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1 INDICE Introduzione Capitolo 1. Effetti dell invecchiamento L instabilità posturale e l invecchiamento Modificazioni degli organi di senso nell invecchiamento Modificazione delle vie nervose e dei centri nervosi di controllo Il sistema motorio e la stabilità posturale La stabilità posturale nella performance fisica.16 Capitolo 2. Cadute e fratture Epidemiologia delle cadute Fattori di rischio di caduta Raccomandazioni e linee guida...27 Capitolo 3. Medicine Complementari e Riabilitazione: Medicina Tradizionale Cinese (MTC) e Tai Chi Chuan (Tai Chi) MTC e storia del Tai Chi Principi del Tai Chi Prospettive terapeutiche Studio osservazionale multicentrico: La pratica del Tai Chi nella prevenzione delle cadute in età geriatrica Valutazione e risultati dello studio Prospettive future: valutazione di uno studio preliminare e progettazione di un trial clinico randomizzato...53 Capitolo 4. Letteratura scientifica...58 Conclusioni Bibliografia...86

2 INTRODUZIONE L invecchiamento coinvolge in modo globale il corpo umano, creando cambiamenti negli organi e apparati che si riflettono sulle loro funzioni. Questi fenomeni legati all invecchiamento possono modificare gli equilibri dei vari sistemi così come possono condizionare la postura, sia quella statica che quella dinamica. Da qualche anno quella che si tende a definire una vera e propria sindrome di instabilità posturale è diventato un argomento di particolare importanza visti i suoi rapporti con conseguenze tali come cadute, fratture, disabilità, istituzionalizzazione e un considerevole aumento della spesa sanitaria. (1) Le cadute sono la causa principale di infortuni tra gli anziani (più di 65 anni) seguite da incidenti stradali, ustioni ed incendi, affogamento ed avvelenamento. (2) Dai dati epidemiologici dell European Network For Savety Among Elderly si rilevano circa casi di infortuni mortali per anno tra i cittadini anziani in Europa. Ogni giorno anziani vanno incontro ad incidenti abbastanza severi da richiedere l assistenza medica. Di questi necessitano di ricovero ospedaliero e 275 decedono dopo poco tempo. Diverse centinaia non fanno ritorno nelle proprie abitazioni per istituzionalizzazione in case di cura. La proporzione tra i soggetti anziani in Europa e in costante crescita. Si registrano circa morti in seguito a cadute tra gli anziani nelle regioni europee. Ogni anno circa un terzo degli ultra sessantacinquenni e vittima di una caduta e fra gli anziani istituzionalizzati la percentuale aumenta del 50%. (2) Le cadute possono causare disabilità, riduzione della funzionalità e una riduzione della qualità di vita. Altrettanto importante e la paura di cadere e la perdita di sicurezza con un declino della funzionalità, depressione e isolamento sociale. (1) Il Ministero della Salute definisce le cadute come evento sentinella che si è manifestato con un danno grave o che aveva la potenzialità di determinarla e che quindi 4

3 rende obbligatoria un analisi conoscitiva per accertare se vi abbiano contribuito fattori eliminabili o riducibili. (1) Da questo nasce la necessità di interventi di prevenzione. Dalle linee guida internazionali ruolo decisivo hanno: le valutazioni multidisciplinari (da parte di medici, infermieri, fisioterapisti, terapisti occupazionali, farmacisti, assistenti sociali ecc.) le valutazioni multifattoriali come: identificazione e storia di precedenti cadute, revisione del trattamento farmacologico e assunzione di farmaci psicotropi, valutazione della deambulazione, dell equilibrio e dell eventuale debolezza muscolare, valutazione del rischio osteoporotico, valutazione dell abilità funzionale soggettivamente percepita dall anziano e della paura correlata al cadere, valutazione delle alterazioni della vista, valutazione del deterioramento cognitivo ed esame neurologico, valutazioni dei rischi domestici e dell ambiente di vita, disordini del sistema vestibolare. (1) Attualmente sono disponibili tante metodiche e strategie per promuovere la stabilità, l equilibrio e la prevenzione delle cadute nei soggetti anziani con programmi che includono esercizi per aumentare la forza e la resistenza muscolare, esercizi per migliorare l equilibrio e il biofeedback training. Lo loro efficacia è stata provata solo in aree specifiche del mantenimento dell equilibrio (es. il programma di esercizi di forza e di resistenza migliorano la forza e la resistenza muscolare) tralasciando altri fattori che influenzano le cadute. (3) Diversi studi hanno valutato l efficacia degli esercizi di gruppo non solo come una strategia per la prevenzione delle cadute ma anche come un modo di socializzazione e di acquisizione e scambio di consigli utili per prevenire le cadute in ambito domiciliare. Tra le varie attività di gruppo una grande attenzione nella ricerca scientifica medica e riabilitativa sta avendo anche la pratica del Tai Chi Chuan (Tai Chi) per la promozione della salute e nella prevenzione dello stato di disagio e malattia. Recentemente la pratica del Tai Chi ha avuto una grande attenzione nella comunità riabilitativa geriatrica. (3) Il Tai Chi è un antica arte marziale di origine cinese che fa 5

