizionali (malnutrizione per difetto) o comunque di processi patologici organici di pertinenza della medicina interna. Rispetto alla depressione dell adulto, nell anziano l abbassamento del tono dell umore è meno pronunciato e prevalgono i sintomi dell ansia e i sintomi somatici. L idea del suicidio è raramente espressa nonostante il pensiero della morte sia sempre presente. L anziano frequentemente presenta un atteggiamento pessimistico di fondo che lo rende fastidioso all ambiente circostante e non di rado si accompagna ad una sintomatologia neurovegetativa che ricorda il disturbo d ansia (tachicardia, tremori, polipnea, dispnea, cefalee, difficoltà di equilibrio, brividi e sensazioni di malessere generale). Questa sintomatologia ansiosa non deve trarre in inganno e deve indurre al sospetto di sindrome depressiva nel soggetto anziano sia pure mascherata da una forte somatizzazione. Possono essere presenti delirio e agitazione psicomotoria (escludere sempre le forme organiche!) oppure componenti psichiche più specifiche come paranoia e delirio persecutorio. L'anziano depresso esibisce un prolungato stato di tristezza ma raramente si lamenta con tono querulo almeno nelle forme più gravi e di rado riconosce in se stesso la patologia depressiva. Una forma frequente nell anziano è la depressione mascherata in cui la componente affettiva è quasi completamente sovrastata dai fenomeni di somatizzazione, anche se una valutazione attenta con adeguati strumenti di indagine possa far emergere la componente depressiva e i suoi correlati (perdita di interesse,

2 atteggiamenti e pensieri negativi e pessimistici, bassa autostima, sensi di colpa e i deliri di rovina). L anziano che somatizza, ma in realtà è depresso, si lamenta in continuazione di disturbi somatici: i dolori innanzitutto: dolori articolari, dolori al cuore o all apparato gastrointestinale. Noi tutti abbiamo esperienza di anziani di nostra conoscenza che si lamentano dei dolori : questo è quasi un topos della cultura popolare!. Queste lamentele nascondono in realtà una sindrome depressiva e possono accompagnarsi a perdita dell appetito e del peso corporeo. Ciò non esclude che dei dolori veri e propri, magari dovuti all artrosi, siano presenti veramente: l anziano depresso però tende ad esagerarne l entità e l impatto emotivo. Nel depresso questi disturbi sono più accentuati la mattina mentre la sera tendono ad attenuarsi e il soggetto è un po più allegro. L'insonnia dell anziano depresso è tipica: vi è un risveglio precoce, alle 3 4 h, e il soggetto può rimanere ore a letto non trovando la forza per alzarsi. Possono essere presenti anche allucinazioni ma bisogna essere sicuri che esse non siano dovute a particolari medicine (antiparkinson!). Nell'anziano depresso si osserva spesso un apparente decadimento cognitivo noto come pseudodemenza : esso è dovuto in realtà alla depressione e quindi è potenzialmente reversibile mentre la demenza vera è irreversibile e progressiva. L anziano pseudodemente è cosciente del proprio deficit di memoria mentre l anziano demente di solito non è cosciente e nega ostinatamente di avere disturbi della memoria. Nella maggior parte dei casi i pazienti che soffrono di depressione sono coscienti del proprio deficit di memoria e delle eventuali difficoltà di attenzione e concentrazione. I fattori di rischio per la depressione durante l'invecchiamento sono, oltre che l età anche condizioni patologiche quali malattie neurodegenerative, cardiovascolari, endocrine, tumori, carenze alimentari e vitaminiche, farmaci (ormoni, antitumorali, ipotensivi, ansiolitici), fattori psicosociali, ambientali e genetici. Un ruolo fondamentale è svolto dagli eventi stressanti tipici dell eta avanzata, quali il pensionamento e il ritiro dal mondo sociale, la disgregazione del nucleo familiare, i problemi economici, la presenza di malattie invalidanti, la malattia o la morte di amici e persone care. Questi eventi non costituiscono da soli una causa di depressione, ma possono diventare un elemento scatenante per le persone più vulnerabili. Poco importanti risultano essere i fattori genetici. La depressione in età anziana spesso non è riconosciuta perché i familiari stessi tendono a sottovalutarla ritenendo che l anziano sia sempre depresso. La diagnosi va fatta con la somministrazione di opportune scale di valutazione e questionari specifici, ma soprattutto con il colloquio diretto che raccolga i principali dati anamnestici, la condizione sociale, abitativa, economica e il grado di autonomia funzionale. A causa degli eventi stressanti tipici del periodo dell'invecchiamento e a causa della riduzione dell'autostima, gli anziani sono facilmente esposti a considerevoli livelli di stress sia sul piano fisico e psicologico, sia sul piano ambientale. Sono quindi a rischio per la manifestazione di stati di ansia, intesa come stato emozionale sgradevole di apprensione e paura generalizzata, non necessariamente focalizzata su un oggetto specifico.

