VALUTAZIONE COGNITIVA E COMPORTAMENTALE NELLA MALATTIA DI ALZHEIMER

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1 VALUTAZIONE COGNITIVA E COMPORTAMENTALE NELLA MALATTIA DI ALZHEIMER Prof. C. Caltagirone*, Dott. R. Perri** *Cattedra di Neurologia, Università degli Studi di Roma Tor Vergata ** IRCCS S. Lucia - Roma La malattia di Alzheimer è una grave affezione degenerativa del Sistema Nervoso Centrale che si manifesta in genere alle soglie della terza età e le cui cause non sono a tutt oggi del tutto conosciute. Una importante proporzione di anziani (all incirca tra il 3 e il 5% di tutti coloro che nelle società cosiddette avanzate hanno superato i 65 anni di età) sono affetti da una qualche forma di compromissione delle funzioni cognitive di eziologia e gravità variabili; almeno la metà di questi individui sono affetti da malattia di Alzheimer. La malattia determina una progressiva e insidiosa compromissione di diversi aspetti delle funzioni cognitive quali la memoria, l attenzione, il linguaggio e produce invariabilmente una progressiva difficoltà nello svolgimento degli atti della vita quotidiana. Le conseguenze di questa patologia sono devastanti sia per i pazienti che ne sono affetti sia per coloro che se ne occupano e determinano un peso economico crescente per il nostro Paese, visto l alto numero di anziani che ne sono colpiti (si stima che in Italia circa persone ne siano affette) con costi diretti e indiretti valutati nell ordine di migliaia di miliardi. La malattia di Alzheimer rappresenta una sfida non solo per medici e scienziati, ma anche per tutta la comunità soprattutto quando si tenga conto del fenomeno del progressivo invecchiamento della popolazione e della necessità di fronteggiare il peso sociologico, sociale e sanitario che ne deriva. In una società che si prefigga degli obiettivi di ordinato sviluppo civile che non perdano di vista le necessità di vaste aree della popolazione, la consapevolezza della dimensione e della gravità del feno- 1

2 meno dovrebbe produrre non solo interventi programmatori di politica sanitaria e sociale, ma anche scelte indirizzate a potenziare le risorse da dedicare alla ricerca scientifica sia in ambito clinico che nel campo della ricerca di base. Nel nostro Paese questo è vero solo in minima parte, anche se nella comunità civile sembra ormai farsi largo la convinzione che gli investimenti nella ricerca sono un presupposto irrinunciabile non solo per lo sviluppo delle conoscenze, ma anche per individuare strategie innovative che contribuiscano a fornire risposte adeguate alle pressanti necessità dei malati e delle loro famiglie. L esordio della malattia è spesso insidioso e può passare del tutto inosservato per lungo tempo. Frequentemente i pazienti o i loro familiari si rivolgono al medico di base o allo specialista con la richiesta di indagare su una sintomatologia caratterizzata da disturbi della memoria e dell attenzione, difficoltà nello svolgere i compiti della propria attività quotidiana o nel campo lavorativo, soprattutto di fronte a situazioni non consuete, o quando vengano richieste strategie non usuali per la soluzione di compiti più conosciuti. Il paziente può lamentare una modificazione del tono dell umore spesso improntato ad incertezza e pessimismo, oppure alternato ad ingiustificato e a volte superficiale benessere e ottimismo. In questi casi solo una corretta ed esaustiva raccolta delle informazioni relative all intera storia clinica del paziente, ed un esame clinico accurato permettono di formulare il sospetto diagnostico di una malattia che determina un deterioramento intellettivo e di avviare le procedure necessarie per l accertamento delle cause alla base della condizione clinica. Una volta escluse quelle cause generali internistiche (endocrinologiche, dismetaboliche, ematologiche, etc.) che possono produrre una delle forme di deterioramento cognitivo cosiddette secondarie (dovute cioè a cause primariamente extracerebrali), il compito del medico è quello di avviare degli accertamenti rivolti primariamente ad esplorare l efficienza delle funzioni cognitive ed a valutare da un punto di vista neuroradiologico le condizioni dell encefalo del paziente. Nonostante il favore di cui godono le indagini morfologico-strutturali basate su metodiche neuroradiologiche come la TAC e la RMN dell encefalo, la loro utilità risiede nella alta affidabilità da esse posseduta nell escludere altre possibili alternative eziologiche (come affezioni focali o diffuse dell encefalo) e nella loro capacità di identificare condizioni potenzialmente trattabili (valga per tutte il caso dell idrocefalo normotensivo). In ogni caso il loro contributo alla soluzione del complesso problema clinico della diagnosi differienziale tra malattia di Alzheimer e il normale processo di invecchiamento cerebrale e la loro utilità nel differenziare la malattia da altre condizioni degenerative associate a demenza, rimane, in definitiva, limitato e controverso. Di particolare utilità appare invece la valutazione neuropsicologica destinata ad accertare l efficienza intellettiva ed in particolare ad individuare eventuali difficoltà in prestazioni cognitive quali memoria, attenzione, linguaggio, orientamento spazio-temporale, esplorazione dello spazio o altre abilità visuo-spaziali. In base ai risultati dell esame neuro-cognitivo è possibile di solito riconoscere la presenza di un decadimento 2

