LA GESTIONE DEL DOLORE

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1 PERCORSO FORMATIVO INFERMIERE ON-LINE 2012 Newsletter per l aggiornamento e la formazione professionale continua degli infermieri ANNO SECONDO, NUMERO 11, MARZO 2012 LA GESTIONE DEL DOLORE RESPONSABILE SCIENTIFICO Prof. Biagio Allaria INFERMIERE ONLINE Corso accreditato presso il Ministero della Salute con il codice N

2 LA GESTIONE DEL DOLORE 2 Valerie Prince, PharmD, BCPS, FAPhA Associate professor, pharmacy practice Mcwhorter school of pharmacy, samford university I l dolore è una condizione clinica comune ed è una delle principali cause di richiesta di assistenza sanitaria (medica ed infermieristica). L International Association for the Study of Pain (IASP, Associazione Internazionale per lo studio del dolore) definisce il dolore come un esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata ad un danno tissutale, in atto o potenziale, o descritta in termini di danno di tale natura. I principali tipi di dolore, acuto o cronico, che spingono i pazienti a cercare un trattamento terapeutico specifico comprendono il dolore alla schiena, al collo, alla zona addominale, al petto, alla testa o dolori causati da distorsioni, fratture, tagli o ferite. La presente lezione prende in esame la fisiopatologia dei diversi tipi di dolore, i metodi, validati in letteratura, di valutazione del dolore in tipologie diverse di popolazione e le terapie antalgiche attualmente disponibili. È stato appurato che è proprio il dolore cronico, più di qualunque altra patologia, a causare più frequentemente disabilità a lungo termine e si stima che quasi un terzo della popolazione ne soffrirà almeno una volta nella vita. Spesso questa condizione non viene adeguatamente trattata, nonostante esistano conoscenze e risorse sufficienti per gestire il dolore in circa il 90% dei casi, e il fatto che la maggior parte dei pazienti colpiti da tale condizione fisica non riceve trattamenti appropriati è ampiamente documentato dalla letteratura medica. Obiettivi Il superamento di questo corso, mediante questionario di verifica, richiede un punteggio minimo del 80%. Al termine della lezione il professionista infermiere dovrebbe essere in grado di: valutare correttamente il sintomo dolore nelle persone assistite in diversi setting assistenziali; spiegare ai pazienti la natura del dolore e l importanza di un trattamento antalgico adeguato; fornire raccomandazioni appropriate sulla terapia farmacologica per la gestione del dolore indipendentemente dalla situazione del singolo paziente; conoscere la differenza tra dipendenza, tolleranza e pseudo dipendenza. Barriere al trattamento Esistono numerosi impedimenti all attuazione di un approccio terapeutico adeguato al trattamento del dolore. Un approccio terapeutico inadeguato al trattamento del dolore è attribuibile, nella maggior parte dei casi, agli operatori sanitari che mostrano un attitudine e un comportamento contrari alle best practice in materia di terapia del dolore. Spesso rifiutano di accettare il giudizio del paziente come un indicatore del dolore affidabile e molti studi hanno dimostrato l incapacità degli operatori sanitari sia di esprimere una corretta valutazione di una condizione algica, sia di accettare la valutazione personale del paziente in relazione al proprio stato. Troppo spesso gli operatori sanitari sono preoccupati degli aspetti legali associati all uso dei narcotici, alla dipendenza iatrogenica o agli effetti collaterali dei farmaci analgesici. D altra parte, una certa forma di ostracismo è ravvisabile anche nei pazienti stessi e nei loro familiari: le scarse aspettative di riuscire ad ottenere un sollievo dal dolore, il timore di entrare in uno stato di dipendenza farmacologia, la paura di essere giudicati farmaco-dipendenti, nonché il disagio causato dagli effetti collaterali si aggiungono ad un aderenza al trattamento farmacologico spesso non ottimale e contribuiscono a creare le basi di un inadeguatezza terapeutica. La classificazione del dolore Il dolore può essere classificato in diversi modi: acuto vs. cronico, maligno vs. non-maligno, somatico vs. viscerale e vs. neuropatico. La distinzione fra dolore acuto e dolore cronico è la classificazione più comune che in genere determina la scelta della terapia farmacologia. Il dolore acuto rappresenta la risposta ad uno stimolo fisiologico e si risolve con la guarigione, mentre il dolore cronico non ha un origine esclusivamente fisiologica e può persistere anche dopo la guarigione tissutale. Il dolore cronico può portare a modifiche negative permanenti nel sistema nervoso (plasticità neuronale). Il dolore maligno è associato ad una malattia progressiva che mette a repentaglio la vita stessa del paziente. È luogo comune considerare il termine maligno come sinonimo di cancro ma, in realtà, il dolore maligno può essere causato da diversi stati patologici, come ad esempio le malattie neurologiche o l AIDS. Il dolore neuropatico deriva da lesioni fisiche dei nervi o da alterazioni patologiche a carico del sistema nervoso periferico o centrale. Esempi comuni di dolore neuropatico sono la nevralgia posterpetica e le neuropatie periferiche conseguenti ad alcolismo o diabete. Spesso questo tipo di dolore viene descritto come sensazione di bruciore, di formicolio o come fitte lancinanti. Una semplice carezza o una brezza leggera e fresca, che di solito non sono causa di dolore, possono peggiorare la situazione. Il dolore nocicettivo può avere origine somatica o viscerale. Il dolore somatico deriva dall eccitazione dei

3 Caratteristiche del dolore neuropatico Iperalgesia Allodinia Parestesia Diestesia Dolore spontaneo eccessiva risposta dolorosa ad uno stimolo normale risposta dolorosa ad uno stimolo innocuo formicolio e/o sensazione di pizzicore anomala sensazione di fastidio o intorpidimento sensazione dolorosa per la quale non esiste una causa esterna; spesso si tratta di bruciore, dolore lancinante o fitta 3 sensori del dolore situati sulla cute, nelle ossa, nelle articolazioni, nei muscoli o nel tessuto connettivo. Il dolore viscerale si irradia dagli organi interni, come ad esempio l intestino o la cistifellea. Esempi di dolore nocicettivo sono il dolore dopo parto con t. cesareo, dolore osseo e il dolore causato da ferita da arma da fuoco. Spesso questo tipo di dolore è descritto come penetrante, sordo o pulsante. La nocicezione è un processo sensoriale attraverso il quale le informazioni relative ad una lesione tissutale vengono inviate al Sistema Nervoso Centrale (SNC). La fisiopatologia del dolore nocicettivo può essere riassunta in quattro punti: Trasduzione: conversione di uno stimolo termico, meccanico o chimico in un impulso nervoso ad opera dei recettori sensoriali denominati nocicettori. Trasmissione: diffusione dei segnali neuronali dal sito periferico di trasduzione al midollo spinale e al cervello. Percezione: riconoscimento dello stimolo algogeno a livello del cervello. Modulazione: risposta inibitoria-eccitatoria al dolore. La fisiopatologia del dolore neuropatico si differenzia da quella del dolore nocicettivo in quanto nel dolore neuropatico gli stimoli algogeni agiscono direttamente sui nervi sensoriali periferici o del sistema