La valutazione del dolore negli anziani con declino cognitivo

Transcript

1 Aggiornamenti La valutazione del dolore negli anziani con declino cognitivo Anna Brugnolli Coordinatore Corso di Laurea in Infermieristica Polo Trento Università di Verona Nei prossimi decenni aumenterà in modo sostanziale il numero di persone con più di 65 anni e una percentuale considerevole di questa popolazione svilupperà problemi di salute e patologie cronico-degenerative, che porteranno ad un aumento della sintomatologia dolorosa. Il dolore nell anziano raramente dipende da un unica causa, ma è generalmente il prodotto di più patologie croniche, potenzialmente debilitanti come le malattie osteoarticolari e vascolari, e di fattori psicologici e sociali che, pur non essendo i responsabili etiologici dello stimolo nocicettivo possono modulare la percezione e la risposta al dolore. Anche se da anni si sta studiando la relazione tra età e percezione del dolore, si conosce ancora molto poco su come l età modifica le componenti neuroanatomiche e neurochimiche e la relativa modulazione nel SNC legata alla percezione del dolore. Gli anziani sono affetti da vari problemi che provocano dolore indipendentemente dallo stato cognitivo: 1 circa l 80% degli anziani soffre di un disturbo cronico che provoca dolore, con una prevalenza di tale sintomo che varia dal 25% all 80% a seconda dell età, del contesto assistenziale e della popolazione studiata. 2, 3 La prevalenza di dolore negli anziani in RSA (nursing home) o altre strutture residenziali è tra il 45-50% e nel 70-80% dei casi l origine è muscolo-scheletrica. 4, 5 In un anziano su quattro, il dolore raggiunge livelli tali da impedire il normale svolgimento delle attività quotidiane. 6, 7 La prevalenza di dolore persistente sembra essere due volte più elevata negli ultrasessantenni rispetto alle persone di età inferiore. Questo provoca depressione, riduzione della socializzazione, disturbi del sonno, difficoltà nel movimento e deambulazione ed incremento dei costi di utilizzo dei servizi sanitari. 8 Negli Stati Uniti un ultrassessantacinquenne su cinque (18%) riceve terapia analgesica regolarmente e il 45% di questi sono stati visitati da tre o più medici nell ultimo anno a causa del dolore. 9 Anche nel nostro Paese il problema è molto diffuso: su un campione di 3046 soggetti anziani assistiti a domicilio in più di 25 ASL distribuite sul territorio nazionale, più del 40% degli ultrasessantacinquenni manifesta un dolore che interferisce con le comuni attività del vivere quotidiano; 10 questo si registra anche nel 33.3% di un campione di 237 anziani istituzionalizzati in RSA. 11 Questi dati contrastano con l idea, peraltro infondata ma abbastanza diffusa, che ipotizza una riduzione della percezione e della intensità del dolore con l avanzare dell età. Influenza del deficit cognitivo sulla rilevazione e gestione del dolore Non si hanno dati sufficienti in letteratura sulla prevalenza, sulle caratteristiche e sulla gestione del dolore negli anziani dementi. Probabilmente la causa è da ricercarsi nella difficoltà di valutare oggettivamente il dolore in questa popolazione. Ferrel et al (1995) 6 hanno riscontrato che il 60% di 217 pazienti istituzionalizzati con grave deterioramento cognitivo, Mini Mental State Examination (MMSE) medio di 12 ±7.9, aveva dolore cronico di tipo osteoarticolare che nella maggior parte dei casi non era riportato nelle cartelle cliniche. In un indagine di prevalenza 12 sul dolore in 523 anziani istituzionalizzati di età maggiore di 75 anni i tassi erano significativamente più bassi nei soggetti con demenza (rispettivamente 43% per qualsiasi tipo di dolore e 23% per dolore quotidiano) rispetto a quelli cognitivamente integri (60% e 40%). Sottotrattamento: Declino cognitivo ed età Il dolore è sottotrattato tra gli anziani ed in particolare tra quelli con declino cognitivo o di età >85 anni: solo un quarto degli anziani con dolore riceve un trattamento analgesico e gli ultra 85enni ricevono meno trattamenti rispetto 38 Assistenza infermieristica e ricerca, 2007, 26, 1