3 delle funzioni intellettive e, soprattutto, identificare il profilo qualitativo di compromissione mettendo per esempio in luce aree di maggiore o minore efficienza. Il fine che ci si propone è naturalmente quello di riconoscere il prima possibile la presenza di un deterioramento intellettivo compatibile con la diagnosi di malattia di Alzheimer. La diagnosi di tale malattia è, infatti, di grande importanza allo scopo di escludere il più rapidamente possibile quelle condizioni di decadimento cognitivo che facciano riferimento a condizioni trattabili come nelle demenze secondarie, o per identificare quelle forme di depressione dell età involutiva che spesso si presentano con caratteristiche di inibizione comportamentale tali da far sospettare una demenza. Ovviamente, una volta riconosciuta su base clinica e strumentale la presenza di una sintomatologia che faccia riferimento ad una possibile malattia di Alzheimer, è necessario procedere con un atteggiamento di attenzione clinica costante, allo scopo di mettere in atto quei provvedimenti farmacologici e/o riabilitativi che si sono dimostrati promettenti, ma, anche, per poter disporre di un adeguato follow-up che permetterà, nello spazio di un periodo compreso tra sei mesi ed un anno, di formulare la diagnosi, sia pure su base clinica, in maniera dapprima probabile e successivamente certa. Per porre diagnosi di malattia di Alzheimer, in accordo con i criteri guida generalmente riconosciuti come validi a questo fine (vedi a questo proposito International Classification of Disease ICD o Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders DSM-IV 1994), deve essere documentata la presenza di un deterioramento caratterizzato da declino delle funzioni mnesiche (più evidente nell apprendimento della nuova informazione, sebbene nei casi più gravi possa essere compromessa anche la rievocazione dell informazione già acquisita) e un deterioramento del giudizio e del pensiero (ad esempio della capacità di programmare e organizzare) e del processamento generale delle informazioni. La diagnosi è resa più certa dall evidenza di deficit di funzioni corticali (quali l afasia, l agnosia, l aprassia) che tuttavia, soprattutto nelle fasi iniziali, non sono necessariamente presenti. Tali disturbi, che non devono essere accompagnati da alterazioni dello stato di coscienza, devono essere manifesti da un periodo minimo di sei mesi, altrimenti, per periodi di osservazione più brevi, si deve porre un giudizio di probabilità e non di certezza. Nel sospetto di malattia di Alzheimer appare perciò di fondamentale importanza poter obiettivare e quantificare il declino delle abilità cognitive quali la memoria, le capacità di giudizio e di ragionamento, e poter verificare l eventuale presenza di disturbi afasici, agnosici, aprassici, etc., mediante la somministrazione di batterie standardizzate di test neuropsicologici espressamente studiate al fine di porre una diagnosi precoce di demenza sia mediante una quantificazione del deterioramento (che sia valutabile al netto di differenze imposte dalle diverse condizioni di età e di scolarità dei soggetti esaminati), sia, nell ambito di questo, mediante l individuazione di specifici profili cognitivi. Solo strumenti di questo genere possono infatti permettere, con un ragionevole grado di 3

4 sicurezza, di differenziare condizioni diverse dalla malattia di Alzheimer che tuttavia presentano caratteristiche comuni ad essa. Nella diagnosi differenziale si deve prima di tutto considerare la necessità di discriminare le fisiologiche modificazioni delle capacità cognitive legate all invecchiamento dalle alterazioni di una demenza in fase iniziale. Con l invecchiamento si realizza, infatti, un declino delle funzioni cognitive, più evidente nella nona decade di vita, che tuttavia è difficilmente differenziabile dagli stati patologici e ciò è tanto più difficile quanto più il soggetto è anziano e quanto più è scarso il suo livello socioculturale.. L' esame, in soggetti anziani normali e in pazienti con demenza degenerativa, di svariate competenze cognitive quali la memoria, il linguaggio, le capacità visuo-spaziali, il ragionamento ha evidenziato infatti la difficoltà nel trovare segni caratteristici o markers della demenza degenerativa che permettano di distinguere l' invecchiamento normale da quello patologico da un punto di vista qualitativo e non solo quantitativo (Gainotti 1984). Anche da un punto di vista anatomo-patologico queste due condizioni presentano notevoli somiglianze. La malattia di Alzheimer ha, infatti, due markers neuropatologici visibili all esame microscopico dell encefalo: formazioni extracellulari conosciute come placche neuritiche o senili e formazioni intracellulari, visibili con il metodo dell impregnazione argentica, chiamate zone neurofibrillari (neurofibrillary tangles). E tuttavia ben noto da molti anni che queste manifestazioni non sono esclusive della malattia ma sono presenti comunemente anche nel corso dell invecchiamento naturale dell encefalo anche se con una distribuzione topografica ed una densità di lesioni differenziabili. Queste osservazioni indurrebbero a pensare all esistenza di un continuum fra la condizione fisiologica dell invecchiamento e la degenerazione alzheimeriana, in cui solo differenze quantitative sono responsabili delle due diverse condizioni. Un recente lavoro (Carlesimo et al. 1997) ha tuttavia evidenziato che se alcune funzioni cognitive quali l'apprendimento procedurale, la memoria implicita, la memoria immediata o l'oblio della memoria episodica, mostrano o non sostanziali cambiamenti o un lento declino passando dai soggetti giovani a quelli anziani e superanziani (di età superiore agli 80 anni) fino ai pazienti affetti da malattia di Alzheimer; altre funzioni, invece, come quelle che richiedono l'utilizzo di strategie semantiche di codifica nella memoria episodica, presentano un deficit specifico nei pazienti dementi e una sostanziale stabilità nei soggetti normali di ogni età. Quest'ultimo dato suggerisce perciò una discontinuità qualitativa e non solo quantitativa fra il fisiologico processo di invecchiamento e la condizione patologica alla base della demenza di Alzheimer e indica un possibile marker cognitivo per la differenziazione del decadimento intellettivo legato all'età rispetto a quello causato dalla degenerazione alzheimeriana. Da questi dati si evince la notevole importanza rivestita, nel processo diagnostico, da un'accurata valutazione neuropsicologica specificamente rivolta al soggetto anziano e che quindi tenga presente la facile stancabilità e ridotta motivazione ad eseguire prove lunghe e non sufficientemente diversificate fra di loro, composta di strumenti di cui siano 4