nervoso centrale. I neuroni danneggiati si attivano spontaneamente. Il dolore neuropatico può essere causato da circostanze e stati patologici, come ad esempio da una compressione meccanica, dal diabete, da un ictus, da malattie immunologiche o infettive o dall uso di preparati chimici o farmaci radioterapici. Esiste inoltre una componente soggettiva del dolore: uno stesso stimolo algogeno può essere percepito dai pazienti con diversi livelli di dolore. La sensibilità algogena è collegata al grado di attivazione delle regioni cerebrali associate all elaborazione del dolore. Oltre a provocare una sensazione di disagio, il dolore non alleviato può provocare ulteriori effetti negativi. Tachicardia, tachipnea, infarto del miocardio, iperattività del sistema nervoso simpatico e rilascio di corticosteroidi endogeni sono tutti eventi patologici spesso associati al dolore acuto non alleviato. Questa condizione algogena può causare un ritardo nella guarigione delle lesioni causa del dolore, nonché un peggioramento o un ritardo nel controllo di altri processi patologici. Al dolore acuto non alleviato sono state associate, inoltre, altre complicazioni mediche come ad esempio la polmonite e la trombosi venosa profonda. Una delle conseguenze peggiori di un trattamento inadeguato del dolore acuto è la plasticità neuronale, che ha luogo quando uno stimolo algogeno costante causa alterazioni neurochimiche nel midollo spinale, nel cervello e nelle zone periferiche, rendendo persistente il dolore anche a distanza di tempo dalla lesione iniziale dei tessuti o degli organi. Il dolore cronico non alleviato è associato a depressione, ansia e perdita delle capacità funzionali, e rappresenta la maggiore causa di assenteismo dal lavoro, sottooccupazione e persino disoccupazione. Il dolore cronico spesso non è curabile e la sua completa risoluzione resta un eventualità inattuabile. Migliorare le capacità funzionali e la qualità della vita restano gli obiettivi più realistici del trattamento del dolore. La Joint Commission riconosce il dolore come quinto segno vitale e ciò afferma il diritto di tutti i pazienti a ricevere una valutazione e una gestione del proprio dolore adeguate, nonché tutte le informazioni relative necessarie. Anche in Italia, nell ultimo decennio, il problema del dolore nella popolazione è stato oggetto di attenzione sia da parte del legislatore, sia delle singole regioni che, come la Lombardia, hanno attivato appositi gruppi di studio nelle strutture sanitarie. A tal proposito si citano: Provvedimento del 24 maggio Accordo tra il Ministro della Sanità, le Regioni e le Province autonome sul documento di linee-guida inerente il progetto «Ospedale senza Dolore», pubblicato nella Gazzetta Ufficiale 29 giugno 2001, n. 149; Legge 15 marzo 2010, n, 38 Disposizioni per garantire l accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore ; Decreto della Direzione Generale della Sanità, regione Lombardia, n del 30/12/2004 Determinazioni per la costituzione del comitato ospedale senza dolore (COSD) presso le strutture sanitarie di ricovero e cura e adozione del "manuale applicativo per la realizzazione dell'ospedale senza dolore". Le scale di valutazione Al fine di stabilire lo stato algico dei pazienti, possono essere utilizzate diverse scale di valutazione del dolore: alcune sono visive, mentre altre utilizzano un sistema di classificazione che aiuta il paziente a quantificare il proprio livello di dolore. Nel documento elaborato dal gruppo di studio della regione Lombardia sono indicate le seguenti raccomandazioni: I sistemi di rilevazione del dolore utilizzati nelle Strutture Sanitarie: a. devono essere stati validati scientificamente; b. devono essere semplici, sia da un punto di vista di somministrazione da parte del personale sanitario sia da un punto di vista di comprensione da parte del malato; c. devono essere utilizzabili nel maggior numero di situazioni cliniche; d. devono essere appresi dagli operatori con facilità.

4 SCHEDA 1 La scala numerica verbale da 0 a 10 Il paziente indica verbalmente un numero da 0 a 10 che corrisponda quanto più possibile al livello del dolore percepito; questo valore numerico viene inserito in un apposito spazio della cartella. Al paziente deve essere posta la seguente domanda: Se 0 equivale a nessun dolore e 10 al più forte dolore che lei possa immaginare di avere, su una scala da 0 a 10, in questo momento qual è il numero che meglio corrisponde all intensità del suo dolore? Il valore minimo per il quale, in base ai dati di letteratura, si deve fortemente considerare di avviare/ adeguare un trattamento antalgico è 5 Bibliografia: 1) Bijur PE, Latimer CT, Gallagher EJ. Validation of a verbally administered numerical rating scale in acute pain for use in the emergency department. Acad Emerg Med 2003; 10: ) Paice JA, Cohen FL Validity of a verbal administered numerical rating scale to measure cancer pain intensity. Cancer Nurs 1997; 20: SCHEDA 2 La scala verbale di rilevazione del dolore a 6 items INTENSITÀ DEL DOLORE PRESENTE QUANTO DOLORE FISICO HA PROVATO 1 NESSUNO 2 MOLTO LIEVE 3 LIEVE 4 MODERATO 5 FORTE 6 MOLTO FORTE Non essendovi in letteratura indicazioni specifiche, se si utilizza questa scala, viene identificato con Moderato il valore minimo per il quale si deve fortemente considerare di avviare/adeguare un trattamento antalgico. 4 Bibliografia: 1) Caraceni A., Cherny N., Fainsinger R., Kaasa S., Poulain P., Radbruch P., De Conno F. Pain measurement tools and methods in clinical research in palliative care: recommendations of an Expert Working Group of the European Association of Palliative Care. J Pain Symptom Manage. 2002; 23: ) Daut RL, Cleeland CS The prevalence and severity of pain in cancer. Cancer 1982; 50:

5 I sistemi descritti al punto precedente possono essere identificati attraverso l utilizzo di almeno una delle due scale che, in base all esperienza ed alla letteratura di questi ultimi anni, si sono rilevate le più applicabili nella pratica clinica: a. La scala numerica verbale (numerical verbal scale) da 0 a 10 (scheda 1) b. La scala verbale di rilevazione del dolore a 6 items (scheda 2). La valutazione di base del dolore deve essere effettuata due volte nella giornata, la mattina e la sera, contestualmente alla rilevazione dei parametri vitali. La rilevazione del dolore deve avvenire tramite intervista da parte di un operatore sanitario abilitato alla rilevazione dei parametri clinici. Le rilevazioni devono essere registrate in specifici spazi, opportunamente predisposti, all interno della cartella clinica del paziente, nell area dedicata ai parametri clinici. Rilevazioni aggiuntive devono essere effettuate almeno nei casi di segnalazione di presenza di dolore da parte del paziente o di rilevazione di presenza di dolore da parte di un operatore sanitario. Settore pediatrico Per la valutazione del dolore nei bambini si consigliano le seguenti scale, differenziate secondo l età e il dolore (acuto o cronico): sino a 1 mese Premature Infaint Pain Profile (PIPP) da 1 mese a 3 anni Objective Pain Scale (OPS) da 3 anni a 7 anni Children s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS) Scala a faccine (Bieri o Wong-Baker Faces Scale) (vd scheda n. 