2 A. Brugnolli: La valutazione del dolore negli anziani con declino cognitivo ai meno anziani (OR 0.73; 95%CI ); la presenza di declino cognitivo diventa un elemento predittivo di sottotrattamento (OR aggiustato 0.80; 95%CI ). 10 Lo stesso fenomeno si osserva nei pazienti oncologici ultra 85enni rispetto a quelli di età inferiore (OR 1.40; 95%CI ) ed anche in questo studio la presenza di declino cognitivo è un elemento predittivo di sottotrattamento; 8 e tra gli anziani istituzionalizzati affetti da demenza rispetto ai non dementi (33% vs 47%, P 0.024). 12 Alle stesse conclusioni sono giunti Morrison et al: 13 in pazienti anziani con frattura di femore, il gruppo affetto da demenza riceveva un terzo del dosaggio di oppioidi rispetto ai non dementi. I grandi anziani (85 anni), e i pazienti con declino cognitivo hanno una minore probabilità di essere trattati con morfina o farmaci del 3 livello della scala dell OMS 8, 13, 10, 5 rispetto a quelli di età inferiore e cognitivamente integri. Le barriere I pazienti con demenza possono esprimere il loro dolore diversamente rispetto ai non dementi 14 e questo spiega la difficoltà a rilevarlo e, di conseguenza, il suo sottotrattamento. Ci si domanda quanto la diminuzione del trattamento antalgico, osservata in alcuni studi, 15, 16 nelle persone anziane dementi sia legata ad un effettiva diminuzione della sua percezione, ad una minore capacità di esprimerlo e di valutarlo da parte degli operatori. 7, 16, 17, 18 La ragione del sottotrattamento più citata è la sua non rilevazione, 8, 19 per motivi diversi, riconducibili sia alla stessa persona anziana che all operatore: concezioni errate sulla natura del dolore nell anziano fa parte dell essere e del diventare anziano, carenza di formazione dei professionisti, 2 paure sulla tossicità e gli effetti collaterali dei trattamenti farmacologici, 20, 21 mancanza di tempo e di ottimismo verso l efficacia del trattamento. 21 Altri fattori in particolare per le persone con deficit cognitivi sono il chiamare abitudinario delle persone anziane, la non risposta alle chiamate da parte dell equipe di cura, la capacità di identificare e valutare il dolore, la mancanza di strumenti di valutazione per le persone con deficit cognitivo e la difficoltà di linguaggio/comunicazione. 22, 6 Più di un quinto delle persone che vivono nelle istituzioni non sono in grado di rispondere sì o no quando viene posta loro una domanda, e così non possono riportare da sé il loro dolore. 6, 7 I pazienti con demenza grave e compromissione della comunicazione sono inoltre esclusi dagli studi sul dolore per la difficoltà di rilevarlo e valutare l eventuale efficacia dei trattamenti. Per esempio, il lavoro pionieristico di Ferrel et al. 6 sul dolore nei pazienti con declino cognitivo aveva escluso il 21% dei soggetti poiché erano muti o non responsivi, e non si poteva ottenere nessuna informazione significativa. La mancanza di abilità all uso del linguaggio è il principale fattore riconosciuto come confondente nell identificazione del dolore. Metodi di valutazione del dolore nell anziano con declino cognitivo Una buona valutazione è il presupposto per un buon trattamento. L American Pain Society considera il dolore il quinto segno vitale proprio per diffondere la consapevolezza che se il dolore viene valutato con lo stesso zelo e sistematicità dei segni vitali, è più probabile che venga trattato. Una regolare e sistematica valutazione è anche prevista dagli standard per il controllo del dolore della Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations del 2000 e nelle raccomandazioni dell American Geriatrics Society del Il momento in cui si valuta il dolore è importante per cercare di ridurre gli effetti dello stato cognitivo sulla sua rilevazione. La valutazione deve essere sistematica, immediata non a posteriori (perdita della memoria a breve termine) e sia a riposo che durante o immediatamente dopo il movimento/attività. I differenti strumenti per la valutazione del dolore rientrano in due tipologie principali: multidimensionali e unidimensionali che valutano un unico aspetto del dolore. È difficile trovare uno strumento di valutazione veloce e semplice, ma anche onnicomprensivo, pertanto il miglior compromesso consiste nell usare più strumenti in base alle esigenze del paziente. 9 Il dolore nell anziano può essere valutato con strumenti di auto-valutazione (self-report), l osservazione del comportamento e la rilevazione di condizioni fisiologiche (pressione arte- Assistenza infermieristica e ricerca, 2007, 26, 1 39

