Il dolore nella demenza, strumenti di valutazione

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1 Collegio IPASVI di Gorizia LA LETTURA DEL CODICE DEONTOLOGICO NELLA PRATICA QUOTIDIANA E NELLA RICERCA Aggiornamento ECM/FVG Cod. IPASVIGO_20 In attesa di accreditamento Il dolore nella demenza, strumenti di valutazione Moderatore Il Presidente Mario Schiavon Dott. Edi Maurizio FEDEL Dott.ssa Giuseppina GRACEFFA Dott. Lorenzo PASCAZIO Monfalcone, 13 ottobre 2009

2 IL DOLORE NELL ANZIANO: STRUMENTI DI VALUTAZIONE Analisi e commento dell art. 34 del Codice Deontologico Relatore: Dott. Edi Maurizio Fedel

3 Il significato che più frequentemente viene attribuito alla parola dolore sensazione penosa, diffusa o localizzata, susseguente alla stimolazione di particolari recettori sensitivi da parte di agenti di varia natura ed intensità (DEVOTO OLI)

4 Il secondo significato coinvolge invece un altra dimensione allorché definisce il dolore come: stato o motivo di sofferenza spirituale specialmente se provocata da una realtà ineluttabile (IRREPARABILE, IRRIMEDIABILE, TRAGICA E FATALE NECESSITA ) che colpisce o condiziona duramente il corso della vita affettiva (DEVOTO-OLI)

5 Il dolore può diventare TOTALE, spesso lo è, ed allora: È caratterizzato da un insieme di sintomi che non sempre possono essere interpretati in modo oggettivo. La terapia farmacologica, certamente importante, deve fare i conti con il fatto che il dentro di una persona non si può curare sempre con molecole (M. CERATO).

6 L approccio al dolore ed alla fragilità, che caratterizza l anziano demente, ma anche altre tipologie di persone, considera 5 fattori di setting: 1. Ambiente deontologicamente VERO riconosciuti i propri limiti come clinici è bene porsi obiettivi raggiungibili e concordati con la persona assistita, allorché possibile, o con i familiari e le persone significative.

7 2. ASCOLTO è il fisiologico feed-back, spesso trascurato e un po snobbato, di una relazione di aiuto, di un consenso davvero informato, che diventa consapevole, proprio grazie al fatto di porsi in posizione di ricevente e non solo di emittente.

8 3. RISPETTO PER LE PRIORITA E PER LA PERSONALIZZAZIONE costituiscono la prima risposta ed implementazione del processo assistenziale, che si basa sulla metodologia clinica, sul sistema diagnostico infermieristico e non sul fare cose o compiere giri prestazionali.

9 4. CONDIVISIONE DEL PROGETTO DI CURE E CARE 5. PRETESA DI TEMPO ADEGUATO RISPETTO AL CARICO ASSISTENZIALE

10 IL CODICE DEONTOLOGICO DELLA PROFESSIONE INFERMIERISTICA Il codice evidenzia che ogni singola persona, anche se anziana e demente, è sempre portatrice di un VALORE INCONDIZIONATO e di una DIGNITA ASSOLUTA

11 l agire infermieristico deve porre sempre, come proprio fondamento, la DIGNITA della PERSONA UMANA. Il RISPETTO nei confronti della persona malata (demente) non sarà mai COMPLETO se non ci sarà la capacità di comprendere pienamente, e con convinzione, il significato di DIGNITA del SINGOLO, sano, malato o morente che sia.

12 C è un rischio che si corre, nell approccio alla persona demente, è quello dell abbandono, della non comunicazione, della trascuratezza, del tanto c è poco da fare, del tanto non capisce

13 Il CODICE DEONTOLOGICO, all art. 34, recita: L infermiere si attiva per PREVENIRE e CONTRASTARE il DOLORE ed alleviare la sofferenza. Si adopera affinché l assistito riceva tutti i trattamenti necessari.

14 Strettamente collegato a questa prescrizione è l art. 35 che segue: L infermiere presta assistenza qualunque sia la condizione clinica e fino al termine della vita dell assistito, riconoscendo l importanza della palliazione e del conforto ambientale, fisico, psicologico, relazionale, spirituale.