5 disponibili dati normativi e di validazione (Caltagirone et al. 1995). Tale valutazione, inoltre, dovrà essere volta, oltre che a quantificare, anche a differenziare i deficit nelle diverse aree cognitive, per evidenziare profili di deterioramento diversi da quelli compatibili con una malattia di Alzheimer. L'individuazione di differenti pattern neuropsicologici appare fondamentale soprattutto per la diagnosi differenziale di quelle forme di demenza in cui né la clinica, né gli esami neuroradiologici o di laboratorio forniscono dati discriminativi, come spesso avviene nelle forme di pseudo-demenza depressiva, difficilmente differenziabili dalle forme iniziali di demenza degenerativa. I sintomi depressivi, infatti, sono frequenti all'esordio di una demenza degenerativa, mentre i pazienti affetti da depressione molto frequentemente lamentano sintomi come la perdita di memoria e il disorientamento temporale, che sono caratteristici della demenza. La necessità di determinare se questi segni siano legati ad una condizione di demenza iniziale o ad uno stato depressivo è particolarmente frequente nella popolazione anziana, principale bersaglio delle patologie dementigene. Si stima infatti che più del 40% della popolazione sopra i 60 anni riporti sintomi depressivi e che nel 20% dei casi siano presenti sentimenti di riduzione delle proprie capacità di ragionamento, di attenzione e di memoria (Des Rosiers et al. 1995). All'esame neuropsicologico dei pazienti depressi, tuttavia, i disturbi mnesici non si accompagnano generalmente ad ulteriori deficit di tipo cognitivo (Caltagirone et al. 1985) che sarebbero invece presenti nelle forme degenerative sin dal loro primo manifestarsi (Jacobs et al. 1995). Batterie testistiche studiate per una diagnosi precoce e validate su popolazioni di pazienti di lingua italiana sono la batteria dello S.M.I.D. (Studio Multicentrico Italiano sulle Demenze) (Bracco et al. 1990) e la M.O.D.A. (Milan Overall Dementia Assessment) (Brazzelli et al. 1994) che fornisce un punteggio complessivo sommatorio dei risultati di due scale di autonomia e di orientamento e delle prestazioni in una breve batteria neuropsicologica. Uno strumento studiato appositamente per discriminare con un elevato grado di accuratezza i soggetti dementi dai soggetti normali anziani, nonché per fornire informazioni sulle caratteristiche qualitative del deficit cognitivo eventualmente presente nel paziente indagato, è la B.D.M. (Batteria per il Deterioramento Mentale) (Caltagirone et al. 1979). La Batteria per il Deterioramento Mentale è composta di 7 test che forniscono 8 punteggi complessivi: 4 sono espressione dell'elaborazione di materiale verbale e 4 derivano dall'elaborazione di materiale visuopercettivo. I test sono stati appositamente scelti per fornire informazioni circa l'efficienza funzionale di svariati ambiti cognitivi: aspetti diversi delle capacità mnesiche (memoria a breve termine per dati visuo-percettivi, fruibilità del magazzino di memoria semantico-lessicale, memoria a lungo termine episodica per informazioni verbali e memoria a breve e lungo termine per materiale verbale); capacità prassico-costruttive (con prove che si differenziano per il diverso impegno richiesto nella pianificazione dell'attività grafica); capacità linguistiche di alto livello ed infine 5