3 Aggiornamenti riosa, battito cardiaco). La valutazione tramite strumenti di auto-valutazione è considerata il gold standard, ma questa modalità non può essere sempre adottata negli anziani. Disorientamento, confusione acuta e deficit di comunicazione, deficit visivi, di udito e di parola possono ostacolare la capacità di compilare le tabelle o i diari del dolore; demenza o malattie neurologiche, barriere culturali o credenze errate nell anziano non permettono una completa partecipazione alla sua valutazione. 23 Fra i self report o strumenti autocompilati, le scale di intensità sono quelle più utilizzate negli anziani, anche se il dolore è una esperienza multidimensionale. Fra queste, le più studiate sono la NRS o scala di intensità numerica e la VDS o scala di intensità con descrittori verbali. La scala numerica dell intensità (NRS) sembra avere valenze comuni a culture diverse ed è considerata valida ed affidabile sugli adulti di tutte le età con dimensione cognitiva intatta, mentre c è discussione sul suo uso in persone con deficit cognitivi. In alcuni studi è stata dimostrata la sua accettabilità in anziani con declino cognitivo medio- moderato 24, 25, 5 mentre in altri 26, 6 gli anziani con declino cognitivo moderato non erano in grado di utilizzarla (rispettivamente il 50% e 53%). Queste differenze possono essere collegate al diverso stato cognitivo (MMSE 18 in Chibnall & Tait, nello studio di Ferrel, 6 inferiore a 15 in Wynne 26 ) che rende complesso il pensiero astratto necessario per attribuire un numero all intensità di dolore provato. La scala verbale dell intensità (VDS) consiste di una lista di aggettivi che descrivono i livelli di intensità del dolore ed è la più raccomandata per le persone anziane con declino cognitivo moderato. 27, 23 Gli strumenti (PPI - Present Pain Intensità Scale, Scala verbale di intensità di McGill) che si basano su compiti cognitivi semplici (riconoscere, abilità di indicare) vengono compilate più facilmente anche da popolazioni con deficit cognitivi medio-gravi: nel 51% in Ferrel et al., 6 73% in Wynne et al., 26 79% in Krulewitch et al. 28 e 100% in Kaasalaleinen & Crook. 29 Le espressioni facciali sono una scala di facile utilizzo clinico ed originariamente create per la misurazione del dolore dei bambini. Negli anziani sono state utilizzate la scala delle espressioni facciali pediatrica di Wonk -Backer e quella adattata per l adulto di Bieri. 30 I maggiori vantaggi dell utilizzo delle espressioni facciali è che possono essere facilmente tradotte, di facile comprensione per persone straniere e di facile somministrazione. I maggiori svantaggi sono la misurazione delle emozioni piuttosto che l intensità del dolore e la difficoltà di utilizzo per le persone con deficit cognitivi: solo la metà di 37 ospiti affetti da demenza moderata erano in grado di usare la scala di Wong 26 e il 76% di 156 ospiti con demenza lieve- moderata era in grado di usare la scala di Bieri, ma solo il 41% fra quelli con declino più severo. 28 I risultati dimostrano come le scale di self-report possono essere adoperate nelle persone affette da demenza in grado di comunicare, in particolare quelle basate su descrittori verbali, e che attualmente non esiste una soglia cognitiva per definire il loro campo di utilizzo. Quando l anziano non è in grado di comunicare il dolore, ci si basa sulla valutazione del caregiver, sanitario o familiare (proxy report). Gli operatori sanitari tendono a sottostimare il dolore negli anziani con declino cognitivo. Ad esempio i medici di residenze per anziani sono in grado di rilevare la presenza di dolore nel 43% dei pazienti in grado di comunicare e solo nel 17% di quelli non in grado di comunicare. 19 In alcuni casi la valutazione degli infermieri e dei pazienti coincide 31 in altri le valutazioni sono contrastanti. 32 Questo può dipendere dalla formazione sulla valutazione del dolore nella persona anziana e dal grado di conoscenza dell anziano. 19, 31, 32 I caregiver familiari, contrariamente agli operatori sanitari, tendono a sovrastimare il dolore. Gli strumenti osservativi sono una alternativa ai self report. Le persone anziane con deficit cognitivi tali da non permettere una comunicazione efficace con il mondo che li circonda, non sono in grado nemmeno di comunicare ed esprimere il loro dolore. Dagli studi sul comportamento degli anziani con dolore, sono stati identificati una serie di indicatori comportamentali che le linee guida dell American Geriatric Society, 9 hanno sintetizzato in 6 categorie (Tabella1). 40 Assistenza infermieristica e ricerca, 2007, 26, 1