4 parte della Medicina Tradizionale Cinese (MTC) e che consiste in una serie di movimenti lenti e continui ben tollerati dalle persone anziane. Inoltre, in diversi studi si è valutato come la pratica del Tai Chi può aiutare a prevenire le cadute negli anziani grazie al suo movimento che comprende elementi di forza, di equilibrio, aggiustamento posturale, e propriocezione. (3) Il crescente ricorso alla Medicina Complementare (MC) combinato ad una mancanza di regolamento in materia ha reso le autorità sanitarie consapevoli del fatto che è necessario attivare un percorso di valutazione che fa uso dello studio osservazionale per approfondire le conoscenze relative alla medicina complementare. Per queste ragioni la Regione Lombardia dal 2000 ad oggi ha richiesto la presentazione di studi osservazionali e clinici sperimentali sulla MC. (4) Il proposito di questa tesi è di individuare, attraverso gli studi più recenti e le linee guida internazionali (1), gli interventi di prevenzione delle cadute negli anziani, (1) in particolare su come momenti educativi e di esercizio fisico come la pratica del Tai Chi possono aiutare a prevenire le cadute negli anziani e migliorarene la stabilità e l equilibrio. (5) L Unità Operativa di Riabilitazione Specialistica dell Azienda Ospedaliera Luigi Sacco in collaborazione con altre strutture sanitarie ha svolto lo studio clinico osservazionale La pratica del Tai Chi nella prevenzione delle cadute in età geriatrica (5) nell ambito della sperimentazione sulle medicine complementari promossa dalla Direzione Sanità della Regione Lombardia (4). Questo studio si propone come obiettivo di effettuare su un campione minimo di 100 soggetti, di età superiore a 70 anni, non affette da patologie che non consentano di mantenere la stazione eretta o che ne condizionino la stabilità, afferenti per la prima volta all attività di Tai Chi, una valutazione di tipo multidimensionale e longitudinale, ponendo particolare attenzione all equilibrio e alla paura di cadere. Scopo di tali valutazioni è di rilevare le modificazioni statisticamente significative nel controllo dell equilibrio e nella prevenzione delle cadute in età geriatrica. Ogni paziente reclutato nello studio ha partecipato ad un ciclo di Tai Chi che si è svolto con sessioni della durata di un ora con cadenza bisettimanale. L attività di gruppo si è 6

