DOLORE E DEMENZA: la valutazione Dr.ssa Francesca Frangipane Centro di Neurogenetica Lamezia Terme 29 ottobre 2013

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1 INTESTAZIONE CORSO DOLORE E DEMENZA: la valutazione Dr.ssa Francesca Frangipane Centro di Neurogenetica Lamezia Terme 29 ottobre 2013

2 Number of clinical and experimental publications on pain in dementia, Alzheimer's disease, frontotemporal dementia, and vascular dementia between 1994 and Note that most of the papers do not distinguish the subtype of dementia (Neurological disease and pain. Borsook D. Brain, 2012)

3 EMERGENZA INVECCHIAMENTO Entro il 2050 avremo 2 miliardi di anziani rispetto agli attuali 650 milioni. OMS: l aspettativa di vita in paesi come Francia e Giappone ha superato gli 80 anni ed è in crescita anche negli stati più poveri.

4 EMERGENZA DEMENZA Attualmente 24 milioni di casi di DEMENZA Per il 2040 si prevedono 81 milioni di soggetti affetti da DEMENZA

5 DOLORE E DEMENZA IL 25%-50% degli anziani a domicilio presenta sintomatologia dolorosa (Donald e Zarit 2004) Tra gli ospiti di case di riposo presenta dolore 40 80% (Proctor 2001 Blomvist 2001) 83% (Gallagher 2001) 68% (Fries, Simons, Morris et al 2001) Di questi una percentuale molto elevata tra il 50 ed il 60% è affetta da DECADIMENTO COGNITIVO (Wancata 2003)

6 DOLORE SOTTOSTIMATO NELLA DEMENZA Il dolore è una situazione comune nell anziano, perché non dovrebbe esserlo nel demente. Non ci sono evidenze empiriche che le persone con demenza provino meno dolore. Appare evidente che le persone con demenza riportino verbalmente meno dolore e che conseguentemente il dolore sia meno trattato.

7 Soggetti con dolore cronico e demenza di grado severo, hanno più disturbi del comportamento rispetto a quelli con demenza di grado moderato.

8 Il problema dolore continua ad essere affrontato in maniera spesso inadeguata. Italia e Portogallo = ultimi posti per il consumo di Morfina

9 CAUSE DI DOLORE Malattie neoplastiche Malattie cardiache (scompenso cardiaco) Malattie polmonari (insufficienza respiratoria) Malattie epatiche Malattie renali Malattie apparato osteo-articolare Neuropatie Coma e ictus Demenza Lesioni da decubito

10 DEFINIZIONE DI DOLORE Il dolore è un sintomo definito come «una sgradevole esperienza sensoriale ed emotiva, associata ad un effettivo o potenziale danno tissutale o, comunque, descritta come tale» (International Association study of Pain IASP).

11 FISIOPATOLOGIA DEL DOLORE Sistema afferenziale. Sistema di riconoscimento e decodificazione. Sistema di modulazione e controllo.

12 DOLORE ACUTO Causa facilmente identificabile. Stato ansioso associato. Attivazione del sistema simpatico.

13 DOLORE CRONICO Durata > 6 mesi. Perdita della funzione biologica di adattamento. Associato facilmente a depressione.

14 CLASSIFICAZIONE DEL DOLORE Nocicettivo: è il dolore somatico o viscerale. E proporzionato alla continua attivazione delle fibre nervose della sensibilità dolorifica. Neurogeno: è dovuto alla sofferenza di un nervo. Intensità e invalidità sono sproporzionate alla causa supposta responsabile. Psicogeno: ha intensità e invalidità sproporzionate alla causa somatica supposta responsabile. Esistendo in assenza di una patologia organica sufficiente a motivare il grado del dolore e dell'invalidità è ritenuto come correlato a problemi psicologici. Un dolore psicogeno non va diagnosticato senza specifiche prove.

15 IL DEMENTE SENTE IL DOLORE? Il dolore nelle persone con demenza sembra ugualmente percepito. Relativa conservazione della corteccia somatosensoriale. Alterazione della componente affettivoemozionale del dolore per coinvolgimento di amigdala ed ippocampo. Scarse conoscenze su come i diversi tipi di decadimento cognitivo influenzino in modo diverso i percorsi del dolore.

16 IL PAZIENTE ALZHEIMER PERCEPISCE LO STIMOLO DOLOROSO ACUTO MA NON SEMPRE LO DICHIARA.

17 SCALE DI VALUTAZIONE DEL DOLORE Nell anziano che non ha più memoria, il più soggettivo dei sintomi torna ad essere segno, che va ricercato attraverso: Osservazione. Anamnesi. Esame obiettivo.