15 Anche altri articoli del codice sono, in qualche modo, correlati al tema in discussione. L art. 11 enfatizzala formazione come fondamento dell operatività: L infermiere fonda il proprio operato su conoscenze validate e aggiorna saperi e competenze attraverso la formazione permanente, la riflessione critica sull esperienza e la ricerca. Progetta, svolge e partecipa ad attività di formazione. Promuove, attiva e partecipa alla ricerca e cura la diffusione dei risultati.

16 L art. 12 riprende il tema della ricerca: L infermiere riconosce il valore della ricerca, della sperimentazione clinica e assistenziale per l evoluzione delle conoscenze e per i benefici sull assistito.

17 Diventa allora interessante, quando gli interventi scientifici sono inefficaci e la guarigione impossibile, riflettere sul concetto del PRENDERSI CURA, che non è MAI FALLIMENTARE ma è, anzi, un VALORE FONDAMENTALE dell esistenza umana, un valore da promuovere.

18 RIFLESSIONI CONCLUSIVE SUL DOLORE ATTRAVERSO IL PENSIERO DI ALCUNI AUTORI Il dolore è padre e l amore madre della saggezza (L.Borne ) ERACLE: il tempo lenirà il dolore, ora la ferita è fresca. ADMETO:il tempo, se il tempo è la morte (Euripide a. C.) Il dolore che uccide il dolore fa da medicina (Publilio Sirio I sec. A. C.) Perché dolore è più dolor, se tace (G. Pascoli )

19 A mano a mano che ci si innalza nella scala degli esseri, aumenta la sensibilità nervosa, aumenta cioè la capacità di soffrire. Soffrire e pensare sarebbero dunque la stessa cosa? (G: Flaubert ) L uomo che ha molto sofferto ha imparato molto (Chanson de Roland), 2524

20 Dovrebbe averlo fatto anche chi ha visto soffrire molto. GRAZIE PER L ATTENZIONE

21 IL DOLORE NELL ANZIANO: STRUMENTI DI VALUTAZIONE Approccio infermieristico nell anziano affetto da demenza Relatore: Dott.ssa Giuseppina GRACEFFA

22 ESSERCI PER L ALTRO ARCHETIPO E PUNTO DI ARRIVO DEL PROFESSIONISTA PER GARANTIRE UN ASSISTENZA PERSONALIZZATA IN GRADO DI COMPRENDERE LA SOSTANZA E MODO DI ASSISTERE

23 I BISOGNI SONO SOGGETTIVI NON E SEMPLICE INTERPRETARLI E SODDISFARLI MA LA COMPLESSITA SI RIVELA NELLA SUA GRANDEZZA QUANDO CI PONIAMO DI FRONTE ALL IMPEGNO DI SODDISFARE IL BISOGNO DI ASSENZA DI DOLORE

24 IL DOLORE E UN FENOMENO COMPLESSO CARATTERIZZATO DA VARIE DIMENSIONI: INTENSITA QUALITA ANDAMENTO NEL TEMPO IMPATTO SEDE SIGNIFICATO PERSONALE QUESTE DIMENSIONI SONO VISSUTE DALLA PERSONA IN MANIERA SOGGETTIVA E UN ELEMENTO IMPORTANTISSIMO Il quinto segno vitale (Jama, 1999, 281(11): 978)

25 E I MODELLI CONCETTUALI INFERMIERISTICI? Dorothea Orem il dolore INTERFERISCE CON processi di autocura. Yura Helen Walsh M.B. bisogno di LIBERTA DAL DOLORE di pelle..mucose di organi interni ed EMOTIVO Abdellah Faye Glenn.. riconoscere le reazioni fisiologiche del corpo alle condizioni patologiche di malattia.. Neuman Betty (modello sistemico) il dolore è un fattore di stress che se non gestito supera le linee di difesa.

26 IL DOLORE NELL ANZIANO E FISICO PSICOLOGICO LEGATO AL DISADATTAMENTO DI STARE IN UN CORPO CHE SI E MUTATO E CHE SPESSO NON SENTE SUO LEGATO ALL ABBANDONO (SINDROME DEL CUORE SPEZZATO) E DOLORE DEL NON POTER RICORDARE

27 IL DOLORE VA AFFRONTATO E PER FARLO VA CONOSCIUTO ATTRAVERSO LA RELAZIONE ED IL DIALOGO MA QUANDO MANCA LA RELAZIONE? QUANDO L ALTRO E UNA PERSONA AFFETTA DA DEMENZA CHE NON RICORDA E NON SA CONCETTUALIZZARE?