3) da 7 anni Children s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS) Scala numerica verbale (numerical verbal scale) da 0 a 10 SCHEDA 3 Scala a faccine da 3 a 7 anni (particolarmente indicata per il dolore cronico) Deve essere mostrata al bambino la sequenza delle faccine accompagnandola con la seguente frase: Le faccine mostrano quanto si può avere male. Questa (estrema sinistra) rappresenta qualcuno che non ha male per niente. Queste (da sinistra a destra) mostrano qualcuno che ha sempre più male fino all ultima (estrema destra) che mostra qualcuno che ha veramente molto molto male. Fammi vedere quale è la faccina che mostra quanto male senti tu in questo momento. Scala di Bieri Scala di Wong-Baker 3 LIEVE molto felice nessun dolore dolore appena percettibile dolore leggero dolore moderato dolore severo dolore insopportabile (si arriverebbe a piangere) Non essendovi in letteratura indicazioni specifiche, se si utilizzano queste scale, viene identificato con la terza faccina (Wong- Baker 4) il valore minimo per il quale si deve fortemente considerare di avviare/adeguare un trattamento antalgico. 5 Bibliografia: 1) Hicks CL, von Baeyer CL, Spafford P, van Korlaar I, & Goodenough, B. The Faces Pain Scale - Revised: Toward a common metric in pediatric pain measurement. Pain 2001; 93: ) Von Baeyer CL, Spafford P, van Korlaar I, Hicks CL, Goodenough B. Validation of the Faces Pain Scale Revised (FPS-R): Pain intensity in clinical and non-clinical samples. Poster presented to Canadian Pain Society, Montreal, May ) Bieri D, Reeve R, Champion GD, Addicoat L and Ziegler J. The Faces Pain Scale for the self-assessment of the severity of pain experienced by children: Development, initial validation and preliminary investigation for ratio scale properties. Pain 1990;41: ) Von Baeyer CL, Hicks CL. Support for a common metric for pediatric pain intensity scales. Pain Research and Management 2000;5: ) Wong DL and Baker CM. Pain in children: comparison of assessment scales. Pediatr Nurs 1988; 14:9-17.

6 6 Anche nel settore pediatrico si raccomanda che il numero minimo di valutazioni di base del dolore sia due volte nella giornata, la mattina e la sera, contestualmente alla rilevazione dei parametri vitali. Si ritiene che, nel corso della giornata, vadano anche effettuate rilevazioni aggiuntive nei casi di riscontro di presenza di dolore da parte di un operatore sanitario o nei casi di segnalazione di presenza del dolore da parte del bambino. cheda n. 1 Distinzioni necessarie I termini usati nell ambito della terapia del dolore vengono spesso fraintesi tanto dai profani quanto dagli operatori sanitari. Un consensus document redatto dall American Academy of Pain Medicine, dall American Pain Society e dall American Society of Addiction Medicine definisce questi termini nel modo seguente: Dipendenza fisica: è uno stato di adattamento che si manifesta con sindromi di astinenza tipiche per ciascuna sostanza, conseguente a cessazione o riduzione della quantità di sostanza assunta, abbassamento dei livelli di tale sostanza nel sangue, somministrazione di antagonista specifico. Tolleranza: è uno stato di adattamento in cui l esposizione ad un farmaco induce dei cambiamenti che si traducono in una diminuzione di uno o di più effetti del farmaco nel tempo. Pseudodipendenza: è un termine usato per descrivere la risposta comportamentale del paziente ad un trattamento non adeguato del dolore. Il paziente mostra l atteggiamento tipico del tossicodipendente alla ricerca ossessiva della droga e, pur di alleviare la propria sofferenza, è disposto a far uso di sostanze illecite o a ricorrere alla menzogna e all inganno. La pseudodipendenza si distingue dalla vera e propria dipendenza in quanto il comportamento inadeguato del paziente si risolve una volta eliminato lo stato algico. Dipendenza: è una malattia cronica, primaria, a base neurobiologica, determinata da fattori genetici e favorita nel suo manifestarsi da fattori psicosociali e ambientali. Lo stato di dipendenza può essere diagnosticato nel caso sia presente almeno uno dei seguenti comportamenti: perdita di controllo nell uso di una sostanza o di un farmaco, assunzione compulsiva e continuativa della sostanza nonostante importanti danni fisici e crisi di astinenza. Gestione non farmacologica del dolore Per coloro che desiderano evitare o integrare l assunzione di farmaci analgesici, ci sono diverse opzioni non farmacologiche per la gestione del dolore. Interventi psicologici, come ad esempio il biofeedback (retroazione biologica) o l imagery (visualizzazione del focus attentivo) hanno dato ottimi risultati in alcuni pazienti. La terapia fisica, l applicazione del calore, la crioterapia o la stimolazione nervosa transcutanea attuate sotto attenta supervisione medica comportano meno rischi di molti farmaci analgesici. La medicina complementare e alternativa, che comprende ad esempio la chiropratica e l agopuntura, è conosciuta in oriente da diversi secoli e da molti anni viene usata anche nel mondo occidentale per controllare il dolore. Gestione farmacologica del dolore La gestione farmacologica del dolore è definita dalla Scala Analgesica dell OMS che delinea le norme per l impiego dei farmaci analgesici. Il dolore lieve (1-3/10) va trattato con analgesici non oppioidi assunti regolarmente e non al bisogno. Il dolore moderato (4-6/10) richiede l uso di un farmaco antalgico con media potenza, come ad esempio il tramadolo o una combinazione di un oppioide con paracetamolo; anche in questo caso il dosaggio deve essere programmato e non al bisogno. Il dolore acuto (7-10/10) viene trattato con dosi fisse e programmate di un singolo agente agonista narcotico con elevata potenza analgesica, come ad esempio la morfina, l idromorfone o l ossicodone. Il paracetamolo (N-acetil-para-amminofenolo) è indicato per alleviare un dolore lieve-moderato. Ha un azione sia analgesica sia antipiretica. Il paracetamolo svolge un azione analgesica inibendo la sintesi delle prostaglandine nel sistema nervoso centrale. La tossicità epatica da paracetamolo è una reazione avversa nota. Di conseguenza i dosaggi massimi non dovrebbero mai superare i 4 g/die, mentre nei pazienti con fattori di rischio le dosi massime dovrebbero essere ridotte ad un massimo di 2 g/die. I fattori di rischio comprendono le patologie epatiche, l uso cronico o smodato di alcol e il digiuno. Il paracetamolo è associato anche ad una significativa interazione farmacologica con la warfarina. Dosi di 2 g/ giorno di paracetamolo per un periodo di almeno 7 giorni può portare, nei soggetti in trattamento anticoagulante con warfarina, ad un prolungamento dell INR (international normalized ratio) e, di conseguenza, ad un maggiore rischio di emorragie. I farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) sono adatti per sedare un dolore nocicettivo lieve o moderato. Sono particolarmente efficaci in caso di dolori ossei o infiammatori. Oltre alle proprietà analgesiche e antipiretiche proprie del paracetamolo, i FANS sono caratterizzati anche da proprietà antinfiammatorie. Possono essere utilizzati in combinazione con oppioidi al fine di ottenere la duplice funzione sinergica di alleviare il dolore e diminuire la quantità di