5 svolta in tre mesi con un totale di sedute di Tai Chi. È stato consigliato a tutti i soggetti partecipanti il proseguimento della pratica del Tai Chi a casa per un anno. Ogni paziente è stato sottoposto ad una valutazione iniziale, una valutazione alla fine delle lezioni e follow-up di 6 e 12 mesi dopo le lezioni con delle scale di valutazione per l equilibrio (Scala di Tinetti per l equilibrio e l andatura ). Operatori sanitari non partecipanti all attività di insegnamento hanno valutato con scheda Tinetti 77 soggetti in ingresso e 56 alla fine di 3 mesi di pratica. I soggetti valutati a sei mesi sono stati 35, a un anno sono stati 27. I risultati riferiti alla valutazione Tinetti indicano un miglioramento dell equilibrio e dell andatura a fine trattamento ed un mantenimento dei risultati ai follow-up a sei mesi e ad un anno. I risultati sono congruenti con studi riportati in letteratura. (22),(23),(24),(36) Molte sono le ricerche che dimostrano o interrogano sui benefici effetti di questa pratica, dal miglioramento dell attività cardiocircolatoria e respiratoria (33),(34),(42),(52), all aumento della forza muscolare e all aumento della stabilità della marcia e dell equilibrio (22-28), sulla diminuzione del dolore nell artrite reumatoide (37),(38),(41) in cervicalgia e lombalgia (38),(39). Rimane, comunque, la difficoltà di capire in che cosa consistano le azioni positive che il Tai Chi ha sul sistema dell equilibrio e sulla prevenzione delle cadute in età geriatrica e sopratutto servono più studi clinici randomizzati con gruppi di controllo omogenei (38). In vista di nuovi progetti si è svolto uno studio preliminare all Ospedale Luigi Sacco (6) con la durata di tre mesi (da aprile a giugno 2009) con l obiettivo di osservare e valutare come la pratica del Tai Chi non solo migliora l equilibrio ma anche aiuta a diminuire o contenere il dolore cronico da cervicalgia e lombalgia. Nello studio sono stati valutati 2 gruppi: un gruppo equilibrio e stabilità e un gruppo postura e dolore. L età media dei soggetti partecipanti è tra i anni. I partecipanti sono stati selezionati in base a dei criteri clinici di inclusione ed esclusione standardizzati in letteratura (22),(23). Tutti i pazienti partecipanti sono stati sottoposti ad una valutazione fisiatrica e sono stati valutati con delle scale di valutazione da fisioterapisti che non 7

6 tengono lezioni di Tai Chi. Sono previsti dei follow-up di valutazione tra sei e dodici mesi. I risultati post-trattamento dimostrano un miglioramento della stabilità e dell equilibrio (Berg Balance Scale) (6,1) e una diminuzione del dolore soggettivo (V.A.S, Oswestry low back pain, Neck Index Disability). Interessante sarà vedere nei follow-up se questi risultati rimangono invariati. Quello che rimane come obiettivo futuro è di progettare nuovi studi clinici randomizzati che prevedano gruppi di controllo con una più approfondita raccolta anamnestica e con una valutazione strumentale dell equilibrio (Pedana Stabilometrica). Rispetto alla raccolta anamnestica sarebbe auspicabile ricercare da parte dei professionisti sanitari una maggiore collaborazione ed omogeneità nella valutazione dei fattori di rischio di caduta sia intrinseci che estrinseci. Per quanto riguarda l efficacia della pratica di esercizi per migliorare l equilibrio (Tai Chi e altro) è necessario affinare la valutazione dei risultati sul contenimento del rischio di cadute e di perdita di funzionalità psico-fisica delle persone anziane. 8

7 Capitolo 1. Le teorie dell invecchiamento Dal punto di vista biomedico l invecchiamento è un processo che induce a molteplici modificazioni morfo-funzionali a carico dei diversi organi, sistemi ed apparati, in conseguenza l individuo perde sempre di più la capacità di adattarsi all ambiente e conseguentemente acquisisce una crescente probabilità di ammalarsi e morire. L invecchiamento è quindi causa di una progressiva perdita delle riserve funzionali e dei meccanismi che l organismo utilizza per mantenere stabile il proprio equilibrio interno (7). Ma cosa ci fa invecchiare? L invecchiamento un processo complesso, risultante dall interazione di due grandi fattori: genetici (caratteri o/e fattori eredo-costituzionali) e l ambiente. Ma come invecchiamo? Numerose sono le teorie, le ipotesi principali secondo i ricercatori sarebbero due: 1. L invecchiamento come evento programmato (Teoria neuroendocrina, Teoria immunitaria) 2. L invecchiamento come evento stocastico (Teoria della Glicazione, Teoria del declino della stabilità genomica, Teoria dello stress ossidativo). Risulta evidente che è necessario distinguere i fenomeni legati a un invecchiamento fisiologico, da quelli riconducibili a patologie dell età senile, il cui limite è spesso sottile e non ben definito. Secondo le teorie sull invecchiamento la principale conseguenza dell invecchiamento è la riduzione della capacità di omeostasi dei vari sistemi ed apparati dell organismo, rendendo l anziano particolarmente vulnerabile a sviluppare patologie. Oltre ai cambiamenti legati al normale invecchiamento molte condizioni cliniche o malattie croniche alterano ancora di più la possibilità di tenere l omeostasi del funzionamento dei vari sistemi (7). 9