18 MODIFICAZIONI COMPORTAMENTALI CORRELATE AL DOLORE Espressione facciale: disagio, sofferenza, paura. Verbalizzazione, vocalizzazione: sospiri, gemiti, lamenti, grugniti, cantilena, grida, respiro rumoroso, richiesta di aiuto, insulti. Movimenti corporei: irrigidimento, atteggiamento guardingo, inquietudine, modifiche dell andatura, dondolio, riduzione dei movimenti,modificazione della mobilità.

19 MODIFICAZIONI COMPORTAMENTALI CORRELATE AL DOLORE Modificazioni nelle interazioni interpersonali: aggressività, resistenza alle manovre di nursing, diminuzione dei contatti sociali, atteggiamenti inappropriati, distruttivi, isolamento. Modificazioni della vita quotidiana: rifiuto del cibo, modificazioni dell appetito, aumento del tempo trascorso a letto, modificazioni del ritmo sonno-veglia, improvvisa cessazione delle abitudini, aumento del vagabondaggio. Modificazioni dello stato cognitivo: aumento della confusione, dell irritabilità, della sofferenza, stato confusionale acuto (delirium).

20 METODI DI VALUTAZIONE Negli ultimi 30 anni sono stati sviluppati, testati e validati più di 35 strumenti di valutazione del dolore, ma la loro stessa molteplicità dimostra la mancanza di unanime consenso per un approccio ottimale. La gravità della compromissione cognitiva è determinante per la scelta della strategia e degli strumenti di valutazione.

21 PERCORSO ASSISTENZIALE PROGRAMMI DI CONTROLLO DEL DOLORE Stabilire la scala di misurazione del dolore Registrare oltre all intensità, il tipo e la sede del dolore Valutazione periodica dei risultati Stabilire la frequenza di misurazione

22 SCALE DI VALUTAZIONE DEL DOLORE Devono possedere le caratteristiche di: Validità Riproducibilità/Affidabilità Semplicità Facilità di somministrazione Facilità di comprensione

23 SCALE DI VALUTAZIONE DEL DOLORE SOGGETTIVE / DIRETTE ( self-report) Si basano sulla descrizione verbale o analogica che il paziente riesce a dare del proprio dolore: i limiti sono legati alle capacità cognitive, comunicative, all età. OGGETTIVE / INDIRETTE Sono indicate per i pazienti che presentato disturbi cognitivi o difficoltà di comunicazione, si basano sulla valutazione di specifici indici comportamentali e fisiologici dai quali è possibile ricavare un punteggio.

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25 IL DOLORE PUO ESSERE INDAGATO MEDIANTE SCALE DI VALUTAZIONE DIRETTE - SCALE ANALOGICHE SEMPLICI: NAS VNS

26 SCALE DI VALUTAZIONE INDIRETTE Strumento valido indicato per la valutazione del dolore in soggetti con demenza di grado moderato. ( Costanti D. Trabucchi M et al. The Italian version of the pain Assessment in advanced dementia (PAINAD)

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31 RIASSUMENDO.. Tipo di valutazione Scala Commenti Autovalutazione Anziano privo di deficit cognitivo significativo Scala numerica Valida e attendibile nell anziano; l orientamento verticale aiuta a evitare interpretazioni scorrette nei pazienti con neglect visuospaziale (ad es., dopo ictus) Anziano con deficit cognitivo lieve-moderato Anziano con deficit cognitivo moderato-grave Osservazionale Scala numerica o verbale Termometro del dolore Scala visuo-analogica a colori Valida e attendibile nell anziano con deficit cognitivo lieve-moderato Facile da usare; validità non completamente dimostrata Ben compresa nei pazienti con malattia di Alzheimer in fase iniziale/intermedia Anziano con deficit cognitivo grave e incapacità a comunicare Scala del dolore ABBEY Scala PAINAD Scala NOPPIAN Brevi e semplici da usare; valutano i comportamenti/segni: vocalizzazioni, espressioni del viso, cambiamenti del linguaggio corporeo, cambiamenti del comportamento, modificazioni fisiologiche (temperatura, pallore, pressione arteriosa, frequenza cardiaca) e fisiche (aree di pressione, artrite, contratture, ecc.)

32 CONCLUDENDO A mano a mano che ci si innalza nella scala degli esseri, aumenta la sensibilità nervosa, aumenta cioè la capacità di soffrire. Soffrire e pensare sarebbero dunque la stessa cosa? (G: Flaubert )

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