oppioidi necessari. L inibizione della sintesi delle prostaglandine (PG) indotta dai FANS riduce la sensibilizzazione dei nocicettori, aumentando di conseguenza la soglia del dolore. Agiscono attraverso meccanismi periferici e centrali e non sono di grande utilità in caso di dolore neuropatico che non è mediato dalle prostaglandine. Le tossicità associate ai FANS sono ampiamente documentate e includono disturbi gastrointestinali e renali nonché un inibizione dell aggregazione piastrinica e un induzione alla ritenzione idrica e di sodio. Esistono, inoltre, interazioni farmacologiche legate all uso dei FANS. La somministrazione concomitante di acido acetilsalicilico o warfarina aumenta il rischio di emorragia nel paziente. L inibizione dell aggregazione piastrinica dura circa 2 giorni dalla sospensione della maggior parte dei FANS (l acido acetilsalicilico inibisce l aggregazione piastrinica per 4-7 giorni dal momento in cui si cessa la somministrazione del farmaco). Gli effetti gastrointestinali dei FANS spaziano dalla dispepsia all ulcerazione e all emorragia. A pazienti in terapia cronica con FANS possono essere prescritti farmaci gastroprotettori, come ad esempio gli inibitori della pompa protonica o il misoprostol. La dispepsia indotta da FANS può essere alleviata assumendo i farmaci durante i pasti o con antiacidi. La ritenzione idrica e di sodio conseguente all uso dei FANS può contrastare gli effetti dei farmaci antipertensivi e provocare ulteriori effetti nefrotossici.

7 Consigli ai pazienti per l applicazione del cerotto transdermico a base di fentanil Esercitare una pressione con il palmo della mano per meno di 30 secondi Se necessario, utilizzare del nastro adesivo medicale Cambiare il sito di applicazione Evitare fonti esterne di calore (letti riscaldati o coperte termiche, ecc.) Fornire le istruzioni necessarie per un appropriato smaltimento dei cerotti 7 La nefrotossicità è più comune in pazienti anziani con ridotta clearance della creatinina e nei soggetti trattati con altri farmaci nefrotossici, come il metotrexato. È importante comprendere che alti dosaggi di FANS prolungano la durata dell analgesia ma non aumentano gli effetti analgesici. Si osserva un ampia variabilità interindividuale nella risposta a questi farmaci ma non è stata stabilita alcuna superiorità farmacologica di un principio attivo rispetto ad un altro. È possibile sostituire un FANS con un altro della stessa classe nel caso in cui, dopo un periodo di prova accettabile, non si raggiungesse un adeguato risultato analgesico. I miorilassanti sono un gruppo di farmaci utilizzati per la gestione del dolore. Le condizioni algiche, sia acute sia croniche, sono spesso accompagnate da spasmi muscolari dolorosi e, di conseguenza, in questa circostanza vengono utilizzati prevalentemente farmaci antispasmodici. Il meccanismo di azione può essere associato primariamente agli effetti sedativi dei farmaci. I miorilassanti hanno effetti deprimenti sul sistema nervoso centrale e quindi devono essere somministrati con estrema cautela. I corticosteroidi hanno un ruolo importante nella gestione del dolore. Gli steroidi riducono la nocicezione inibendo la produzione di prostaglandine e possono essere somministrati per via sistemica per il trattamento del dolore oncologico. I corticosteroidi vengono anche somministrati in caso di dolore neuropatico refrattario. Le iniezioni articolari e periarticolari sono usate in ambito ortopedico per trattare le tendiniti e le borsiti. Gli steroidi trovano applicazione anche nella gestione dell artrite reumatoide e l osteoartrosi, così come in caso di altri tipi di dolore osseo. Oltre ad un effetto analgesico, i corticosteoridi producono altri effetti benefici sul paziente: migliorano il livello umorale, agiscono da antiemetici e stimolano l appetito. L uso intensivo e prolungato dei corticosteroidi causa effetti avversi e alterazioni negli esami di laboratorio. I corticosteroridi presentano interazioni sia con altri farmaci sia con patologie presenti. In pazienti in terapia con warfarina e FANS, gli steroidi aumentano il rischio di emorragia anche se somministrati per un breve arco di tempo. Oppioidi Gli oppioidi sono considerati farmaci d elezione nella gestione degli stati algici. Vengono somministrati soprattutto in caso di dolore acuto ed intenso e in caso di dolore oncologico da moderato ad intenso. Trovano applicazione anche come farmaci analgesici per sedare un dolore non maligno e neuropatico da moderato ad intenso. Si legano ai recettori oppioidi (mu, delta e kappa) e mimano l azione delle endorfine endogene, stimolando le vie discendenti inibitorie nel SNC. Esempi di potenti agonisti dei recettori oppioidi sono il fentanil, l idromorfone, la petidina (o meperidina), il metadone, la morfina e l ossicodone. Agonisti meno potenti sono la codeina e il tramadolo. Alleviare una condizione algica scegliendo l oppioide più appropriato, presuppone una buona conoscenza delle proprietà farmacocinetiche di queste sostanze. I tempi di esordio dell azione analgesica, così come il picco e la durata massima d azione possono variare molto da un oppioide all altro. I pazienti affetti da dolore cronico vengono trattati con un oppioide a lunga durata d azione con dosaggio programmato nell arco delle 24 ore, al quale viene aggiunto all occorrenza un farmaco a breve durata d azione, con rapido esordio dell effetto analgesico per alleviare il dolore episodico intenso. La lipofilia di queste sostanze ne permette il passaggio attraverso la barriera ematoencefalica e questa caratteristica deve essere tenuta in debita considerazione nella scelta della terapia farmacologica più adatta. Occorre inoltre prestare molta attenzione al dosaggio quotidiano totale di paracetamolo, poiché questo analgesico è presente in numerosi preparati antalgici ed è alto il rischio di sovradosaggio. La posologia degli oppioidi Il dosaggio degli oppioidi deve essere personalizzato per ciascun paziente. È probabile che si renda necessario eccedere nelle dosi indicate per queste sostanze, infatti per gli oppioidi agonisti puri non sono previste dosi massimali. Il dosaggio ottimale è quello che permette di raggiungere e mantenere l effetto antalgico ricercato, senza che si manifestino effetti avversi di particolare rilevanza e gravità, come ad esempio la depressione respiratoria. Il dosaggio iniziale di morfina in pazienti naive agli oppioidi è di circa 5 10 mg con somministrazione per via endovenosa ogni 4 ore. Circa il 70% dei pazienti con peso corporeo pari a 70kg ottiene un effetto sedativo del dolore con una dose di 10mg somministrata per via endovenosa. Un altro dosaggio degli oppioidi si basa sugli equivalenti della morfina. Il dosaggio programmato risulta essere più appropriato rispetto al dosaggio all occorrenza. Dagli studi effettuati è risultato che i pazienti trattati con oppioidi somministrati a dosi fisse rispetto a quelli per i quali la somministrazione avviene all occorrenza utilizzano meno narcotici poiché sembrerebbe che viene interrotto più efficacemente il ciclo del dolore. La somministrazione all occorrenza è appropriata come soluzione adiuvante di primo soccorso nei soggetti già in trattamento con oppioidi ad orario prefissato.