8 1.1 L instabilità posturale e l invecchiamento L instabilità posturale è una condizione oggettivamente osservabile, caratterizzata dalla precarietà di mantenimento dell equilibrio durante la stazione eretta e/o la marcia (7). Con l avanzare dell età si assiste ad una marcata modificazione delle capacità motorie, che si manifestano con una maggiore difficoltà al mantenimento dell equilibrio e con un rallentamento della fluidità dei movimenti. Tali difficoltà non sono comunque esclusivamente frutto del danno dei sistemi neuronali motori e sensitivi del sistema nervoso centrale. La realizzazione di qualunque schema motorio richiede infatti la perfetta integrazione funzionale tra sistema nervoso centrale, sistema nervoso periferico, strutture tendinee, muscolo scheletriche e articolari. Il contemporaneo deterioramento di questi diversi sistemi anatomici rende difficile, se non impossibile, attribuire esclusivamente all uno o all altro le modificazioni di postura e di andatura nel soggetto anziano. Dal punto di vista biomeccanico l equilibrio viene mantenuto grazie al riposizionamento istante per istante del centro di massa corporeo che tende continuamente a spostarsi dalla propria base di supporto. Durante la stazione eretta il centro di massa corporeo, localizzato anteriormente alla seconda vertebra sacrale, si proietta direttamente sulla base di supporto, producendo una condizione di equilibrio statico. Durante la marcia, venendo il centro di massa corporeo continuamente spostato al di fuori della base di supporto, esso deve essere ogni volta ricollocato al suo interno (7). Il mantenimento dell equilibrio statico e dinamico richiede l integrità delle afferenze sensoriali, delle capacità di esecuzione degli atti motori e di integrazione centrale di questi componenti (3). 10

9 1.2 Modificazioni degli organi di senso nell invecchiamento L invecchiamento comporta, in condizioni sia statiche che dinamiche, un incremento delle oscillazioni posturali prevalentemente in senso antero-posteriore, da ricondurre alle modificazioni involutive degli organi di senso, dei centri nervosi di integrazione e del sistema effettore muscolo scheletrico (7). Organi di senso 1. La sensibilità propriocettiva I propriocettori sono recettori capaci di trasdurre la situazione posturale corporea, e in condizioni dinamiche il movimento dei segmenti corporei. Sono divisibili in quattro classi: i fusi neuromuscolari, organi muscolo-tendinei del Golgi, recettori articolari, recettori cutanei periarticolari (8) Con l aumento dell età si assiste ad un declino strutturale e funzionale del sistema somatosensoriale, e questi cambiamenti sono associati con l instabilità posturale. Le informazioni sensoriali provenienti dai recettori muscolari, tendinei e dalle articolazioni prevedono al feedback riguardando il senso di posizione delle articolazioni, il loro movimento e alla sensibilità tattile (3). Questo è tra i meccanismi più importanti nel mantenimento dell equilibrio. Durante la deambulazione per il mantenimento dell equilibrio, le informazioni provenienti dai meccanocettori muscolari e articolari aiutano a coordinare ogni passo, e ad effettuare l approccio del piede al suolo nel modo più stabile posturalmente (3). La perdita della sensibilità periferica può avere tante cause come: diabete mellito, abuso cronico di alcool, 11