4 A. Brugnolli: La valutazione del dolore negli anziani con declino cognitivo Tabella 1 - Comportamenti di dolore nelle persone con declino cognitivo 9 Espressioni facciali Lieve aggrottamento delle ciglia, espressione triste Smorfie, fronte corrugata, occhi chiusi o serrati Qualsiasi espressione anomala Ammiccamento rapido Verbalizzazioni, vocalizzi Sospiri, lamenti, gemiti Borbottio, cantilena, chiamare Respiro rumoroso Richiesta di aiuto Espressioni verbali aggressive Movimenti del corpo Postura rigida, tesa, guardinga Agitazione Aumento del cammino su e giù, dondolamenti Movimenti limitati Cambiamenti nella marcia o nella mobilità Cambiamenti nelle interazioni interpersonali Aggressività, opposizione alle cure Diminuzione delle interazioni sociali Atteggiamenti socialmente inappropriati o aggressivi Ritrosia Cambiamenti nelle attività abituali o routine Rifiuto del cibo, cambiamenti dell appetito Aumento periodi di riposo Cambiamenti del sonno e dei modelli di riposo Improvvisa cessazione delle attività abituali Aumento del vagabondaggio Cambiamenti dello stato mentale Pianto o essere in lacrime Aumento della confusione Irritabilità o angoscia Questi indicatori comportamentali costituiscono la base di molti strumenti di valutazione del dolore negli anziani con demenza grave. 33 Esiste una varietà di strumenti ma la maggior parte non è stato sufficientemente validato né dal punto di vista psicometrico né clinico. Nella Tabella 2 vengono descritte le caratteristiche e le modalità di utilizzo di questi strumenti. Lo svantaggio degli strumenti osservativi è la necessaria assunzione che i segni, normalmente indicativi di dolore come le smorfie, la fronte corrugata, sono espressioni di dolore anche nei pazienti anziani con demenza. Comportamenti meno ovvi o atipici in pazienti affetti da demenza, ad esempio l assenza di una postura rilassata del corpo, uno degli indicatori comportamentali utilizzati nelle scale, potrebbe anche essere espressione della sintomatologia extrapiramidale dell Alzheimer. Per tale motivo, nelle persone con demenza la valutazione del dolore deve avvenire sia attraverso l osservazione di comportamenti tipici di dolore (espressioni facciali,..), che la valutazione di comportamenti più fini (cambiamenti interazioni interpersonali, stato mentale, respiro rumoroso) o di cambiamenti nelle attività usuali (mangiare, riposo/sonno). Gli strumenti con più indicatori hanno una maggiore probabilità di diagnosticare il dolore quando presente (maggiore sensibilità). L inclusione di indicatori fini di comportamento non verbale (cambiamenti nelle interazioni interpersonali, delle attività/consuetudini e dello stato mentale) aumentano la probabilità di identificare il dolore anche quando non è presente (falsi positivi-ridotta specificità). Allo stato attuale gli strumenti di valutazione da utilizzare per selezionare la presenza di dolore dovrebbero comprendere sia quelli tipici, detti anche grossolani, che quelli fini. La PAINAD e DOLOPLU2 si basano prevalentemente su indicatori di comportamenti specifici come ad esempio l espressione facciale. PACSLAC è la sola scala che utilizza indicatori che colgono lievi modifiche di comportamento. Alcuni strumenti comportamentali prevedono anche la rilevazione delle reazioni fisiologiche del sistema nervoso autonomo al dolore, come l aumento della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca. Queste reazioni non si sono rivelate utili e particolarmente sensibili. Solo uno stimolo doloroso di alta intensità provoca un aumento della pressione sistolica, mentre uno stimolo doloroso di medio-bassa intensità non determina incrementi significativi nei pazienti con demenza. 33, 43, 44 Questi risultati hanno due importanti implicazioni cliniche: le risposte del sistema simpatico nei pazienti con demenza possono indicare un dolore di alta intensità ma l assenza di risposta non riflette l assenza di dolore. 33, 44 La maggior parte delle scale cercano di misurare, oltre alla presenza di dolore, anche l intensità, attraverso la classificazione dei comportamenti. Questo approccio però solleva interrogativi sulla validità. In assenza di autovalutazione, l interpretazione dell intensità del dolore è effettuata da un altra persona (familiare, infermiere,..): gli infermieri, la famiglia/caregiver e il personale di supporto possono riconoscere la presenza, ma non l inten- Assistenza infermieristica e ricerca, 2007, 26, 1 41