6 capacità di ragionamento logico-concettuale. Un innegabile pregio della B.D.M. è la praticità: il materiale testistico è infatti agevolmente riproducibile e trasportabile ed il tempo necessario per la somministrazione dell'intera batteria è ragionevolmente contenuto (45-75 min) (Caltagirone et al. 1995). La B.D.M. ha dimostrato nel corso degli anni la sua validità non solo per discriminare pazienti dementi da soggetti normali, ma anche per individuare profili differenziali di compromissione neuropsicologica in gruppi di pazienti affetti da varie patologie neurologiche (oltre alla malattia di Alzheimer, le encefalopatie multi-infartuali, l'idrocefalo normoteso, il morbo di Parkinson ecc.) (Gainotti et al. 1980; Caltagirone et al. 1989). In particolare, la B.D.M. ha dimostrato di essere provvista di un buon valore diagnostico nel distinguere dementi in fase iniziale da depressi pseudo-dementi, evidenziando in questi una caduta selettiva nelle prove di memoria verbale a differenza dei pazienti affetti da malattia di Alzheimer che presentano una compromissione omogenea di tutte le funzioni cognitive esplorate dalla batteria (Caltagirone et al. 1985). Un altro più recente lavoro (Carlesimo et al. 1995) ha mostrato la specificità dei singoli test della B.D.M. ad indagare ambiti cognitivi diversi, consentendo così di individuare deficit selettivi di determinate funzioni. Quest'ultimo aspetto appare importante soprattutto nella diagnosi delle forme degenerative focali, nelle quali ad un deterioramento progressivamente ingravescente di una singola funzione cognitiva non si accompagnano per molti anni problemi intellettivi più generalizzati. Se l uso di strumenti come la B.D.M. trova specifica indicazione nella fase diagnostica, una volta posta e confermata la diagnosi di malattia di Alzheimer, è necessario poter disporre di strumenti che permettano, oltre che di seguire l evoluzione del deterioramento nel tempo, anche di valutare il grado di interferenza che la patologia e la sua evoluzione hanno nel contesto ambientale del soggetto. Accanto alla valutazione delle capacità cognitive del paziente sarà quindi necessario affiancare una valutazione clinica degli aspetti non cognitivi della demenza, al fine di valutarne l impatto nel vissuto sociale e sull autonomia di esecuzione di attività strumentali, mediante l uso di scale che quantificano il livello di deficit funzionale del soggetto nelle sue varie dimensioni psico-fisiche quali lo stato dell'umore, il ritmo sonno-veglia, la continenza, l'autonomia nel vestirsi, nella cura dell'igiene personale o nell'alimentazione. Questi aspetti, infatti, possono essere fonte di grande preoccupazione per i familiari del paziente e possono incidere fortemente sulla possibilità di gestione della malattia in un ambiente familiare. La presenza di alterazioni in alcuni di questi ambiti, inoltre, può richiedere interventi terapeutici specifici, come il trattamento con psicofarmaci di disturbi quali l agitazione, la depressione o le psicosi, frequentemente riscontrabili in questi soggetti. L importanza di una valutazione congiunta degli aspetti cognitivi e comportamentali della malattia di Alzheimer si affianca, inoltre, alla necessità di poter confrontare nel tempo le diverse valutazioni effettuate in uno stesso soggetto, sia perché i sintomi non cognitivi non sono necessariamente sempre presenti in un singolo 6

7 paziente, sia per poter esprimere un giudizio sull entità del peggioramento o del miglioramento di alcuni o di tutti i sintomi cognitivi e comportamentali a seguito di trattamenti specifici. Quest ultimo aspetto assume una particolare importanza nella sfera della sperimentazione farmacologica. Negli ultimi anni, infatti, si sono moltiplicati gli sforzi della comunità scientifica internazionale per trovare strategie terapeutiche efficaci nella malattia di Alzheimer. Momento fondamentale di questo sforzo è ovviamente la sperimentazione clinica di nuovi farmaci antidemenza, attraverso trials farmacologici che non possono prescindere dall utilizzo di scale di valutazione globale delle capacità del paziente demente e dalla possibilità di compararle nel tempo. Per seguire nel tempo le modificazioni nel grado di deterioramento si possono utilizzare brevi test che valutano lo stato mentale del soggetto. Tra questi il più utilizzato è il Mini Mental State Examination (Folstein 1975). Questo tipo di test ha il vantaggio di poter essere somministrato in tempi brevi e di essere meno impegnativo per le risorse attentive del paziente rispetto ad una batteria completa di test neuropsicologici, così da poter essere usato anche nelle fasi più avanzate della demenza. Scale cliniche di valutazione che si basano sia sugli aspetti cognitivi che su quelli comportamentali della demenza più frequentemente utilizzate e disponibili in versione italiana sono: la CDR (Clinical Dementia Rating Scale) (Hughes et al. 1982); la CIBIC-Plus (Clinician Interview- Based Impression of Change ) derivata dalla CIBI (Clinician Interview- Based Impression Change) (Knopman et al. 1994); l ADAS-Cog (Alzheimer s Disease Assessment Scale) (Rosen et al. 1984) e la CGI (Clinical Global Impression) (Guy 1976). Sono scale che affiancano ad una più o meno approfondita valutazione dello stato cognitivo, una raccolta di informazioni sullo stato comportamentale del soggetto derivate sia dall osservazione diretta del paziente (grado di cooperazione nell esecuzione di test cognitivi; tipo di interazione medico-paziente durante una conversazione con l esaminatore; presenza di segni manifesti o latenti di ansietà, depressione, allucinazioni o deliri) che da interviste ai suoi familiari (riguardo al grado di autonomia del paziente sia nell ambito familiare che sociale in diverse attività; riguardo al ritmo sonno-veglia, all alimentazione, ai disturbi dell umore, all igiene personale etc.), in modo da poter fornire un punteggio globale di gravità della demenza, basato sostanzialmente sull impressione clinica dell esaminatore. Alcune di queste, inoltre, come la CIBIC-Plus, espressamente studiata per accertare, in modo affidabile, un cambiamento globale della condizione clinica del soggetto demente in seguito alla somministrazione di farmaci antidemenza, forniscono i criteri in base ai quali valutare la presenza e l entità di eventuali peggioramenti o miglioramenti. Perché le valutazioni risultino il più possibile affidabili, inoltre, vengono generalmente previsti precisi intervalli fra un osservazione e l altra e si richiede che l esaminatore e il familiare da cui vengono raccolte le notizie siano sempre gli stessi. 7