10 deficienza di vit B12, chemioterapia, sovradosaggio di piridossina o ossido nitrico, la degenerazione della colonna cervicale da osteoartrosi creando disturbi propriocettivi delle articolazioni apofisarie, portando dei disturbi del controllo posturale con predisposizione delle persone anziane al cadere (3). La ricerca ha suggerito che l invecchiamento crea dei cambiamenti morfologici nei muscoli con una diminuzione in numero delle fibre muscolari intrafusali comportando una compromissione statica e dinamica della sensibilità propriocettiva (3). Un declino subiscono anche i recettori di Pacini e Meisser portando ad una diminuzione della sensibilità tattile e vibratoria. Nelle attività quotidiane le informazioni tattili e propriocettive provvedono a dare informazioni sulla distribuzione del peso corporeo nella base d appoggio responsabile del mantenimento dell equilibrio. Vari studi clinici hanno trovato una relazione tra declino del senso di posizione dell articolazione del ginocchio età correlata (42). Esiste una forte correlazione tra cadute da neuropatie degli arti inferiori, da disturbi della sensibilità tattile, propriocettiva e vibratoria negli arti inferiori (3). 2. La sensibilità visiva Le informazioni provenienti dai campi visivi correlati con le oscillazioni posturali e il movimento è un feedback per il controllo posturale. Studi clinici hanno dimostrato che le oscillazioni posturali aumentano del 30% in assenza dell input visivo (occhi chiusi) durante il mantenimento della stazione eretta. Con l aumento dell età sopra i 50 anni si assiste a dei cambiamenti con declino dell acuità visiva, della sensibilità e adattamento buio luce, e della percezione del senso di profondità, suscettibilità a sviluppare patologie (Cataratta, degenerazione maculare, glaucoma, retinopatie, ipovisione, presbiopia e altre alterazioni refrattarie) (3). 12

11 Queste condizioni cliniche impoveriscono l input visivo creando difficoltà nel percepire le informazioni spaziali e nell esplorazione delle distanze. Il disturbo del senso di profondità e del senso di contrasto risulterebbero come dei fattori di rischio per le cadute multiple per incapacità delle persone anziane di distinguere ostacoli come: scale, radici di alberi per terra, marciapiede, superfici irregolari (3). 3. La funzione vestibolare Il sistema vestibolare è sensibile ad accelerazioni angolari (canali semicircolari) e alle rotazioni (sistema otolitico, utricolo e sacculo) del capo, e queste informazioni contribuiscono al controllo posturale attraverso i movimenti correttivi evocati dal riflesso vestibolo oculare e dai collegamenti vestibolo spinali. Le ricerche cliniche affermano che esiste una perdita della funzionalità vestibolare normalmente con l invecchiamento. Questa ipofunzione del sistema vestibolare spesso si osserva sui problemi posturali, sulla deambulazione, e sull aumento di cadute (3). Però alcuni studi hanno trovato che l incidenza delle cadute non era elevata nelle persone anziane con disfunzione vestibolare diagnosticata (3). Questo potrebbe avvenire secondo i ricercatori perché il sistema nervoso centrale si adatta ad utilizzare gli input visivi e propriocettivi per compensare l assenza degli input vestibolari utilizzando strategie correttive. 13

12 1.3 Modificazione delle vie nervose e dei centri nervosi di controllo Con l invecchiamento non c è solo una degradazione degli input sensoriali ma anche dei cambiamenti nei meccanismi di funzionamento nel sistema nervoso centrale che potrebbero ridurre l abilità di compensare in caso di input sensoriali discordanti (3). Dai risultati dello studio di Hay et.al (3) si evidenziò che durante la stazione eretta sotto costante input visivo, e sottoponendo la persona ad una perturbazione tramite vibrazione tendinea, si è visto che nei soggetti anziani c era un incapacità di reintegrare rapidamente le informazioni propriocettive per stabilizzare l equilibrio (3). I risultati di uno studio dei ricercatori Deshpande and Patla (9) dimostrarono che quando gli input vestibolari sono discordanti con gli input visivi durante la deambulazione utilizzando uno stimolatore galvanico vestibolare, il riposizionamento dell input vestibolare era meno effettivo nei soggetti anziani che nei giovani. La traiettoria della deambulazione nei soggetti anziani dopo la stimolazione vestibolare è stata eccessivamente influenzata, invece dai soggetti giovani è stata messa in azione una perfetta integrazione degli input discordanti per mantenere una direzione accurata del capo nella deambulazione (9). Gli autori suggeriscono che il sistema nervoso centrale dei soggetti anziani potrebbe non essere più in grado di ottenere una risposta vestibolare accurata anche in presenza dell input visivo. 14