28 IL 25%-50% degli anziani a domicilio presenta sintomatologia dolorosa (Donald e Zarit 2004) Tra gli ospiti di case di riposo presenta dolore 40 80% (Proctor 2001 Blomvist 2001) 83% (Gallagher 2001) 68% (Fries, Simons, Morris et al 2001) Di questi una percentuale molto elevata tra il 50 ed il 60% è affetta da DECADIMENTO COGNITIVO (Wancata 2003)

29 PER GLI ASSISTITI AFFETTI DA DEMENZA VI E 1,5 PROBABILITA IN PIU DI NON RICEVERE UN TRATTAMENTO ANALGESICO ADEGUATO RISPETTO A CHI NON PRESENTA DEMENZA. IL DOLORE E SOTTOSTIMATO Scherder E. BMJ 2005

30 ALCUNI QUESITI LO STIMOLO ALGOGENO DETERMINA UN DOLORE DIVERSO NELL EPERSONE CON DEMENZA? QUALI ALTERAZIONI BIOLOGICHE SI REALIZZANO A CARICO DEI CENTRI DEL DOLORE NELLA PERSONA CON DEMENZA? I DISTURBI MNESICI INFLUENZANO IL MODO IN CUI LA PERSONA INTERPRETA LO STIMOLO DOLOROSO?..

31 LA PAROLA ALL ESPERTO

32 IL DOLORE NELL ANZIANO: STRUMENTI DI VALUTAZIONE Il dolore nell anziano con demenza Relatore: PROF. LORENZO PASCAZIO DIPARTIMENTO SCIENZE CLINICHE MORFOLOGICHE E TECNOLOGICHE UNIVERSITÀ DI TRIESTE Relatore: Prof. Lorenzo Pascazio

33 È NECESSARIO FARE UNA PREMESSA

34 Il dolore corrisponde a una sensazione spiacevole e ad una esperienza emozionale ed affettiva associata a danno dei tessuti o descritta nei termini di tale danno

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36 Fisiopatologia del dolore (nell anziano normale) Sistema afferenziale Sistema di riconoscimento e decodificazione Sistema di modulazione e controllo

37 CLASSIFICAZIONE DEL DOLORE Acuto: causa facilmente identificabile, stato ansioso associato, attivazione del sistema simpatico Cronico: durata > 6 mesi, perdita della funzione biologica di adattamento, associato facilmente a depressione

38 CLASSIFICAZIONE DEL DOLORE Nocicettivo: proporzionato alla continua attivazione delle fibre nervose della sensibilità dolorifica, può essere somatico o viscerale Neurogeno: intensità e invalidità sproporzionate alla causa somatica supposta responsabile. Psicogeno: intensità e invalidità sproporzionate alla causa somatica supposta responsabile.

39 Dolore nocicettivo Nocicettivo: proporzionato alla continua attivazione delle fibre nervose della sensibilità dolorifica, può essere somatico o viscerale - dovuto alla trasmissione del trauma al sistema nervoso centrale da parte di nervi normali -

40 Dolore nocicettivo Nocicettivo: scatenato dalla attivazione delle terminazioni nervose, i recettori del dolore (nocicettori), da parte del trauma (stimoli meccanici, termici, elettrici, chimici, viscerali [dolore cardiaco: angina; dolore addominale: colica, appendicite] ); lo stimolo doloroso viene dunque raccolto dai nocicettori e trasmesso mediante le fibre dei nervi (fibre di diametro piccolo a conduzione rapida e fibre a diametro grande a conduzione lenta) al midollo spinale (corna dorsali).

41 Dolore nocicettivo Nocicettivo: Una volta entrate nel midollo le fibre stabiliscono connessioni verso l alto e verso il basso e con le strutture adiacenti tessendo una fitta rete di connessioni nervose dalle quali originano le vie ascendenti che trasmettono l informazione nocicettiva (dolore) al cervello.

42 Dolore Nocicettivo: Il gate control Nel 1965 Patrick Wall e Ronald Melzack formularono la teoria del cancello. (Gate control theory) Sulla regolazione della trasmissione degli impulsi dolorosi dalla periferia al cervello. La trasmissione sarebbe correlata all equilibrio delle informazioni che attraversano il midollo spinale attraverso le fibre di diametro largo (non nocicettive) e quelle di diametro piccolo (nocicettive); se prevale l attività nelle fibre larghe il dolore sarà lieve od assente (cancello chiuso) se invece prevale la trasmissione lungo le fibre sottili si percepirà il dolore (cancello aperto).