5 Aggiornamenti Tabella 2 - Caratteristiche degli strumenti per la valutazione degli anziani non in grado di comunicare 34, 35, 36 Strumento Scopo Descrizione Interpretazione punteggio Tempo di compilazione Commento Durata e momento di osservazione Doloplus2 37 Misurare la gravità 3 sottoscale e un totale di 10 item Il punteggio massimo è di Si compila velocemente È stato testato in diversi contesti, per del dolore reazioni somatiche (5 item): disturbi 30 punti. Ogni item: 6 punti cronici, acuti e di cure palliative in somatici, posture protettive a riposo, a riposo e 6 durante il Francia e Svizzera. Le reazioni protezione di una zona, espressione, movimento. osservate sono sostenute dalla modello di riposo, reazioni psicomotorie Per ogni item è previsto un letteratura. (2 item): lavarsi e vestirsi, mobilità, punteggio di gravità del Lo strumento è basato sull ipotesi che reazioni psicosociali (3 item): dolore di 4 punti (da 0 a 3). i caregiver possono definire l intensità comunicazione, vita sociale e problemi Un punteggio totale di 5 è del dolore negli anziani. di comportamento il valore limite per definire la presenza di dolore DS-DAT - Misurare frequenza, 9 comportamenti Ogni item misura la presenza / Il tempo di compilazione È stato testato su anziani con e senza Discomfort in intensità e durata respiro rumoroso, vocalizzazioni, assenza di discomfort. non è riportato. declino cognitivo sia in ospedale che Dementia of the del discomfort espressioni facciali, espressione Se presente viene attribuito un È necessario attendere 15 in contesto a lungo termine. Alzheimer s Tipe 38 di tristezza, smorfie, aggrottamento punteggio da 0 a 3 per minuti prima di iniziare Si basa sull ipotesi che il dolore delle ciglia, linguaggio del corpo, frequenza, durata ed intensità. l osservazione di un possibile determina discomfort; ma che il tensione, agitazione Punteggio massimo 27 che evento di discomfort (es. discomfort non possa essere considerato corrisponde ad un alto grado mobilizzazione) Osservazione espressione di dolore. L uso nella di discomfort di 5 minuti. pratica clinica non è semplice per la Osservazione solo a riposo. complessità dello strumento. Checklist of Misurare la presenza/ 6 comportamenti Ogni situazione prevede una Richiede circa 20 minuti anche È stato testato su anziani con e senza Nonverbal Pain assenza di Vocalizzazioni risposta dicotomica presente se non è stato formalmente declino cognitivo ospedalizzati per Indicators (CNPI) 23, 29 comportamenti Smorfie facciali o fronte corrugata, (1 punto)/ assente (0 punti). valutato il tempo di frattura di femore. osservabili di dolore digrignare, sostenersi/appoggiarsi, Il punteggio massimo è di 12: compilazione. I sei comportamenti sono sostenuti agitazione/inquietudine, frizionare/ 6 punti a riposo e 6 durante Osservazione a riposo e dalla letteratura come pure la doppia massaggiare una zona il movimento. durante il movimento. rilevazione (riposo/movimento). Non è descritto come È sia breve che facile da usare: questo interpretare il punteggio totale la rende utile nella pratica clinica. Gli indicatori sono sensibili nel cogliere il dolore durante il movimento, meno per il dolore di fondo o a riposo. Pain Assessment In Misurare la gravità 5 comportamenti Per ogni item è previsto un Breve tempo di compilazione È stato testato in contesti a lungo Advanced Dementia del dolore la respirazione punteggio di 3 punti (da 0 5 minuti di osservazione termine e su pazienti con Demenza grave. Scale (PAINAD) 40 le vocalizzazioni negative a 2), con un punteggio totale Prevede 3 delle 6 categorie di espressioni facciali massimo di 10. comportamenti non verbali di dolore linguaggio del corpo descritti dalle linee guida dell AGS. livello di consolazione del paziente Sono presenti alcuni indicatori non molto specifici come respirazione e consolabilità ma utili per pazienti che non possono usare il linguaggio corporeo Non sono presi in considerazione i cambiamenti più fini (stato mentale, cambiamenti nelle attività,...). Di facile comprensione e semplice da usare per operatori e caregiver. Si basa sull ipotesi che i caregiver possono definire l intensità del dolore negli anziani. 42 Assistenza infermieristica e ricerca, 2007, 26, 1