3 Nell anziano però, diversamente dall adulto, non si osserva il disturbo d'ansia classico ma è più frequente riscontrare quadri misti di ansia / depressione / demenza o disturbi di tipo metabolico, neurologico, cardiovascolare e respiratorio. Spesso si fa distinzione tra "ansia di stato" e "ansia di tratto". L'ansia di tratto viene considerata un elemento individuale relativamente stabile della personalità e non è soggetta a variazioni con l'invecchiamento. I soggetti con elevata ansia di tratto tendono facilmente a percepire come pericolosi eventi o stimoli ambientali. Sembrano più predisposti all'ansia anche per stimoli che non risultano ansiogeni per altri. L'ansia di stato viene invece considerata uno stato emozionale transitorio di tensione e inquietudine, associato ad attivazione fisiologica, che si manifesta in presenza di particolari stimoli. Un'elevata ansia di stato provoca nei soggetti sensazioni spiacevoli, disturbanti e di sofferenza, che attivano comportamenti adattivi di evitamento dello stimolo ansiogeno. Per questa ragione spesso l'anziano tende a non lamentarsi esplicitamente di questi sintomi, per cui vi è la tendenza a sottostimare il disturbo d ansia. Valutazione della depressione Non esiste un numero elevato di strumenti standardizzati per identificare i sintomi della depressione dell anziano e quindi il rischio di una sottostima del problema deve essere tenuto sempre presente. Il principale strumento per la valutazione diagnostica di persone anziane è il colloquio clinico che deve accompagnare la VMD del soggetto in modo da abbracciare tutti gli aspetti cognitivi, affettivi, funzionali e socio-ambientali della persona. In generale, non bisogna fare troppo affidamento sulle scale di valutazione e sui questionari perché, specie in età molto avanzata, possono non risultare efficienti nel rivelare l esistenza di un disturbo dell umore e comunque non sono in grado di quantificare con esattezza l entità del problema. Molti degli strumenti di valutazione sono selfreported (strumenti di autovalutazione) e quindi non misurano il livello oggettivo di abbassamento dell umore ma come esso viene percepito soggettivamente dalla persona col rischio di sottovalutare l intensità e la gravità dei sintomi. Tuttavia alcuni di questi strumenti, nonostante siano grossolani e solo indicativi, permettono di ottenere in modo semplice utili indicazioni diagnostiche, sia di tipo qualitativo sia quantitativo. E utile ricordare che la maggior parte degli strumenti per la valutazione dello stato psicoaffettivo non è validata sulla popolazione anziana e a volte nemmeno su quella di adulti italiani, e che per molti di essi non esiste nemmeno un accordo fra diversi autori sui punteggi soglia indicativi di patologia. L intervistatore deve tener presente che questi strumenti sono utili solo in fase di screening cioè servono per valutare grossolanamente l esistenza di uno stato depressivo ma se si desidera formulare una diagnosi più precisa è necessario servirsi di strumenti e competenze più sofisticati.