43 Dolore Nocicettivo: Il gate control Il funzionamento del cancello possiamo verificarlo se malauguratamente ci martelliamo o ci ustioniamo un dito, la prima reazione sarà quella di soffiare, strofinare, comprimere la zona traumatizzata, queste manovre non fanno altro che attivare la trasmissione lungo le fibre larghe ed inibire quindi la trasmissione del dolore lungo le fibre sottili (cancello chiuso), il risultato sarà quello di una ridotta percezione del dolore.

44 CLASSIFICAZIONE DEL DOLORE Nocicettivo: proporzionato alla continua attivazione delle fibre nervose della sensibilità dolorifica, può essere somatico o viscerale Neurogeno: intensità e invalidità sproporzionate alla causa somatica supposta responsabile. Psicogeno: intensità e invalidità sproporzionate alla causa somatica supposta responsabile.

45 Dolore neurogeno Neurogeno: intensità e invalidità sproporzionate alla causa somatica supposta responsabile. Definizione : International Association for the Study of Pain un dolore originato o causato da una lesione primaria o da una disfunzione del sistema nervoso centrale o periferico. Merskey and Bogduk, 1994.

46 Nevralgia Distribuzione Parossismi; Dolore neurogeno Neuropatia Mono Poli Possibile assenza dolore. Chong 2003

47 Malattia neurologica Dolore neurogeno la neuropatia diabetica la nevralgia trigeminale la nevralgia post-erpetica il dolore dell arto fantasma le lesioni del midollo spinale. Jensen 2001

48 Dolore neurogeno Componente neuropatica sindrome del tunnel carpale le radicolopatie cervicalgie lombosciatalgia. Jensen 2001

49 Dolore neurogeno ll dolore neuropatico è universalmente riconosciuto come una delle condizioni dolorose più difficili da trattare. Gordon 2004

50 CLASSIFICAZIONE DEL DOLORE Psicogeno: intensità e invalidità sproporzionate alla causa somatica supposta responsabile. Esistendo in assenza di una patologia organica sufficiente a motivare il grado del dolore e dell'invalidità è ritenuto come correlato a problemi psicologici. Un dolore psicogeno non va diagnosticato senza specifiche prove.

51 Il dolore cronico nell anziano 1/5 degli anziani americani assume regolarmente analgesici (alcune volte la settimana o più spesso) di questi, il 65% assume analgesici da più di 6 mesi Cooner,1997

52 Il dolore cronico nell anziano Il dolore cronico è un problema molto diffuso tra gli anziani, soprattutto tra quelli istituzionalizzati (Melding, Pain, 1991) Alcuni studi condotti in strutture di ricovero a lungodegenza hanno evidenziato una prevalenza del dolore cronico dell 83%. (Gallagher R.M., Geriatrics,2000)

53 Modificazioni della percezione del dolore con l invecchiamento Aumenta la soglia al dolore (Gibson, Clin Geriatr Med, 2001) La soglia allo stimolo doloroso aumenta quando lo stimolo usato è rappresentato da calore radiante, al contrario non vi sono differenze per classi di età se lo stimolo utilizzato è quello elettrico (Harkins, Clin. Geriatr. Med., 1996) Vi è un diminuzione del Endogenus Analgesic Systems con una conseguente diminuzione della capacità di modulare il dolore (Edwards, Pain, 2003)

54 Studi sperimentali sul dolore e sulla tolleranza al dolore condotti in pazienti di età diverse hanno evidenziato risultati contraddittori. Le elaborazioni dei dati conclusive hanno evidenziato che l età non è un fattore clinicamente determinante AGS Panel, 2002

55 Nonostante la sua diffusione, il dolore cronico nell anziano è raramente oggetto di indagini, verosimilmente a causa della diffusa convinzione che il binomio invecchiamento-dolore sia inscindibile e quindi inevitabile.