13 1.4 Il sistema motorio e la stabilità posturale 1. La forza muscolare La massa muscolare diminuisce considerevolmente tra i 20 e gli 80 anni con una successiva riduzione dell attivazione delle fibre muscolari veloci (3). La forza muscolare è solitamente mantenuta fino alla quinta-sesta decade di vita per proseguire con una accelerata perdita fino al 50% nell età di 80 anni (3). Questo influisce sulla velocità e sulla organizzazione dell attivazione muscolare per la stabilità posturale. Esaminando il tempo e la forza muscolare richiesta per il superamento di ostacoli per il mantenimento dell equilibrio i ricercatori Schultz et.al (10) hanno trovato che negli anziani c è un aumento del rischio di cadute con lesioni per un ritardo di attivazione muscolare e per una forza muscolare diminuita. Questa ridotta capacità di generare una rapida forza muscolare potrebbe limitare l abilità di rispondere velocemente ad una perdita di equilibrio aumentando il rischio di caduta. Una riduzione della forza muscolare degli estensori del ginocchio, dei flessori dorsali della tibio-tarsica e degli estensori dell anca sono correlati con un aumento del rischio di caduta (3). 2. Tempo di reazione L abilità di reagire rapidamente in caso di cambiamenti posturali inaspettati o rapidi è importante per il mantenimento dell equilibrio e nel prevenire la caduta. Dai 20 ai 60 anni si assiste ad un aumento di velocità del 25% del tempo di reazione, ma dopo i 60 anni c è una diminuzione significativa del tempo di reazione per il mantenimento dell equilibrio (3). La diminuzione del tempo di reazione è un fattore di rischio per le cadute negli anziani (3). Questa riduzione del tempo di reazione nei soggetti anziani potrebbe avere come causa anche i cambiamenti correlati del sistema nervoso centrale e periferico con perdita di mielina creando così una diminuzione dell acuità sensoriale e impoverimento delle risposte motorie. 15

14 1.5 La stabilità posturale nella performance fisica 1. La stabilità posturale L invecchiamento fisiologico è associato ad una diminuzione dell abilità nel mantenimento della stabilità posturale statica oppure è considerato una risposta ad una inaspettata perturbazione. Il controllo delle oscillazioni posturali include una continua attività muscolare (primariamente dal piede all anca) come risposta integrata agli input sensitivi. Le oscillazioni posturali aumentano approssimativamente dopo i 30 anni (3). Nella direzione laterale, questo effetto età correlato è più pronunciato, suggerendo che il controllo posturale sul piano laterale è particolarmente problematico nei soggetti anziani. 2. Il passo volontario Mentre il centro di massa si muove in avanti nei limiti della stabilità, potrebbe essere presa la decisione di fare un passo avanti e aumentare la dimensione della base di appoggio o cadere (3). La performance dell andatura volontaria è stata misurata in diversi modi. Così Medell e Alexander (11) valutarono nel loro studio la capacità dei soggetti giovani e anziani di fare un passo rapido in avanti, a destra, a sinistra o all indietro. La performance dei partecipanti nello studio è stata valutata tramite la scala Activities-Specific Balance Confidence (ABC), e misurando la forza muscolare degli arti inferiori. Gli autori conclusero che avevano trovato nei soggetti anziani un declino delle abilità di eseguire rapidamente dei passi nelle varie direzioni per prevenire una possibile caduta. La performance dell andatura secondo gli autori è strettamente legata con le altre valutazioni dell equilibrio e del rischio di caduta. In uno studio di follow-up si 16