6 A. Brugnolli: La valutazione del dolore negli anziani con declino cognitivo Tabella 2 - Segue Strumento Scopo Descrizione Interpretazione punteggio Tempo di compilazione Commento Durata e momento di osservazione Checklist per la Misurare la presenza/ Checklist con 4 sottoscale e di Ogni item prevede una Breve tempo di compilazione Contempla le 6 categorie di valutazione del assenza di 60 item risposta dicotomica presente (meno di 5 minuti). comportamenti non verbali di dolore dolore di anziani comportamenti Espressioni facciali (13) (1 punto)/ assente (0 punti). Non dichiarato tempo di descritti dalle linee guida dell AGS. 9 con limitata capacità osservabili di dolore Movimenti del corpo/attività (20) Punteggio totale 60 punti. osservazione. Checklist di comportamenti clinicamente a comunicare Socialità/personalità/umore (12) Non è descritto come utili per definire il dolore. Facile e Pain Assessment Indicatori fisiologici/cambiamenti interpretare il punteggio semplice da usare. Checklist for Senior dell alimentazione e del sonno/ totale. Comprende sia indicatori tipici che with Limited Ability vocalizzazioni (15) fini. to Communicate - Ideata senza il contributo dei pazienti. PACSLAC 41 Gli item sono stati costruiti attraverso l esperienza degli infermieri esperti. Non-Comunicative Misurare la presenza 4 sezioni Non fornisce dei criteri per Poco tempo per la compilazione Utilizzabile dal personale di supporto Patient s Pain e l intensità del 1. osservazione del dolore durante stabilire la bassa/alta intensità Tempo di osservazione nei pazienti con demenza. Si basa Assessment dolore situazioni assistenziali (lavarsi, del dolore e non è definita corrisponde al tempo di sull assunzione che i caregiver possono Instrument vestirsi, posizionamento...) l interpretazione del punteggio svolgimento delle attività definire l intensità del dolore negli (NOPPAIN) presenza/assenza di dolore, totale. assistenziali quotidiane anziani. È stata ideata e validata 6 item (parole, espressioni facciali, (almeno 5 minuti): passaggi attraverso l osservazione, da parte di agitazione...) posturali, mettere a letto, aiuto infermieri, su videoregistrazioni 3. intensità dei comportamenti di vestirsi,... di pazienti e non in contesti clinici. dolore (scala Likert a 6 punti) Dolore valutato sia a riposo Di difficile utilizzo per anziani che non 4. valutazione dell intensità attraverso che durante il movimento. si muovono, totalmente dipendenti e il termometro del dolore in stadi avanzato di malattia. Abbey Pain Scale 43 Misurare la severità 6 comportamenti Il punteggio massimo è di minuto Strumento studiato e usato su anziani del dolore acuto, Vocalizzazioni Per ogni item c è un punteggio utilizzare qualora vi sia affetti da demenza in contesti di cura cronico, incidente Espressioni del viso di 4 punti (assente 0, lieve 1, il sospetto di dolore. a lungo termine. Gli indicatori Cambiamenti del linguaggio corporeo moderato 3, severo 4). Non definito il tempo di utilizzati sono descritti nelle linee Cambiamenti del comportamento Il punteggio ottenuto si osservazione guida dell American Geriatric Society. 9 Modificazioni fisiologiche interpreta come segue: Include anche indicatori non (Temperatura, PA, FC, pallore) nessun dolore 0-2; lieve: 3-7; osservazionali come i cambiamenti e fisiche (aree di pressione, moderato: 8-13; fisiologici ed etiologici che non trovano artrite, contratture,...) grave maggiore di 14. un supporto razionale nel dolore cronico. Strumento di facile utilizzo e rapido Lo strumento è basato sull assunzione che i caregiver possono definire in modo affidabile l intensità del dolore negli anziani. 34, 35, 36 Assistenza infermieristica e ricerca, 2007, 26, 1 43

7 Aggiornamenti sità, del dolore degli anziani con declino cognitivo. 45, 46 La variabilità individuale di comportamenti nell esprimere il dolore ne rende difficile l interpretazione. Le qualità psicometriche di questi metodi sono state valutate da Herr et al. 34 e Zwakhalen et al. 35 attraverso l analisi di: fondamenti teorici delle voci, grandezza e rappresentatività della popolazione anziana, facilità di somministrazione, affidabilità e validità. Molti strumenti hanno delle potenzialità ma ne va ancora studiato l uso nella pratica clinica ed in specifici contesti. Le scale PANAID, PACSLAC; DOLOPLUS hanno qualità psicometriche discrete e migliori rispetto alle altre scale; 35 nello studio di Herr et al. 34 le scale con maggiori qualità psicometriche sono la DS-DAT e la NOPPAIN. Conclusioni Il dolore nell anziano rimane un problema di difficile valutazione, sia per alcune modificazioni della fisiopatologia del dolore legate all invecchiamento, sia per le differenti capacità espressive legate alla progressiva perdita delle facoltà cognitive. Le difficoltà di valutazione del dolore sono maggiori, e spesso insormontabili, nei dementi o con gravi