8 8 Scelta degli oppioidi Il dolore moderato può essere in genere trattato con la combinazione di codeina e paracetamolo, con un dosaggio che va titolato alla dose massima di farmaci non oppioidi. Gli svantaggi di questa combinazione sono rappresentati da una breve durata d azione, dalla necessità di ripetere la somministrazione più volte al giorno e dagli effetti avversi associati all analgesico non narcotico (ad es. tossicità epatica con paracetamolo). Il dolore acuto viene adeguatamente trattato con la somministrazione di singoli oppioidi a maggior potenza, come ad esempio l idromorfone o l ossicodone, che non presentano un tetto terapeutico. Nel caso in cui un paziente non ottenga un effetto analgesico completo o gli effetti avversi con un oppioide risultino inaccettabili, si potrà provare a somministrarne un secondo. Morfina I suoi metaboliti attivi, la morfina 6-glucuronide (M6G) e la morfina 3-glucuronide (M3G) danno fenomeno di accumulo. La clearance diminuisce in caso di disfunzione renale o epatica; i pazienti anziani sono maggiormente vulnerabili agli effetti tossici. Gli oppioidi a rilascio prolungato sono utilizzati quando si rende necessario un dosaggio ad orario fisso per più di qualche giorno. Questi farmaci minimizzano gli effetti avversi, ma non sono indicati per una rapida titolazione delle dose più efficace. In genere, si preferisce attuare la titolazione con un farmaco a rilascio immediato e passare ad un farmaco a rilascio prolungato una volta definito il dosaggio efficace. Al fine di evitare l effetto dose-dumping, che consiste in un rilascio troppo veloce del principio attivo, i farmaci a rilascio prolungato non dovrebbero essere frantumati. Alcuni esempi di oppioidi che vengono preparati con formulazioni a rilascio prolungato sono l ossicodone, l idromorfone e la morfina. Petidina (o meperidina) L utilizzo di questo farmaco va limitato a 1-2 giorni ed è sconsigliato per pazienti anziani o con un insufficienza renale. La normeperidina, metabolita attivo della meperidina, tende ad accumularsi causando tremori, delirium e crisi epilettiche. Questo farmaco è stato eliminato da molti prontuari terapeutici ospedalieri a causa degli effetti avversi ad esso associati. Metadone. È un farmaco con un meccanismo d azione supplementare. Oltre ad essere un agonista dei recettori mu, il metadone è un antagonista dei recettori NMDA e un inibitore della ricaptazione della serotonina e della norepinefrina. A dosaggi ripetuti, il metadone tende ad accumularsi causando un prolungamento del QT. La concentrazione plasmatica non è correlata direttamente all effetto analgesico. Inizialmente il metadone va somministrato ogni 6-8 ore e dopo qualche giorno si rende necessario diminuire il dosaggio in modo graduale. Per queste ragioni la somministrazione corretta del metadone risulta alquanto difficoltosa e si preferisce utilizzarlo solo per il trattamento del dolore cronico. Il metadone non è infatti un farmaco di prima linea in caso di dolore acuto. Fentanil L effetto analgesico con le preparazioni orosolubili è raggiunto nell arco di 3-4 minuti, mentre il picco d azione si ha dopo minuti per una durata totale dell analgesia di 2-3 ore. Grazie al suo profilo farmacocinetico, questo farmaco rappresenta un ottima opzione per la gestione del dolore episodico intenso. I cerotti transdermici sono adatti solo a pazienti con dolore da moderato a intenso trattati regolarmente con oppioidi da almeno 7 giorni e che hanno dimostrato una buona tollerabilità a questi farmaci. Il cerotto transdermico produce un effetto analgesico dopo circa 12 ore con un picco d azione compreso fra le 12 e le 24 ore. L analgesia prosegue per circa 8-12 ore dal momento in cui si rimuove il cerotto. Poiché l effetto analgesico prodotto ha una durata di ore, il cerotto viene sostituito ogni 3 giorni. Cachessia e febbre favoriscono l assorbimento del farmaco. È necessario informare i pazienti circa la corretta conservazione dei cerotti transedermici in quanto possono risultare mortali se aperti e ingeriti da animali o bambini o da adulti con tendenza all abuso di farmaci. Pentazocina Agonista dei recettori kappa e antagonista dei recettori mu, viene utilizzata principalmente per trattare un dolore autolimitante con intensità da moderata a moderata-acuta. La somministrazione concomitante con agonisti mu è sconsigliata a causa della competizione per lo stesso sito recettoriale che porta a un innalzamento dei livelli di dolore e a una possibile crisi di astinenza. Buprenorfina È un agonista/antagonista parziale dei recettori mu e kappa, verso i quali presenta un elevata affinità di legame. Possiede buone proprietà analgesiche. L elevata affinità di legame e l effetto di parziale agonista/antagonista comporta che nel caso l effetto analgesico si riveli insufficiente, la somministrazione di altri oppiacei potrebbe comportare una nulla o ridotta azione. Per contro la buprenorfina, oltre che per il controllo del dolore moderato, può essere utilizzata, a dosaggi adeguati, anche per trattare la dipendenza da oppiacei. Tramadolo È un legante del recettore oppioide mu in grado di inibire anche la ricaptazione della norepinefrina e della serotonina. Il rischio di abuso è molto basso e può essere il farmaco d elezione per i tossicodipendenti. Il tramadolo si è dimostrato efficace per il trattamento del dolore neuropatico e la fibromialgia ma la sua efficacia non è superiore a quella dei FANS o della nortriptilina per alleviare altri tipi di dolore cronico. Gli effetti avversi del tramadolo comprendono vertigini, nausea, costipazione, sonnolenza e crisi epilettiche, che non sono completamente reversibili con la somministrazione del naloxone. Gli attacchi epilettici collegati al tramadolo sono descritte a dosaggi normali ma sono più probabili con un dosaggio superiore ai 400 mg/giorno o nei pazienti che presentano una bassa soglia convulsiva, come ad esempio nei soggetti con epilessia latente, o che assumono farmaci che diminuiscono la soglia convulsiva, come ad esempio gli antidepressivi triciclici (TCA, tricyclic antidepressants) e il buproprione, oppure in presenza squilibri elettrolitici o crisi di astinenza da alcol. Il dosaggio del tramadolo dovrebbe essere diminuito nei pazienti anziani e nei soggetti con disfunzione epatica. Gli oppioidi sono associati a diversi effetti avversi clinicamente significativi. All inizio del trattamento terapeutico possono verificarsi nausea, vomito, stato di sedazione e prurito, che generalmente si attenuano nell arco di qualche giorno; il manifestarsi di uno di questi sintomi per un periodo di tempo superiore può indicare accumulo di farmaco. La nausea può essere prevenuta con la somministrazione di un antistaminico, come ad esempio la difenidramina, o trattata con un