15 evidenziò che gli anziani che avevano avuto una caduta negli ultimi 12 mesi avessero una lunghezza massimale del passo più corta (11). Questi studi suggeriscono che il tempo di reazione del passo per ristabilire l equilibrio potrebbe aiutare a individuare gli anziani con rischio di caduta. 3. Controllo dell equilibrio nella perturbazione Il controllo dell equilibrio è stato valutato anche come risposta di una perturbazione inaspettata. I soggetti anziani sono meno capaci di controllare il loro equilibrio in caso di perturbazioni, che i soggetti giovani: questo è stato dimostrato sui test di equilibrio su piattaforme destabilizzanti con stimoli perturbanti (3). Dalle valutazioni si è visto che i soggetti anziani avevano bisogno di eseguire più passi per rimettersi in equilibrio in risposta a perturbazioni, che i soggetti giovani. (3) l passi protettivi nei soggetti anziani sono meno efficienti nell arrestare le perturbazioni indotte, parzialmente dovute ad una lunghezza del passo inadeguata e ad uno sbilanciamento dell appoggio del piede in direzione laterale (3). Così gli anziani rispondono con i passi protettivi velocemente ad una perturbazione inaspettata dell equilibrio (3), perché loro sono meno capaci di integrare efficacemente le informazioni sensoriali in ordine per ristabilire in modo appropriato passi protettivi appropriati in lunghezza e direzione. La diminuzione dell acuità sensoriale, l aumento del tempo di elaborazione a livello centrale delle informazioni sull equilibrio, la diminuzione della forza muscolare, l aumento della rigidità delle articolazioni e della latenza nella risposta muscolare riflessa volontaria, potrebbero contribuire all impoverimento delle risposte motorie per prevenire le cadute nei soggetti anziani. 17

16 4. I cambiamenti dell andatura I cambiamenti dell andatura con l aumento dell età sono molto comuni. I soggetti anziani tendono a camminare con una minore velocità, con un passo più corto, con una base più allargata, con un aumentata proposizione del tempo speso nella fase di doppio appoggio. Non è ancora chiaro però se questi cambiamenti sono una conseguenza di limitazione fisica o un adattamento strategico per prevenire la perdita dell equilibrio. Questi pattern spazio-temporali dell andatura sono più comuni negli anziani che hanno avuto esperienze di cadute che in quelli senza esperienze di cadute (3). Le alterazioni cinematiche e cinetiche osservate nelle persone anziane, includono una riduzione dell angolo articolare dell anca, riduzione della velocità angolare della parte bassa del tronco, riduzione del range articolare dell articolazione tibiotarsica, aumento dell inclinazione anteriore del bacino (pelvic tilt), aumento del momento di estensione dell anca durante la fase oscillatoria del passo, aumento dell energia muscolare richiesta negli arti inferiori per mantenere l equilibrio (3). Dagli studi eseguiti sulla valutazione dell andatura sui soggetti anziani si e visto che loro adottano strategie per superare gli ostacoli con una velocità minore e con un passo più corto che nei soggetti giovani. Permane il rischio più alto di caduta quando devono passare degli ostacoli quando l attenzione è divisa (3). Le persone anziane sono anche meno capaci di utilizzare i pattern motori fisiologici per evitare la perdita dell equilibrio(3). Questo indicherebbe che i soggetti anziani potrebbero essere ad alto rischio di caduta per la difficoltà di attivare le diverse strategie (strategia d anca e della caviglia) per evitare o superare gli ostacoli (3) 18

17 Capitolo 2. Cadute e Fratture Le cadute degli anziani rappresentano una priorità per la sanità pubblica a causa della loro frequenza, del ricorso all istituzionalizzazione che è associato ai suoi esiti, dell elevata probabilità di causare o aggravare disabilità e dell elevata mortalità. Rappresentano la prima causa di incidente domestico nonché la prima causa di ricovero e decesso per incidente domestico. Mentre negli uomini le lesioni che portano al decesso sono prevalentemente il trauma cranico e la frattura degli arti inferiori, nelle donne la causa prevalente di morte è rappresentata dalla sola frattura degli arti inferiori. In termini percentuali, le fratture degli arti inferiori costituiscono il 29% delle cause di morte dei maschi e il 68% delle femmine; il trauma cranico costituisce causa di morte nel 29% dei maschi e nel 14% delle femmine. Il fenomeno delle cadute nell anziano ha quindi un rilevante impatto sanitario, sociale ed economico (2). 19