limitazioni delle facoltà di comunicazione. Questo induce in molti casi a sottovalutare e non trattare il dolore. Sono stati sperimentati e proposti numerosi strumenti che possono contribuire ad una migliore interpretazione del dolore in persone con deficit cognitivo. Nella pratica clinica, la selezione degli strumenti per valutare il dolore nella demenza si basa sulla capacità del paziente di comunicare verbalmente il dolore. Si raccomanda di usare strumenti con un linguaggio semplice, come la scala con i descrittori verbali, domande la cui risposta sia sì-no e l attento ascolto dei frammenti di parola e, in particolare negli anziani con deficit cognitivo, di usare scale osservazionali e valutare il dolore provato al momento e non retrospettivamente (perdita memoria a breve termine) e sia a riposo che durante, o subito dopo, il movimento. Sulla base degli studi analizzati si può sintetizzare il seguente approccio per la valutazione del dolore in questa popolazione: 44 Assistenza infermieristica e ricerca, 2007, 26, 1 Prevedere e sospettare dolore in presenza di: patologie muscolo - scheletriche, osteoarticolari, vascolari, neoplastiche; comportamento anomalo senza ragioni apparenti; riduzione dell appetito, sindrome depressiva, problemi d insonnia, cambiamenti nelle capacità funzionali, agitazione o rifiuto verso le cure e/o l attività. Osservare e documentare il comportamento di abituale degli anziani con grave declino cognitivo e a rischio di dolore. La conoscenza della persona è importante per la rilevazione del dolore nei pazienti con demenza. Rilevare, attraverso l osservazione, indizi non verbali di dolore e cambiamenti comportamentali non usuali (tipizzare i comportamenti di dolore). Monitorare il dolore in modo sistematico e ad intervalli regolari utilizzando un elenco di indicatori comportamentali. I comportamenti associati a dolore dovrebbero essere osservati sia a riposo che durante l attività, come i trasferimenti, cambi di postura, e con la palpazione delle zone sospettate doloranti. Selezionare lo strumento che include indicatori fini di comportamento non verbale, di facile utilizzo e adatto al tipo di popolazione. Se non si è certi della presenza di dolore, può essere giustificato intervenire (con farmaci o altri interventi per ridurlo) e valutare se la persona mostra sollievo. Bibliografia 1 Horgas AL, Elliott AF. Pain assessment and management in persons with dementia. Nurs Clin North Am 2004; 39: Ferrel BA, Ferrell BR, Osterweil D. Pain in the nursing home. J Am Geriatr Soc 1990; 38: Gaston-Johansson F, Johansson F, Johansson C. Pain in the elderly: prevalence, attitudes and assessment. Nurs Home Med 1996; 4: Fox PL, Raina P, Jadad AR. Prevalence and treatment of pain in older adults in nursing homes and other long-term care institutions: a systematic review. JAMC 1999; 160: Pautex S, Michon A, Guedire M, Emond H, Le Lous P, Samaras D, et al. Pain in severe dementia: selfassessment or observational scales? J Am Geriatr Soc 2006; 54: Ferrell BA, Ferrell BR, Rivera L. Pain in cognitively impaired nursing home patients. J Pain Symptom Manage 1995; 19:

8 A. Brugnolli: La valutazione del dolore negli anziani con declino cognitivo 7. Parmelee PA, Smith B, Katz IR. Pain complaints and cognitive status among elderly institution residents. J Am Geriatr Soc 1993; 41: Bernabei R, Gambassi G, Lapane K et al. Management of pain in elderly patients with cancer. JAMA 1998; 279: American Geriatrics Society. The management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc 2002; 6 (suppl 50): s Landi F, Onder O, Cesari M, et al. Pain Management in Frail, Community-Living Elderly Patients. Arch Intern Med 2001; 161: Monti M, Moretti D, Conti A, et al. Prevalenza del dolore cronico in anziani istituzionalizzati in residenza sanitaria assistenziale. Rivista Italiana di Cure Palliative 2006; 2: Mäntyselkä P, Hartikainen S, Louhivuori-Laako K, Sulkava R. Effect of dementia on perceived daily pain in home-dwelling elderly people: a population-based study. Age Ageing 2004; 33: Morrison RS, Siu AL. A comparison of pain and its treatment in advanced dementia and cognitively intact patients with hip fracture. J Pain Symptom Manage 2000; 19: Herr K, Decker S. Assessment of pain in older adults with severe cognitive impairment. Ann Long Term Care 2004;12: Horgas AL, Tsai PF. Analgesic drug prescription and use in cognitively impaired nursing home resident. Nurs Res 1998; 47: Scherder E, Bouma