9 antiemetico ad azione centrale, come ad esempio l ondansetron. Uno degli effetti avversi che può persistere per tutto il periodo della terapia è la stitichezza, che oltre ad essere un disturbo fastidioso per il paziente può portare al ricovero ospedaliero e persino al decesso. I pazienti che hanno iniziato una terapia cronica con narcotici devono seguire un regime dietetico appropriato per prevenire la stipsi. La stitichezza indotta da narcotici richiede la somministrazione di lassativi stimolanti, come ad esempio la senna e il bisacodile ed emollienti come ad esempio il docusato che agisce efficacemente con i lassativi stimolanti nel trattamento del disturbo. Nel caso in cui la combinazione dei lassativi emollienti e stimolanti non produca l effetto desiderato, si ricorre al lattulosio o a clismi con fosfato di sodio. Altri effetti indesiderati associati agli oppioidi sono la depressione respiratoria e la sedazione. Il rischio è generalmente maggiore per i pazienti naive. Poiché lo stato algico neutralizza la depressione respiratoria causata dagli oppioidi, i pazienti con dolore cronico possono ricevere dosaggi maggiori rispetto a quelli tollerati da un soggetto sano. La sedazione spesso si attenua in caso di terapia continua e molti studi indicano che un trattamento terapeutico con oppioidi a lungo termine non impedisce le funzioni psicomotorie connesse alla guida. Per i pazienti oncologici trattati con dosaggi massicci di narcotici, la sedazione non tende ad attenuarsi e, di conseguenza, potrebbe risultare utile l impiego di stimolanti del SNC, come ad esempio il metilfenidato. Sembra che, in alcuni casi, gli stimolanti producano un effetto analgesico, antidepressivo e persino euforico. L ipotensione è un effetto avverso che può risultare particolarmente problematico nel periodo post-operatorio. Allergie agli oppioidi Le vere allergie agli oppioidi sono molto rare. È molto probabile che un paziente al quale è stata diagnosticata un allergia agli oppioidi abbia in realtà sperimentato un semplice effetto avverso associato a tali sostanze, come ad esempio il prurito. Nel caso in cui la reazione anafilattica del paziente sia effettivamente certa e documentata è possibile adottare diversi stratagemmi per evitare di abbandonare l uso di questi farmaci. Se il paziente si è dimostrato allergico ad un farmaco di una particolare classe si può adottare un farmaco di una classe differente al fine di sedare il dolore. Un rossore o un prurito generalizzato non sono in genere indice di reazione allergica e possono essere gestiti con un antistaminico. Gli oppioidi utilizzati per sedare il dolore cronico non maligno hanno un risultato positivo nel 40% dei casi. La somministrazione di più farmaci è spesso l approccio migliore per gestire il dolore cronico non maligno. Dipendenza da oppioidi La gestione del dolore acuto in pazienti dipendenti da oppioidi rappresenta un notevole problema terapeutico. È di estrema importanza che gli operatori sanitari capiscano che la prescrizione di oppioidi per gestire in modo adeguato uno stato algico non influisce sull evoluzione della dipendenza del paziente. In genere si riscontrano dei livelli di tolleranza al dolore molto alti. Un trattamento terapeutico ottimale prevede la somministrazione di metadone per prevenire la crisi di astinenza iniziale, seguita poi dall aggiunta di un singolo oppioide forte ad azione rapida con dosaggio programmato, come ad esempio la morfina o l idromorfone. È sconsigliata la somministrazione all occorrenza. Nei pazienti dipendenti la gestione del dolore è più complicata: i farmaci a lunga durata d azione sono la scelta migliore per minimizzare l effetto picchi e valli e massimizzare la terapia non farmacologica, senza negare un adeguato effetto analgesico. Sarebbe auspicabile che le prescrizioni, in questo caso, venissero effettuate da un medico esperto nella terapia del dolore. Altri farmaci per la gestione del dolore neuropatico I farmaci antiepilettici (AED, antiepileptic drugs) Sono stati utilizzati per circa cinquant anni per la gestione del dolore cronico. Fenitoina, oxcarbazepina, acido valproico, gabapentin e pregabalin sono stati studiati per il trattamento del dolore neuropatico. L uso a lungo termine della fenotoina annovera fra gli effetti avversi l iperplasia gengivale e l irsutismo. Il primo AED utilizzato, la carbamazepina, è stato oggetto di studio principalmente per il trattamento della nevralgia del trigemino. I meccanismi d azione analgesica di questi farmaci non sono stati completamente compresi e possono presentare notevoli varianti. All inizio della terapia, molti di questi farmaci causano sedazione, nausea, confusione mentale e vertigini. Al fine di minimizzare tali effetti avversi, tipici della prima fase del trattamento terapeutico con AED, è Luoghi comuni sul dolore L autovalutazione non è un indicatore affidabile dello stato algico. I sintomi fisici e comportamentali sono molto più affidabili. I pazienti anziani non sono in grado di utilizzare le scale per la valutazione del dolore in modo adeguato Tutte le sensazioni dolorose riportate dai pazienti non sono reali se non supportate da un danno tissutale visibile. Il dolore percepito come molto più acuto rispetto alla valutazione standard per quel tipo di algia è molto probabilmente un dolore psicogenico. A uno stesso stimolo deve corrispondere lo stesso livello di dolore per tutti pazienti. Si deve identificare la causa del dolore prima di somministrare un analgesico. Il paziente farmaco-dipendente è facilmente identificabile in quanto conosce perfettamente le terapie farmacologiche e si reca molto frequentemente al pronto soccorso. I pazienti con dolore cronico diventano molto spesso dipendenti da oppioidi. 9 Redatto dalla American Pain Society: Conoscenze attuali circa la valutazione, la gestione e il trattamento del dolore, un programma di formazione continua online Compiled from American Pain Society: Current Understanding of Pain Assessment, Managements, and Treatments, an online continuing education program.