8 In conclusione è utile sottolineare ancora una volta l importanza di poter disporre di strumenti neuropsicologici diversificati che permettano specifiche determinazioni e valutazioni di differenti aspetti della patologia alzheimeriana. Se, infatti, nella fase diagnostica e di accertamento di questa patologia, sono indispensabili approfondite valutazioni quantitative e qualitative del profilo cognitivo di deterioramento, queste, con il passare del tempo possono risultare eccessivamente gravose per le capacità attentive del soggetto più gravemente deteriorato e soffrire di un effetto pavimento che le rende meno adatte in una fase successiva. Al contrario, strumenti che permettono una valutazione clinica globale del paziente demente, se trovano nella fase iniziale scarsa indicazione (a causa dell elevata percentuale di falsi negativi che presentano nella diagnosi precoce delle forme di demenza lieve) diventano preziosi strumenti per il suo successivo follow-up. La determinazione dello stato mentale del soggetto mediante valutazioni rapide e poco onerose per le sue risorse cognitive, infatti, ne permettono la somministrazione anche nelle fasi più avanzate di malattia, mentre l attento approfondimento degli aspetti comportamentali del paziente demente rappresenta un momento fondamentale per assicurargli un efficace assistenza e fornire costantemente adeguate risposte terapeutiche e di sostegno al paziente e ai suoi familiari. BIBLIOGRAFIA American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders, 4 th ed., Washington, DC. Bracco L., Amaducci L., Pedone D., Bino G., Lazzaro M.P., Carella F., D'Antona R., Gallato R. and Denes G. (1990) Italian Multicentre Study on Dementia: a neuropsychological test battery for assessing Alzheimer's disease. Journal of Psychiatric Research 3: Brazzelli M., Capitani E., Della Sala S., Spinnler H., Zuffi M. (1994) A neuropsychological instrument adding to description of patients with suspected cortical dementia: the Milan overall dementia assessment. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 57: Caltagirone C., Gainotti G., Carlesimo G. A., Parnetti L., e il Gruppo per la standardizzazione della Batteria per il Deterioramento Mentale (1995) Batteria per la valutazione del Deterioramento Mentale (parte I): descrizione di uno strumento di diagnosi neuropsicologica. Archivio di Psicologia, Neurologia e Psichiatria 4: Caltagirone C., Carlesimo G.A., Nocentini U. and Vicari S. (1989) Differential aspects of cognitive impairment in patients suffering from Parkinson' s and Alzheimer' s disease: a neuropsychological evaluation. International Journal of Neuroscience 44:

9 Caltagirone C., Benedetti N., Nocentini U., Gainotti G. (1985) Demenza e pseudodemenza depressiva: diagnosi differenziale su base neuropsicologica. Archivio di Psicologia, Neurologia e Psichiatria 46: Caltagirone C., Gainotti G., Masullo C. and Miceli G. (1979) Validity of some neuropsychological tests in the assessment of mental deterioration. Acta Psychiatrica Scandinavia 60: Carlesimo G.A., Mauri M., Graceffa M.S., Fadda L., Loasses A., Lorusso S., Caltagirone C. (1997) Memory performances in young, elderly and very elderly healthy individuals vs. Alzheimer's disease patients: evidence for discontinuity between normal and pathological aging. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychoology, in corso di pubblicazione. Carlesimo G.A., Caltagirone C., Fadda L., Marfia G., Gainotti G., e il Gruppo per la standardizzazione della batteria per il Deterioramento Mentale (1995) Batteria per la valutazione del Deterioramento Mentale (parte III): analisi dei profili qualitativi di compromissione cognitiva. Archivio di Psicologia, Neurologia e Psichiatria 4: Des Rosiers G., Hodges J.R. and Berrios G. (1995) The neuropsychological differentiation of patients with very mild Alzheimer' s disease and/or major depression. Journal of American Geriatric Society 43: Folstein M.F., Folstein S.E., McHigh P.R. (1975) "Mini Mental State": a pratical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric Research 12: Gainotti G. (1984) Neuropsychological features of normal aging and of degenerative dementia. In Brain Pathology, vol. 1, edito da G. Pilleri e F. Tavaglini, p Gainotti G., Masullo C., Caltagirone C., Miceli G. (1980) Patterns of neuropsychological impairment in various diagnostic types of dementia. In Amaducci L. (ed.) Aging of the brain and dementia Raven Press, New York. Guy W. (1976) Clinical Global Impression. In ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology, revised. Rockville MD: US Department of Health Education and Welfare, 1976: Hughes C.P., Berg L., Danziger W.L., Coben L.A. and Martin R.L. (1982). A new clinical scale for the staging of dementia. British Journal of Psychiatry 140: Jacobs D.M., Sano M., Dooneief G., Marder K., Bell K.L and Stern Y. (1995) Neuropsychological detection and characterization of preclinical Alzheimer' s disease. Neurology 45: Knopman D.S., Knapp M.J., Gracon S.I. and Davis C.S. (1994) The Clinician Interview-Based Impression (CIBI): a clinician' s global change rating scale in Alzheimer' s disease. Neurology 44: Rosen W.G., Mohs R., Davis K. (1984) A new rating scale for Alzheimer disease. American Journal of Psychiatry 141: World Health Organization (1992). The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. World Health Organization, Geneva. 9