56 Cause di undertreatment del dolore nel paziente anziano oncologico Il dolore è poco riferito dal paziente Il paziente anziano si lamenta meno del dolore Il dolore non è valutato correttamente I medici temono la scarsa tollerabilità delgi oppiodi negli anziani I medici ritengono che la percezione del dolore si riduca negli anziani Alcune strutture residenziali per anziani non dispongono di oppioidi Non esiste, soprattutto nelle strutture sanitarie per malati cronici, una formazione del gruppo di cura per la valutazione costante del dolore Rao A, J Nat Canc Inst, 2004

57 Conseguenze della sintomatologia dolorosa Depressione del tono dell umore Ridotta partecipazione sociale Disturbi del sonno minor grado di mobilità Maggior ricorso ai farmaci (anche non analgesici) Disturbi dell apparato locomotore Cadute Minor capacità a reagire allo stato di malattia Più lenta risposta alla terapia riabilitativa Alterazioni cognitive Malnutrizione (Gallagher, Geriatrics, 2000)

58 Cause di dolore cronico nell anziano: Patologie osteo-articolari (artrite reumatoide, osteoporosi, osteomalacia, polimialgia reumatica, ecc.) Patologia neoplastica Arteriopatie (periferica su base aterosclerotica, angina, ecc.) Neuropatie (diabetica, alcoolica, da malnutrizione), herpes zoster e neuropatia posterpetica, nevralgia del trigemino, ecc.

59 Correlazione tra dolore ed integrità delle funzioni cognitive

60 Background What is dementia?

61 - Alzheimer s disease (62%) - Vascular Dementia / mixed (27%) - Lewy body dementia Frontotemporal dementia Other dementias (11%) (Alzheimer s Society, 2007)

62 Che cosa succede quando le persone sono incapaci di verbalizzare??

63 IL DOLORE SARÀ : Sotto stimato Sotto valutato Sotto trattato Il linguaggio è solo una delle forme di comunicazione

64 Obiettivi Convenire sull importanza della ricerca del dolore negli anziani con demenza Conoscere le barriere che si frappongono ad una corretta detezione del dolore nelle persone con demenza Escogitare nuove strategie per determinare il dolore nei dementi Descrivere le opzioni di trattamenti possibili nei dementi

65 Dolore nelle persone con demenza Ma siamo sicuri che le persone con demenza provino dolore?

66 I dementi provano dolore? Il dolore è una situazione comune nell anziano, perchè non dovrebbe esserlo nel demente Non ci sono evidenze empiriche che le persone con demenza provino meno dolore (American Geriatrics Society) Appare evidente che le persone con demenza riportino verbalmente meno dolore e che conseguentemente il dolore sia meno trattato nel demente.

67 Il dolore nel demente Quali sono le corrette strategie per analizzare la presenza di dolore nei pazienti dementi.?

68 Le barriere Problemi di memoria e linguaggio + Deficits comunicativi Diminuita abilità nel riconoscere capire e riferire la presenza di dolore.

69 Pain Assessment Strategies Self-report Scales like the numeric rating scale (NRS) or the verbal descriptor scale (VDS) NRS I--I--I--I--I--I--I--I--I--I--I No Worst pain pain possible VDS Pain as bad as it could be (6) Extreme pain (5) Severe pain (4) Moderate pain (3) Mild pain (2) Slight pain (1) No pain (0)

70 Strategie di Assessment per il dolore Indicatore di presenza di dolore Espressioni facciali Movimenti fisici Cambiamenti nelle attività

71 Il dolore nel demente Quale è il trattamento ideale per il paziente anziano demente con dolore?

72 Il dolore nel demente-quali strategie? Massimizzare qualità della vita Individualizzare Trattamenti non farmacologici Applicazioni calde e fredde, massaggi, attività fisica agopuntura Farmaci Terapie antalgiche, antidepressive, ansiolitiche ecc.

73 Dolore e Malattia di Alzheimer La corteccia somatosensoriale è relativamente conservata in questa forma di demenza Le componenti sensoriale e discriminativa sono ugualmente conservate La soglia del dolore non sembrerebbe significativamente differente rispetto ai soggetti anziani senza deficit cognitivo (Farrell, Pain, 1996)

74 Aumenta la tolleranza al dolore in modo direttamente proporzionale alla gravità della demenza (Benedetti, Pain, 1999) Le aree cerebrali coinvolte nella componente affettiva del dolore sono spesso profondamente colpite dalla malattia anche se in modo non costante.(farrell, Pain, 1996) I corpi del Lewy occupano il locus coeruleus, l ipotalamo e la corteccia frontale, costituendo quindi un possibile ostacolo nella percezione affettiva del dolore (Lapalio, Hosp.Pract, 1998)

75 Dolore e demenza multinfartuale Non è possibile fare un discorso generale sulla percezione del dolore a causa dell estrema variabilità delle regioni cerebrali colpite Infarti della corteccia prefrontale sembrano attenuare le risposte emozionali e motivazionali allo stimolo doloroso Infarti della corteccia somatosensoriale probabilmente ostacolano la percezione dello stimolo doloroso (Farrell, Pain, 1996)

76 Dolore e demenza Oltre che a causa delle specifiche alterazioni anatomopatologiche, la componente affettiva del dolore potrebbe essere intaccata dalla totale perdita della memoria, con un impatto sulle componenti del dolore mediate dall aspettativa, dall ansia e dalla paura.