10 consigliabile iniziare con un dosaggio molto basso, somministrato prima di coricarsi, per poi proseguire con adeguati aggiustamenti della dose nell arco di 4-8 settimane. I livelli plasmatici del gabapentin non necessitano alcun monitoraggio, a differenza di quelli della carbamazepina e della fenitoina. Il pregabalin viene somministrato con minore frequenza giornaliera rispetto al gabapentin ma, può avere effetti avversi ed è associato a vertigini, insonnia, secchezza delle fauci, edema periferico e aumento ponderale. Il gabapentin ha dimostrato di essere efficace per molti tipi di dolore neuropatico, compresi la nevralgia posterpetica e la polineuropatia diabetica. Gli effetti avversi comprendono sonnolenza, problemi di deambulazione, affaticamento e sintomi gastrointestinali. Antidepressivi triciclici (TCA) Sono farmaci di comprovata efficacia nel trattamento del dolore neuropatico, anche se il meccanismo dell azione analgesica prodotta presenta ancora delle zone d ombra. Alcuni avanzano l ipotesi che i TCA potenzino il sistema oppioide endogeno, mentre altri attribuiscono l effetto analgesico all inibizione della ricaptazione della norepinefrina e della serotonina. Utilizzati per il trattamento del dolore neuropatico, i TCA presentano un efficacia simile a quella degli AED. Mostrano risultati migliori in caso di dolore bruciante o ipersensibilità e vengono somministrati con buoni risultati anche in caso di dolore lancinante. I triciclici agiscono come lenitivi del dolore che, quindi, non viene completamente sedato. Nortriptilina, desipramina e amitriptilina sono i TCA più largamente utilizzati in caso di dolore neuropatico. Gli effetti avversi dei TCA interessano principalmente i pazienti anziani ed includono sedazione, ipotensione ortostatica, disturbi della conduzione cardiaca ed effetti anticolinergici. I TCA non sono i farmaci d elezione per alleviare il dolore in pazienti con malattie cardiache gravi. Fra gli effetti collaterali dei TCA, la sedazione può essere considerata un aspetto vantaggioso: gli antidepressivi triciclici vanno somministrati da 1 a 3 ore prima di coricarsi a meno che non si instauri un insonnia paradossa. Un altro effetto avverso indotto dai TCA è la stipsi, che viene efficacemente trattata con lassativi emollienti. All inizio della terapia con antidepressivi triciclici, i pazienti devono ricevere adeguate informazioni riguardo la sedazione, la secchezza delle fauci e la confusione mentale che potrebbero verificarsi. Questi sintomi si attenuano e si risolvono completamente dopo qualche giorno o qualche settimana di terapia. Nel caso in cui, dopo qualche settimana, gli effetti avversi dei TCA persistessero ad un livello inaccettabile, è razionale provare un diverso TCA a seguito della notevole variabilità interindividuale nella risposta a questi farmaci. I pazienti vanno inoltre informati circa un possibile ritardo degli effetti terapeutici: infatti, in alcuni casi, l azione analgesica completa dei TCA viene raggiunta solo dopo diverse settimane. Inibitori della ricaptazione della serotoninanorepinefrina (SNRI, serotonin norepinephrine reuptake inhibitors) Sono un altra classe di antidepressivi utilizzati efficacemente per il trattamento del dolore neuropatico. Esempi di questi farmaci sono la venlafaxina e la duloxetina. Gli SNRI hanno dimostrato la stessa efficacia degli SSRI (selective serotonin reuptake inhibitors, inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina) e, secondo alcuni limitati studi clinici, possono essere posti sullo stesso livello dei TCA. La duloxetina ha un esordio d azione rapido ed è molto efficace per sedare il dolore notturno. Già nella prima settimana di trattamento è possibile notare i benefici della cura. Uno degli effetti avversi collegato alla duloxetina è la nausea ed è quindi importante che la somministrazione del farmaco avvenga a stomaco pieno. Altri effetti avversi comprendono aumento del glucosio plasmatico a digiuno (FPG, fasting plasma glucose), sonnolenza, vertigini, stitichezza, vampate di calore e disfunzione erettile. La duloxetina può essere somministrata contemporaneamente ad altri inibitori della ricaptazione della serotonina o norepinefrina o in combinazione con una terapia anticonvulsiva. Benzodiazepine Possono essere molto efficaci per pazienti che mostrano sintomi ansiogeni. Questi farmaci sono comunemente utilizzati per trattare diversi tipi di dolore. In caso di dolore neuropatico si somministra principalmente il clonazepam. Anestetici locali Questo tipo di farmaco trova un applicazione sporadica nel trattamento del dolore neuropatico. Le preparazioni dermatologiche contenenti lidocaina e prilocaina sono ampiamente utilizzate per venipunture o biopsie cutanee. La capsaicina è un agente topico utilizzato per dolori muscolari e articolari di lieve entità e per alcuni tipi di dolore neuropatico. È un principio attivo di origine naturale presente nei peperoncini piccanti. Provoca la deplezione della sostanza P dalle fibre sensoriali C, inducendo un effetto analgesico dopo ripetuti dosaggi. La letteratura indica che due terzi dei pazienti diabetici con neuropatia dolorosa rispondono positivamente ad una combinazione di dosaggi massimi di antidepressivi triciclici e capsaicina. La temporanea sensazione di bruciore o irritazione che accompagna l applicazione di questo farmaco può perdurare per un periodo di tempo che varia da qualche giorno a qualche settimana. È importante lavarsi accuratamente le mani dopo l applicazione. Revisione e aggiornamento per l Italia a cura della dr.ssa Paola Gobbi, Dottore Magistrale in Scienze Infermieristiche ed Ostetriche, Infermiera, Coordinatore infermieristico; Docente Corso di Laurea in Infermieristica e Master 1 livello Università degli Studi di Milano; Responsabile Ufficio Infermieristico ASL Monza Brianza; Consigliere Collegio Ipasvi di Milano Lodi, Componente Comitato Etico AIUC. 10