A. Visual Analogue Scales for Pain Assessment in Alzheimer s Disease. Gerontology 2000; 46: Simons S, Malabar R. Assessing pain in elderly patients who cannot respond verbally. J Adv Nurs 1995; 22: Porter FL, Malhotra KM, Wolf CM, Morris JC, Miller JP, Smith MC. Dementia and response to pain in the elderly. Pain 1996; 68: Sengastaken EA, King SA. The problem of Pain and its detection among geriatric nursing home residents. J Am Geriatr Soc 1993; 41: Allcock N, McGarry J, Elkan R. Management of pain in older people within the nursing home: a preliminary study. Health Soc Care Community 2002; 10: Weiner DK, Rudy TE. Attitudinal barriers to effective treatment of persistent pain in nursing home residents. J Am Geriatr Soc 2002; 50: Chatten C. Break up the pain chain. Journal of Dementia Care 1995; 9/10: Feldt K. Check list of nonverbal pain indicators. Pain Manag Nurs 2000b; 1: Manz B, Mosler R, Nusser-Gerlach M, et al. Pain assessment in the cognitively impaired and unimpaired elderly. Pain Manag Nurs 2000; 1: Chibnall JT, Tait R. Pain assessment in cognitively impaired and unimpaired older adults: a comparation of four scale. Pain 2001; 92: Wynne C, Ling S, Remsburg R. Comparison of pain assessment instruments in cognitively intact and cognitively impaired nursing home residents. Geriatric Nurs 2000; 21: Feldt K, Warne MA, Ryden MB. Examining pain in aggressive cognitively impaired elders. J Gerontol Nurs 1998; 24(11): Krulewitch H, London MR, Skakel VJ Lundstet GJ Thomason H, Brummel-Smith K. Assessment of pain in cognitively impaired older adults: A comparation of pain assessment tools and their use by non-professional caregiver. J Am Geriatr Soc 2000; 48: Kaasalainen S, Crook J. An exploration of Seniors ability to report pain. Clin Nurs Res 2004; 13: Herr KA, Mobily P, Kohout F, Wagenaar D. Evaluation of the faces pain scale for use with the elderly. Clin J Pain 1998; 14: Engle VF, Graney MJ, Chan A. Accuracy and bias of licensed practical nurse and nursing assistant rating of nursing home residents pain. J Gerontol 2001; 56: M Horgas AL, Dunn K. Pain in nursing home residents: comparation of residents report and nursing assistant perception. J Gerontol Nurs 2001; 27: Scherder E, Oosterman J, Swaab D, Herr K, Ooms M, Ribbe M, Sergeant J, Pickering G, Benedetti F. Recent developments in pain in dementia. BMJ 2005; 330: Herr K, Bjoro K, Decker S. Tools for Assessment of Pain in Nonverbal Older Adults with Dementia: A State of the Science Review. J Pain Symptom Manage 2006; 31: Zwakhalen S, Hamers J, Huijer Abu-Saad J, Berger M. Pain in elderly people with severe dementia: A systematic review of behavioural pain assessment tools. BMC Geriatr 2006; 6(3). 36. Smith M. Pain Assessment in Nonverbal Older Adults with Advanced Dementia. Perspect Psychiatr Care 2005; 41(3): Lefebre-Chapiro L. Doloplus group: The Doloplus 2 scale-evaluating pain in the elderly. Europ Pall Care 2001; 8: Hurley AC, Volicer BJ, Hanrahan PA, Houde S, Volicer L. Assessment of discomfort in Advanced Alzheimer patients. Res Nurs Health 1992; 15: Feldt K. Improving Assessment and Treatment of Pain in Cognitively Impaired Nursing Home Residents. Annals of Long-Term Care: Clinical Care and Aging 2000a; 8: Warden V, Hurley AC, Volicer L. Development and Psychometric evaluation of the Pain Assessment In Advanced Dementia Scale (PAINAD). J Am Med Dir Assoc 2003; 4(1): Fuchs-Lacelle S, Hadjistavropoulos HD. Development and preliminary validation of the Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate (PACSLAC). Pain Manag Nurs 2004; 5(1): Snow AL, Weber JB, O Malley KJ, Cody M, Beck C, Bruera E, Ashton C, Kunik ME. NOPPAIN: a nursing assistant-administered pain assessment instrument for use in dementia. Dement Geriatr Cogn Disord 2004; 17: Price DD. Psychological and neural mechanisms of the affective dimension of pain. Science 2000; 288: Rainero I, Vighetti S, Bergamasco B, Pinessi L, Benedetti F. Autonomic responses and pain perception in Alzheimer s disease. Eur J Pain 2000; 4: Fisher SE, Burgio LD, Thorn BE, et al. Pain assessment and management in cognitively impaired nursing home residents: Association of certified nursing assistant pain report, minimum data set pain report, and analgesic medication use. J Am Geriatr Soc 2002; 50: Manfredi PL, Breuer B Meier DE Libow L. Pain Assessment in elderly patients with severe dementia. J Pain Sympt Manage 2003; 25: Assistenza infermieristica e ricerca, 2007, 26, 1 45