4 La Scala di Depressione Geriatrica (GDS) è uno strumento di valutazione tra i più diffusi per rilevare i sintomi depressivi nel paziente anziano. Proprio perché specifica per la depressione in età senile, questa scala si focalizza soprattutto su aspetti cognitivo-comportamentali del disturbo, escludendo i sintomi somatici che potrebbero riflettere altri quadri patologici. Questo strumento si è dimostrato efficace sia nella distinzione tra anziani depressi e non, sia nella valutazione della depressione in individui con lieve o moderato deficit cognitivo. La scala consiste in 30 item (o in 15 item nella versione abbreviata) che prevedono una risposta di tipo SI/NO: si attribuisce 1 punto per ogni risposta in direzione "patologica". Quanto più alto è il punteggio complessivo, tanto più si va verso la patologia. 1. É sostanzialmente soddisfatto della sua vita? 2. Ha abbandonato molte delle sue attività ed interessi? 3. La vita le sembra vuota? 4. É spesso annoiato? 5. É di buon umore per la maggior parte del tempo? 6. Ha paura che qualcosa di brutto sta per accaderle? 7. Si sente felice per la maggior parte del tempo? 8. Si sente spesso senza speranza? 9. Preferisce rimanere in casa piuttosto che uscire? 10. Le pare di avere problemi di memoria più che gli altri? 11. Ritiene che sia bello stare al mondo adesso? 12. Pensa che la vita che conduce adesso abbia poco senso? 13. Si sente pieno di energia? 14. Ritiene che la sua situazione sia senza speranza? 15. Pensa che gli altri stiano meglio di lei? Il soggetto viene avvertito che per ogni domanda dovrà dare una risposta sì/no su come si è sentito complessivamente nell'ultimo periodo, anche se non sono specificati precisi limiti di tempo, che saranno stabiliti dall'esaminatore stesso in base alle esigenze di valutazione. La scala può essere compilata in minuti direttamente dal soggetto o, qualora egli non sia in grado di farlo, dall'esaminatore. Il punteggio varia da zero (assenza di depressione) a 30 (massima gravità della depressione) e la gravità della depressione viene classificata in tre categorie: assente, lievemoderata, grave. Questo strumento è l'unica scala creata appositamente per l'età anziana.

5 Scala dell ansia: 1. Avete paura di persone o luoghi sconosciuti? 2. Vi considerate una persona ansiosa? 3. Vi sentite spesso tesi ed agitati? 4. Vi spaventate spesso all improvviso senza motivo? 5. Avete spesso la sensazione di sudare freddo? La Beck Depression Inventory (BDI) è un questionario di autovalutazione costituito da 13 item (versione ridotta), ognuno dei quali valuta l'intensità di un diverso sintomo depressivo Ogni item prevede quattro diverse risposte che rappresentano quatti o livelli crescenti di gravità del sintomo depressivo. Il soggetto deve scegliere l'affermazione che secondo lui più si avvicina a come si è senti to nell'ultima settimana. Il punteggio totale, ottenuto dalla somma dei punteggi dei singoli item, è compreso tra 0 e 63 e classifica uno stato depressivo assente, lieve, moderato, grave. La Hamilton Depression Rating Scale (HDR-S o HRSU) è un altro degli strumenti più utilizzati per la valutazione della depressione, nonostante non sia validato appositamente per la popolazione anziana. È un'intervista semistrutturata che ha lo scopo di quantificare i sintomi depressivi, ma che in realtà valuta anche quelli somatici e ansiosi. E formata da 21 items a risposta multipla; alcuni sono su scala a 3 punti, altri su scala a 5. Il punteggio zero indica assenza del sintomo, punteggi maggiori indicano l'aumentare della gravità. Il Center for Epidemiological Studies Depression Scale (CES-D) è un questionario di autovalutazione per la depressione. È composto da 10 affermazioni, che esaminano i pensieri e i comportamenti riferiti a diversi aspetti della sintomatologia depressiva sia come livello di funzionamento, sia come umore percepito durante la settimana precedente, discriminando significativamente i pazienti depressi dai soggetti non depressi. La taratura italiana è stata effettuata su un campione di pazienti psichiatrici e psicosomatici. La facilità d'uso di questo strumento lo rende estremamente indicato come strumento di screening in grado di discriminare soggetti depressi affetti anche da disturbi somatici e di esaminare anche soggetti ospedalizzati.