77 Dolore e demenza Non si sa quali siano i reali risvolti di queste alterazioni: potrebbero ridurre il dolore riducendo l aspettativa e l ansia o potrebbero portare allo sviluppo di un incapacità di adattamento allo stimolo

78 La letteratura suggerisce che le rilevazioni del dolore (intensità e frequenza ) sono diminuite nei pazienti anziani con disturbi cognitivi (AGS Panel, 2002)

79 ASSESSMENT DEL DOLORE PERSISTENTE Paziente affetto da demenza E doveroso valutare il dolore anche nel paziente affetto da deterioramento cognitivo Il deterioramento cognitivo non vieta ma limita la valutazione del dolore Le scale verbali sono più adatte nei pazienti con deterioramento cognitivo lieve-moderato Sono necessari strumenti ad hoc nel deterioramento grave Caraceni, Milano, 2003

80 Modificazioni comportamentali correlate al dolore nel paziente demente Espressione facciale: fronte corrugata, sguardo atterrito, smorfie, aggrottare le ciglia, serrare gli occhi, sbattere le palpebre, qualsiasi espressione distorta Verbalizzazione, vocalizzazione: sospiri, gemiti, lamenti, grugniti, cantilena, grida, respiro rumoroso, richiesta di aiuto, insulti Movimenti corporei: irrigidimento, atteggiamento guardingo, inquietudine, aumento dell andatura, dondolarsi, riduzione dei movimenti, modificazione della mobilità

81 Modificazioni comportamentali correlate al dolore nel paziente demente Modificazioni nelle interazioni interpersonali: aggressività, resistenza alle manovre di nursing, diminuzione dei contatti sociali, atteggiamenti inappropriati, distruttivi, isolamento. Modificazioni della vita quotidiana: rifiuto del cibo,modificazioni dell appetito, aumento del tempo trascorso a letto, modificazioni del sonno, improvvisa cessazione delle abitudini, aumento del vagabondaggio Modificazioni dello stato cognitivo: aumento della confusione, dell irritabilità, della sofferenza.

82 ASSESSMENT DEL DOLORE PERSISTENTE Paziente affetto da demenza Osservazione diretta di eventuali modificazioni comportamentali sia durante il movimento che a riposo Informazioni dal caregiver Utilizzo di scale di valutazione specifiche (Discomfort Scale for Dementia of the Alzheimer Type-DS-DAT, Checklist of Nonverbal Pain Indicators-CNPI, Psychometric Evaluation of the Pain Assessment in Adanced Dementia-PAINAD Scale, Pain Assesment for the Dementing Elderly-PADE)

83 Nel paziente demente diventa indispensabile, oltre alla valutazione clinica tradizionale, l osservazione del paziente e l ascolto di chi lo assiste

84 ASSESSMENT DEL DOLORE PERSISTENTE Strumenti standardizzati Scale unidimensionali (analogica visiva-vas, espressioni facciali-fps, verbale semplice, valutazione numerica- NRS) Scale multidimensionali: (McGill Pain Questionnaire-MPQ, Brief pain Inventory-BPI, Pain Disability Index- PDI) Attenzione alle limitazioni, sensoriali, attentive del paziente, all ambiente, al tempo dedicato alla valutazione!

85 ASSESSMENT DEL DOLORE PERSISTENTE Prova standardizzata Somministrazione in unica dose di 500 mg di paracetamolo. Osservazione Valutazione Attenzione alle limitazioni, sensoriali, attentive del paziente, all ambiente, al tempo dedicato alla valutazione!

86 Cosa rappresentano le scale di valutazione? Rappresentano strumenti validati e condivisi Hanno come scopo il miglioramento dell intero processo assistenziale attraverso una sistematica raccolta dei dati clinici.