10 SCALE DI PIÙ FREQUENTE UTILIZZO PER LA VALUTAZIONE GLOBALE DEL PAZIENTE DEMENTE Prof. C. Caltagirone*, Dott. R. Perri** *Cattedra di Neurologia Università degli Studi di Roma "Tor Vergata" **IRCCS S. Lucia - Roma La scelta nell'uso dei diversi strumenti volti a monitorare il progressivo declino delle condizioni cognitive e comportamentali del paziente affetto da malattia di Alzheimer, deve essere dettata dalle necessità del clinico (assistenza diretta al malato e ai suoi familiari) o del ricercatore (valutazione dell'efficacia dei trattamenti specifici) nonché dalla gravità della demenza. Nelle forme di grave deterioramento, infatti, valutazioni approfondite dello stato cognitivo del soggetto possono essere impossibili e ricorrere a strumenti di rapida informazione può risultare perciò di maggiore utilità. Scale che forniscono una misura globale della gravità della demenza possono essere utili sia per seguire il decorso della malattia che per confrontare campioni di pazienti nei diversi studi. Scale specificamente rivolte alla valutazione e quantificazione delle capacità del paziente a svolgere le comuni attività della vita quotidiana e/o a valutare la presenza di sintomi quali depressione, agitazione, allucinazioni, forniscono informazioni di importante rilevanza clinica essendo questi i sintomi che possono maggiormente interferire con le possibilità di gestione del paziente da parte dei suoi familiari. Qui di seguito verranno brevemente illustrate le scale di più frequente utilizzo e le loro indicazioni principali. Il Mini Mental State Examination (Folstein 1975) rappresenta un rapido e sensibile strumento per l'esplorazione della funzione cognitiva e delle sue modificazioni nel tempo, applicabile anche in forme di grave deterioramento. Richiede per la somministrazione un tempo variabile di 5-10 minuti ed è costituito da 11 items che esplorano la memoria a breve e medio termine, il linguaggio, l'orientamento temporo-spaziale, l'attenzione, il calcolo e la prassia. 12

11 Il punteggio totale, dato dalla somma dei punteggi che il paziente ha ottenuto a ciascun item, può andare da un minimo di 0 (massimo deficit cognitivo) ad un massimo di 30 (nessun deficit cognitivo). Il punteggio soglia è e la maggior parte delle persone anziane non dementi ottengono punteggi raramente al di sotto di 24 (Bowling 1995). Tuttavia i valori dei punteggi cut-off riportati in studi recenti (Anthony et al. 1984; Dick et al. 1984; Davous et al. 1987; Mant et al. 1988; O'Connor et al. 1989; Li et al. 1989; Zhang et al. 1990) variano notevolmente nei diversi lavori, in quanto fattori come l'età e la scolarità contribuiscono significativamente alle variazioni dei punteggi attesi nella popolazione normale. Per tale motivo è utile ricorrere a correzioni dei punteggi ottenuti al MMSE per l'età e la scolarità del soggetto. Sono disponibili, a questo scopo, correzioni validate su un campione casuale di persone della popolazione italiana (Measso et al. 1993). Scale che coniugano l'esplorazione cognitiva con quella comportamentale mediante indagini strutturate sono l'adas-cog (Alzheimer Disease Assessment Scale) (Rosen et al. 1984) e la CDR (Clinical Dementia Rating Scale ) (Hughes et al. 1982). L'ADAS-Cog richiede un tempo di somministrazione di minuti. È costituito da due scale una cognitiva e una non cognitiva che possono essere somministrate insieme o separatamente a seconda delle necessità. L'approfondita valutazione sia degli aspetti cognitivi che comportamentali della demenza la rendono uno degli strumenti più utilizzati sia a scopi clinici che di ricerca. La parte cognitiva dell'adas, preceduta da una breve conversazione con il paziente su argomenti neutrali come il tempo, la colazione del paziente ecc, consiste di 12 test atti a valutare la memoria a breve e medio termine (rievocazione di parole; riconoscimento di parole; apprendimento delle istruzioni di un test); l'orientamento temporo-spaziale; il linguaggio (abilità verbale, difficoltà di denominazione nel linguaggio spontaneo, comprensione del linguaggio parlato, denominazione di oggetti e dita, esecuzione di comandi); la prassia; l'attenzione e la concentrazione. Il punteggio della maggior parte dei test cognitivi viene assegnato sulla base di stime (ratings) cliniche effettuate dall'esaminatore nel corso della conversazione e della sessione testistica. I punteggi della parte cognitiva dell'adas vanno da zero, che equivale ad assenza di errore ovvero di deficit, a un massimo di 75, che indica invece un deficit grave in tutti i test. La parte non cognitiva dell'adas comprende la valutazione della presenza o assenza di depressione, pianto, deliri, allucinazioni, deambulazione compulsiva, aumento dell attività motoria e grado di cooperazione durante i test. Il punteggio a ciascuna fi queste aree comportamentali (così come per i ratings della parte cognitiva) viene assegnato in un range da 0 (nessun deficit ad un test o assenza di uno specifico comportamento) a 5 (deficit di massima gravità ad un test o comparsa molto 13