18 2.1 Epidemiologia delle cadute Le cadute rappresentano il 78% degli incidenti domestici e costituiscono la causa prevalente di ricorso al pronto soccorso 56%. (1) Si registrano circa morti in seguito a cadute tra gli anziani nelle regioni della EU. (1) I soggetti con età uguale o superiore agli 80 anni hanno una mortalità di 6 volte maggiore rispetto a quella che si verifica nella fascia d età anni, poiché questi non solo sono maggiormente a rischio caduta ma anche più fragili degli altri (1). Gli infortuni tra gli anziani generano costi sanitari elevati. La fonte principale dei costi ospedalieri sono le fratture, principalmente dell anca (1). Ogni anno, circa 1 anziano su 10 ricorre ad assistenza medica in seguito ad un infortunio, per un totale di 8 milioni di infortuni nella EU. Le cadute sono la prima causa di infortuni tra i soggetti con età superiore ai 65 anni (1). In molti paesi dell Unione Europea, le cadute sono responsabili del 75% delle richieste di cure mediche da parte dei pazienti. (2) Gli adulti più anziani vengono ospedalizzati per infortuni legati a cadute, cinque volte più di frequente rispetto ad infortuni dovuti ad altre cause (1) L età è il principale fattore di rischio per tutti gli infortuni. Ogni anno cadono il 30% dei soggetti over 65 ed il 50% di quelli over 80. (1) Gli adulti più anziani che cadono una volta, hanno una probabilità doppia o tripla di cadere ancora nell arco dello stesso anno (1) Per le donne over 55 e gli uomini over 65, i tassi età specifici di mortalità ed ospedalizzazione dovuti ad infortuni aumentano esponenzialmente con l età. Più di 1/3 delle donne va incontro ad una o più fratture osteoporotiche nella corso della vita, la maggior parte dovute a cadute (1). Le cadute hanno diverse componenti causali che includono l osteoporosi legata a particolari condizioni climatiche e nutrizionali, la qualità delle abitazioni e le caratteristiche della mobilità (2). 20

19 Il 25% circa di coloro che cadono vanno incontro ad infortuni che riducono la mobilità e l indipendenza ed aumentano il rischio di morte prematura. I tassi di cadute tra i soggetti istituzionalizzati sono molto più elevati di quelli che si registrano in comunità (2). Approssimativamente il 50% di cadute tra gli anziani si presenta nell abitazione (2). Negli Stati Uniti nel 2004 il 39,8% di tutti i ricoveri negli ospedali per lesioni accidentali era dovuto a cadute, che rappresentavano la prima causa di morte per lesioni accidentali (1) e l 1,9% di tutte le cause di morte. In Canada i ricoveri per lesione da caduta ammontano al 54,4% di tutti i ricoveri per trauma e al 75,7% di tutti i decessi avvenuti in ospedale di pazienti ricoverati per trauma (1). Nel mondo nel 2006 una persona su dieci ha più di 60 anni; nel 2050 una persona su cinque avrà più di 60 anni e tra gli anziani le donne saranno in maggioranza (55%) (1). Ogni anno circa un terzo dei soggetti che hanno più di 65 anni è vittima di una caduta e fra gli anziani che risiedono in strutture di vario genere la percentuale è ancora maggiore. Infatti, si calcola che l incidenza delle cadute nelle case di cura e negli ospedali sia 2-3 volte superiore rispetto a quella delle cadute che avvengono nell abitazione, e anche le complicazioni sono maggiori (1). 21

20 2.2 Fattori di rischio di caduta La presenza dei seguenti fattori di rischio aumenta il rischio di cadere (1) 1- Storia di precedenti cadute 2- Paura di cadere 3- Polifarmacoterapie e assunzione di farmaci sedativi-ipnotici 4- Alterazione della mobilità 5- Alterazione della vista 6- Rischi domestici 7- Isolamento sociale Altri fattori di rischio: storie di malattie o accidenti del sistema cardiovascolare, depressione, demenza, epilessia, diminuzione della forza muscolare (degli estensori del ginocchio), confusione, utilizzo di lenti multifocali, artrite e artrosi, utilizzo di ausili per camminare. 22

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