87 che cosa favoriscono le scale di valutazione? una lettura oggettiva e confrontabile dei fenomeni assistenziali una omogenea valutazione qualiquantitativa dell assistenza al paziente lo scambio di informazioni tra discipline diverse

88 qual è dunque l obiettivo principale delle scale di valutazione del dolore? Misurare il dolore è il primo passo per poter riconoscere e quindi alleviare la sofferenza.

89 quali i presupposti teorici delle scale di valutazione? In ogni disciplina professionale il processo del conoscere si sviluppa nella ricerca delle caratteristiche e/o attributi dei fenomeni che risultano misurabili e nel definirne modelli interpretativi. Le caratteristiche dei fenomeni che possono essere sottoposte a misurazione si definiscono variabili.

90 che cosa è il valore delle variabili? Il valore della variabile è ogni stato possibile assunto dal carattere di interesse variabile = intensità valore = assente, lieve, medio..

91 come si classificano le variabili? Secondo la scala di misura adottata, gli statistici tendono ad operare una classificazione dei fenomeni in base al fatto che le loro manifestazioni abbiano natura qualitativa ( scala nominale ed ordinale) o quantitativa (scala di intervallo e di rapporti). (Livelli di misurazione sec. Stevens 1951)

92 I livelli di misurazione 1 Scala nominale= scala classificatoria semplice variabile Icd: sistema internazione: classificazione delle malattie; variabile stato mentale: vigile, apatico, incosciente

93 I livelli di misurazione 2 Scala ordinale= scala non metrica. Gli stati descrivibili sono raggruppati in ordine gerarchico (grado di soddisfazione dell assistenza erogata: poco, medio, abbastanza, molto, moltissimo;) scala verbale di valutazione dell intensità del dolore: assente, lievissimo, moderato, media entità, forte, atroce.

94 I livelli di misurazione 3 Scala ad intervalli= scala per la misurazione della variabile con valori numerici equidistanti (è adatta per analizzare i risultati di esperimenti nei quali la variabile in studio assume uno spettro continuo di valori, come nel caso: della pressione sanguigna, della diuresi, della temperatura o della durata di un ricovero ospedaliero )

95 I livelli di misurazione 4 Scala di rapporti= il rapporto tra i numeri di una scala riflette il rapporto di grandezza della variabile in esame. In essa il rapporto tra due punti qualsiasi è indipendente dall'unità di misura (scale di peso e lunghezza dove il rapporto tra due pesi o due lunghezze è lo stesso)

96 quali sono le caratteristiche dei metodi di misura? Validità Riproducibilità/affidabilità Sensibilità

97 ...validità È la capacità di uno strumento di misura di stimare un evento od una variabile per la cui misura è stato prodotto, risponde alla domanda: la misura è adeguata al fenomeno?

98 ..affidabilità Indica la similarità dei risultati ottenuti in misure ripetute e definisce la precisione del nostro sistema di misura: maggiore è la riproducibilità di un dato, maggiore sarà l affidabilità del nostro strumento.

99 ...sensibilità E la misura della capacità dello strumento di riflettere le modificazioni della variabile che si sta studiando ovvero la capacità da parte dello strumento di cogliere le variazioni dell evento:

100 ...sensibilità L incapacità di seguire in modo efficace il fenomeno dipende da insufficienze nella costruzione e nello scaling dello strumento.

101 dai parole al dolore. La pena che non parla mormora in fondo al cuore e lo invita a frantumarsi W. Shakespeare

102 IL DOLORE NELL ANZIANO: STRUMENTI DI VALUTAZIONE Approccio infermieristico nell anziano affetto da demenza Relatore: Dott.ssa Giuseppina GRACEFFA Continua.

103 CONSIDERATO CHE I FAMILIARI SOPRAVVALUTANO ED I SANITARI SOTTOVALUTANO LA PERSONA ASSISTITA COSTITUISCE LA FONTE COMPETENTE

104 COME DEVE ESSERE LO STRUMENTO DI VALUTAZIONE Facile da utilizzare Non deve richiedere molto tempo per compilazione e registrazione dati Di facile comprensione e chiaro Deve esprimere cio che va a valutare (VALIDITA ) Deve evidenziare mutamenti nello stato (SENSIBILITA ) Ripetibilità (AFFIDABILITA )

105 IL DOLORE PUO ESSERE INDAGATO MEDIANTE SCALE DI VALUTAZIONE DIRETTE SCALE ANALOGICHE SEMPLICI VisualAnalogicScale ad es.