12 frequente di un comportamento). Il punteggio per la parte non cognitiva, risultante dalla somma ai punteggi assegnati nelle sette sezioni comportamentali, può andare da 0 a 35. Il punteggio totale (cognitivo più comportamentale) varia da 0 a 110. In pratica alla parte cognitiva poche persone, persino fra i non dementi ottengono un punteggio di zero (assenza di deficit) poiché i test di memoria sono sufficientemente difficili da far commettere alcuni errori anche alle persone normali. Studi longitudinali americani su pazienti affetti da malattia di Alzheimer hanno mostrato che i punteggi della parte cognitiva dell ADAS aumentano in media di 9 punti l anno. Il tasso di cambiamento è più lento nei pazienti molto lievi e in quelli con una demenza grave rispetto ai pazienti con forme moderate di deterioramento (Stern et al. 1994), mentre i punteggi della parte non cognitiva dell ADAS generalmente non mostrano un incremento con la progressione della demenza come invece avviene con i punteggi della parte cognitiva (Zec et al. 1992). La Clinical Dementia Rating Scale (CDR Hughes et al. 1982) fornisce una scala per la classificazione clinica globale della demenza. Anche in questo caso vengono prese in considerazione diverse aree di esplorazione sia cognitive ( orientamento, memoria, capacità di giudizio e di risoluzione dei problemi) che comportamentali (attività quotidiane e capacità di interazione sociale). Richiede un tempo di somministrazione di 1-2 ore. All inizio viene utilizzata un intervista strutturata e standardizzata per raccogliere informazioni sulla storia clinica del soggetto, che prevede parti specifiche per la valutazione del linguaggio. In seguito al paziente vengono dati compiti di memoria, orientamento, calcolo ecc. altrettante informazioni sulle diverse aree indagate vengono raccolte dai familiari del soggetto. Sia l intervista al paziente che le domande ai familiari sono in parte orientate a valutare la presenza di depressione. I punteggi assegnati vanno da 0 (assenza di deficit) a 3 (demenza grave). I punteggi 1 e 2 corrispondono a demenza lieve e moderata. Un punteggio di 0.5 viene assegnato in caso di demenza dubbia. L utilità della CDR è rappresentata dal fatto che fornisce una scala di valutazione che prende in considerazione molte caratteristiche di un determinato paziente rendendosi particolarmente pratica in quelle situazioni in cui si vogliano studiare globalmente le funzioni cognitive e comportamentali di un soggetto anziano. In tale contesto è applicabile sia nell ambito di forme lievi che di forme severe di demenza e a soggetti che non sono né chiaramente sani né chiaramente dementi. Scale di valutazione espressamente studiate come strumenti di valutazione affidabili per accertare un cambiamento nello stato clinico del soggetto demente durante trattamenti farmacologici sono la CGI (Clinical Global Impression) (Guy 1976) e la CIBIC-Plus (Clinician Interview Based Impression of Change) derivata dalla CIBI (Clinician Interview Based Impression Change) (Knopman et al. 1994). 14