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107 SI TRATTA DI STRUMENTI SEMPLICI E RIPETIBILI ADATTI ANCHE AD UN LIVELLO CULTURALE RIDOTTO RICHIEDE COORDINAZIONE VISIVA E MOTORIA E ADATTA AD UNA POPOLAZIONE CON CAPACITA INTEGRE O CON DIFFICOLTA COGNITIVE MINIME (SCALA CON ESPRESSIONI FACCIALI)

108 MA QUANDO C E UN MURO ALLA COMUNICAZIONE SERVONO SCALE INDIRETTE

109 PAZIENTI CON DEMENZA, SPECIE NELLE FASI PIU AVANZATE DELLA MALATTIA, POSSONO ESPRIMERE IL LORO DOLORE ATTRAVERSO MODALITA DIVERSE RISPETTO A COETANEI CHE NON PRESENTANO DEMENZA BMJ 2500; 330:

110 OSPITI CON DOLORE CRONICO E DEMENZA DI GRADO SEVERO HANNO PIU DISTURBI DEL COMPORTAMENTO RISPETTO A OSPITI CON DEMENZA DI GRADO MODERATO J. Am. Med. Dir. Assoc. 2006; 7:

111 E MOLTO DIFFICILE CAPIRE IL DOLORE NEL DEMENTE? DIREI DI SI DATO CHE COME ESPRESSO NELL ARTICOLO Managing pain in patients with dementia in hospital (Nursing Standard 20; 46: Agosto 2005) Quanto più la persona assistita è confusa e disorientata tanto meno il dolore è sottotrattato. I comportamenti anomali come il wandering, gli atteggiamenti aggressivi nei confronti del personale speso associati a demenza Sono trattati con la somministrazione di ANTIPSICOTICI

112 VALUTAZIONE INDIRETTA Presuppone una particolare attenzione ai SEGNALI PAIN BEHAVIOURS BEAHAVIUOURAL MEASUREMENT POSIZIONE DEL CORPO MIMICA DEL VOLTO CICLI SONNO-VEGLIA LAMENTI AGITAZIONE WANDERING

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114 Strumento valido indicato per la valutazione del dolore in soggetti con demenza di grado moderato. ( Costanti D. Trabucchi M et al. The Italian version of the pain Assessment in advanced dementia (PAINAD)

115 Con tale scala il dolore viene sottostimato solo nel 15% dei casi per cui Si ritiene ideale per i casi di persone con decadimento cognitivo severo Hutchinson et al 2006 Costardi D et al (2007) Strumento valido indicato per la valutazione del dolore in soggetti con demenza di grado moderato. ( Costanti D. Trabucchi M et al. The Italian version of the pain Assessment in advanced dementia (PAINAD)

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119 Strumento valido indicato per la valutazione del dolore in soggetti con demenza di grado severo, Holen Jc., Kaasa S. et al, The norvegian Doloplus 2 a to behavioural pain Assessment: traslation and pilot validation in nursing home patients with cognitive impairment (Palliat. Med. 19(5): Richiede una rivalutazione generale specie in riferimento agli items relativi alla sfera sociale Richiede una conoscenza approfondita della persona assistita per ui risulta ideale in contesti di lungodegenza (Lefebvre Chapiro et al. 2001) Non descrive il singolo episodio ma esprime un decorso per cui è ideale nella valutazione del dolore persistente e cronico (Zwakhalen SM et al, 2006)

120 L operatore dovrebbe effettuare almeno 5 minuti di assistenza quotidiana all ospite OSSERVANDO I COMPORTAMENTI CHE ESPRIMONO DOLORE LA DOCUMENTAZIONE VA COMPILATA IMMEDIATAMENTE DOPO LE CURE Hai fatto questo? Hai notato dolore facendo questo? Hai fatto questo? Hai notato dolore facendo questo? Mettere a letto l ospite o osservare l ospite che si sdraia Girare l ospite nel letto Passaggi posturali (letto-sedia; sedia wc; ecc.) Mettere seduto l ospite o osservare l ospite che si siede Alimentare l ospite Aiutare l ospite a Stare in piedi o osservarlo mentre lo fa Aiutare l ospite a camminare o osservare l ospite che cammina Fare il bagno all ospite o fare una spugnatura a letto Vestire l ospite Ha dolore? Le provoco dolore?