13 La CGI è stata ampiamente utilizzata negli ultimi 20 anni per la misurazione di effetti farmacologici clinicamente significativi nelle sperimentazioni e non solo quelle specificamente rivolte al trattamento della malattia di Alzheimer. Si basa sostanzialmente sull impressione che l esaminatore, sulla base della sua esperienza, ricava del grado di severità della malattia e del grado di miglioramento globale presentato dal paziente assegnando a ciascuno di questi aspetti un punteggio che varia da 0 a 7. Un terzo item è volto ad assegnare un punteggio indice dell efficacia di uno specifico trattamento sulla base dell effetto terapeutico (presenza di un miglioramento di grado notevole, moderato o lieve, assenza di miglioramento, presenza di peggioramento) e degli effetti collaterali (assenti, presenti ma che non interferiscono con le prestazioni del paziente, presenti e che interferiscono o prevalgono sulle prestazioni del paziente). Di più recente utilizzo e specificamente costruita per l utilizzo in trials farmacologici di farmaci antidemenza, è la CIBIC-Plus che consiste di due interviste semistrutturate che permettono al medico di raccogliere, sia dal paziente sia da chi assiste il malato, le informazioni necessarie per formulare un impressione globale di cambiamento dello stato cognitivo e comportamentale del soggetto. La somministrazione può richiedere un tempo variabile di 1-2 ore. Una valutazione di partenza in cui sono registrate le informazioni ottenute separatamente dal paziente e poi dall accompagnatore, viene utilizzata come riferimento per i giudizi (ratings) che verranno formulati ai follow-up successivi. L intervista al paziente, che deve avvenire sempre prima di quella all accompagnatore, prevede una valutazione cognitiva del grado di orientamento del soggetto, della memoria, del linguaggio, della prassia e delle capacità di giudizio. La valutazione comportamentale è volta ad indagare la presenza o assenza di allucinazioni, deliri, cambiamenti nel tono dell umore, la presenza di disturbi del sonno e dell appetito, le capacità di autonomia nelle attività della vita quotidiana ed il grado di partecipazione alla vita sociale. Le stesse informazioni vengono successivamente raccolte dal familiare o dalla persona deputata generalmente ad accudire il paziente. Per il confronto fra i dati ottenuti alla baseline e quelli ottenuti ai controlli successivi, la CIBIC-Plus fornisce una scala di punteggi in un intervallo da 1 (notevolmente migliorato) a 7 (notevolmente peggiorato) con 4 che rappresenta l assenza di cambiamenti rispetto alla baseline. Lo scopo principale della CIBIC-Plus è quello di formulare un impressione globale, e cioè una valutazione olistica del paziente nel corso di trattamenti sperimentali di farmaci antidemenza. Perciò nulla impedisce al clinico di indagare in modo sistematico le aree cognitive comportamentali e funzionali mediante altri strumenti quali il MMSE o l ADAS-Cog. Tuttavia, nel corso di un trial farmacologico, per permettere un giudizio indipendente sui 15

14 cambiamenti globali presentati dal paziente, le valutazioni della CIBIC-Plus non devono essere influenzate dalle prestazioni alle altre scale utilizzate e per tale motivo è generalmente richiesto che vengano effettuate da esaminatori diversi. Perché le valutazioni della CIBIC-Plus risultino il più possibile affidabili, inoltre, si richiede che l esaminatore e il familiare da cui vengono raccolte le notizie siano sempre gli stessi sia alla baseline che ai successivi controlli. BIBLIOGRAFIA Anthony J.C., Leresche L., Niaz U. et al. (1982). Limits of the Mini Mental State as a screening test for dementia and delirium among hospital patients. Psychological Medicine 12: Bowling A. (1995) Measuring Disease. A review of disease-specific quality of life measurement scale. Open University Press, Buckingham, Philadelphia pp Dovous P., Lamour Y., Debrand E. et al. (1987). A comparative evaluation of the short orientation memory concentration test of cognitive impairment. J Neurol Neurosur and Psychiatry 50: Folstein M.F., Folstein S.E., McHigh P.R. (1975) "Mini Mental State": a pratical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric Research 12: Gagnon M., Letenneur L., Dartigues J., et al. (1990) Validity of the Mini Mental State Examination as a screening instrument for cognitive impairment and dementia in French elderly community residents. Neuroepidemiology 9: Guy W. (1976) Clinical Global Impression. In ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology, revised. Rockville MD: US Department of Health Education and Welfare, 1976: Hughes C.P., Berg L., Danziger W.L., Coben L.A. and Martin R.L. (1982). A new clinical scale for the staging of dementia. British Journal of Psychiatry 140: Li G., Shen Y.C., Zhao Y.V., et al. (1989) An epidemiological survey of age-related dementia in an urban area of Beijing. Acta Psychiatrica Scandinavica 79: Knopman D.S., Knapp M.J., Gracon S.I. and Davis C.S. (1994) The Clinician Interview- Based Impression (CIBI): a clinician' s global change rating scale in Alzheimer' s disease. Neurology 44: Mant A., Eyland E.A., Pond D.C., et al. (1988) Recognition of dementia in general practice: Comparison of general practitioner s opinions with assessment using the Mini Mental State Examination and the Blessed Dementia Rating Scale. Family Practice 5:

15 Measso G., Cavarzeran F., Zappalà G., et al. (1993) Il Mini Mental State Examination: studio normativo di un campione random della popolazione italiana. Developmental Neuropsychology 9: O Connor D.W., Pollit P.A., Hyde J.B., et al. (1989) The reliability and validity of the Mini Mental State in a British community survey. J Psychiatric Res 23: Rosen W.G., Mohs R., Davis K. (1984) A new rating scale for Alzheimer disease. American Journal of Psychiatry 141: Stern R.G., Mohs R.C., Davidson M., et al. (1994) A longitudinal study of Alzheimer s disease: measurement, rate, and predictors of cognitive deterioration. Am J Psychiatry 151: Zec R.F., Landreth E.S., Vicari S.K., et al. (1992) Alzheimer Disease Assessment Scale: a subtest analysis. Alzheimer Disease Association Disorder 6: Zhang M., Katzman R., Salomon D., et al. (1990) The prevalence of dementia Alzheimer s disease in Shangai, China: Impact of age, gender and education. Ann Neurology 27:

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