11 SUGGERIMENTI BIBLIOGRAFICI Articoli in italiano 1. Car1. Shaladi AM, Saltari MR, Crestani F, Piva B. Post-surgical neuropathic pain. Recenti Prog Med Jul-Aug;100(7-8): Review. 2. Lissolo S, Cavallo E, Ronchetto F. The problem of the chronic recurrent pain among older in-patients. Minerva Med Apr;97(2): Review. 3. Mattia C, Coluzzi F. Tramadol. Focus on musculoskeletal and neuropathic pain. Minerva Anestesiol Oct;71(10): Review 4. Pagano L, Proietto M, Biondi R. [Diabetic peripheral neuropathy: reflections and drug-rehabilitative treatment]. Recenti Prog Med Jul-Aug;100(7-8): Review Articoli in inglese 1. Portenoy RK. Treatment of cancer pain. Lancet Jun 25;377(9784): Turk DC, Wilson HD, Cahana A. Treatment of chronic non-cancer pain. Lancet Jun 25;377 (9784): Wu CL, Raja SN. Treatment of acute postoperative pain. Lancet Jun 25;377(9784): Bijlsma JW, Berenbaum F, Lafeber FP. Osteoarthritis: an update with relevance for clinical practice. Lancet Jun 18;377(9783): Review. 5. Dodrill CL, Helmer DA, Kosten TR. Prescription pain medication dependence. Am J Psychiatry May;168(5): Howes F, Buchbinder R, Winzenberg TB. Opioids for osteoarthritis? Weighing benefits and risks: a Cochrane Musculoskeletal Group review. J Fam Pract Apr;60(4): Review QUESTIONARIO DI AGGIORNAMENTO Completare il questionario on-line nella sezione Percorso didattico del sito Internet Durante una visita di controllo presso l ambulatorio infermieristico del distretto al sig. Roberto viene chiesto di dare una valutazione del proprio dolore su una scala da 1 a 10. Roberto valuta il dolore a un livello pari a 7. Sulla base della propria esperienza personale pregressa, l infermiere ritiene che la valutazione data da Roberto sia più alta rispetto alla valutazione normalmente fatta da pazienti dopo un uguale lasso di tempo dall incidente avvenuto. L infermiere nota inoltre che la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca non sono elevate e che Roberto non mostra segni di sofferenza quando muove la gamba. Il medico, interpellato dall infermiere, ritiene Roberto sia farmaco-dipendente e gli prescrive solo ibuprofene. Questa situazione riassume le barriere più comuni all attuazione di un trattamento adeguato del dolore. Quale fra le seguenti opzioni rappresenta la causa principale di tale atteggiamento? a. Mancata conoscenza da parte base degli operatori sanitari delle terapie farmacologiche disponibili b. Timore da parte del paziente di essere considerato farmacodipendente c. Mancanza di risorse finanziarie d. Incapacità da parte base degli operatori sanitari di accettare l autovalutazione del paziente come indicatore del dolore affidabile 2. Elena è una donna di 38 anni che ha subito fratture multiple in un incidente in moto. Temendo di diventare dipendente da narcotici, si rifiuta di assumere questi analgesici regolarmente nei giorni successivi all incidente. Le fratture guariscono ma il dolore, che non è mai stato trattato adeguatamente a causa della paura della paziente, persiste. Qual è il termine usato per descrivere questo tipo di fenomeno? a. Dolore psicogeno b. Dolore maligno c. Plasticità neuronale d. Dolore nocicettivo 3. Giuseppe, un uomo di 52 anni, viene ricoverato in ospedale per un primo episodio di pancreatite. Sulla scala di valutazione da 1 a 10, Giuseppe valuta il proprio dolore ad un intensità pari a 9. I suoi sintomi hanno avuto inizio 2 giorni prima. Qual è la classificazione del dolore più appropriata in questo caso? a. Dolore neuropatico b. Dolore cronico c. Dolore somatico d. Dolore viscerale 4. Quale farmaco rappresenta la scelta d elezione per trattare il dolore da pancreatite? a. Morfina b. Paracetamolo c. Carbamazepina d. Amitriptilina 5. Adriano è un uomo di 59 anni affetto da diabete di tipo 1. Lamenta un dolore bruciante ai piedi, che sono diventati così sensibili da non poter sopportare nemmeno il contatto con le coperte del letto o l aria del ventilatore da soffitto. Attualmente, non sta assumendo nessun farmaco. Qual è la classificazione del dolore più appropriata in questo caso? a. Neuropatico b. Post-traumatico c. Psicogeno d. Nocicettivo

12 6. Quale farmaco rappresenta la scelta d elezione per il trattamento del dolore ai piedi di Adriano? a. Morfina b. Paracetamolo c. Duloxetina d. Acido acetilsalicilico 7. Quale termine indica uno stato caratterizzato da almeno uno dei seguenti comportamenti: perdita di controllo nell uso di una sostanza o di un farmaco, assunzione compulsiva e continuativa della sostanza nonostante importanti danni fisici e crisi di astinenza? a. Dipendenza b. Pseudodipendenza c. Tolleranza d. Dipendenza fisica 8. Vittoria è una donna di 39 anni che ha subito un parto cesareo due giorni prima. Attualmente l intensità del dolore percepito è pari a 6/10. Secondo la scala di valutazione del dolore dell OMS, qual è il farmaco più appropriato da somministrare a Vittoria? a. Morfina b. Pomata a base di lidocaina c. Capsaicina d. tramadolo/paracetamolo 9. Diana, una donna di 26 anni, si sottopone regolarmente a digiuni per ragioni religiose. Soffre di attacchi di cefalea tensiva diverse volte al mese. L assunzione di paracetamolo riesce a sedare adeguatamente il dolore. Qual è il consiglio terapeutico più appropriato da dare alla donna? a. Limitare la dose giornaliera di paracetamolo a non più di 2 gr/ giorno b. Limitare la dose giornaliera di paracetamolo a non più di 4 gr/ giorno c. ZD non dovrebbe assumere paracetamolo per sedare la cefalea tensiva d. ZD dovrebbe chiedere al medico curante una prescrizione di idrocodone/paracetamolo per curare la cefalea tensiva 10. Paola è una donna di 62 anni affetta da osteoartrite. Necessita di un trattamento cronico con naprosin per il controllo del dolore. Quale dei seguenti farmaci può essere consigliato a Paola per evitare gli effetti avversi dell analgesico che le viene somministrato? a. Furosemide b. Idroclorotiazide c. Omeprazolo d. Warfarina 11. Per una corretta applicazione dei cerotti transdermici a base di fentanil, è opportuno: a. Esercitare una pressione con il palmo della mano per almeno 2 minuti b. Usare sempre lo stesso sito di applicazione c. Utilizzare, se necessario, del nastro adesivo medicale d. Usare fonti esterne di calore per facilitare la penetrazione del principio attivo 12. Quale tra le seguenti affermazioni sulla dolexetina NON è corretta? a. Ha un esordio d azione piuttosto lento b. È molto efficace per sedare il dolore notturno c. È importante che l assunzione avvenga a stomaco pieno per ridurre la nausea d. I benefici si possono notare già nella prima settimana di trattamento 13. Pasquale è un uomo di 37 anni che ha riportato ferite multiple durante un incidente sul lavoro. A causa della natura delle lesioni, è probabile che Pasquale soffrirà di dolore cronico per il resto della sua vita. Quale fra i seguenti farmaci presenta le caratteristiche migliori per una titolazione rapida, al fine di raggiungere il dosaggio più efficace per gestire il dolore? a. Morfina a rilascio controllato b. Cerotto transdermico a base di fentanil c. Paracetamolo d. Morfina a rilascio immediato 14. Giulia, donna di 42 anni, è ricoverata per un intervento in ambito ortopedico. Il trattamento analgesico da seguire presso il proprio domicilio prevede esclusivamente la somministrazione di ibuprofene a dosi programmate. È alta circa 1.78 m e pesa circa 70 kg. Durante il ricovero ospedaliero le verrà somministrata morfina per via endovenosa. Qual è il dosaggio più appropriato? a. Morfina 5 mg per EV ogni 12 ore b. Morfina 10 mg per EV ogni 4 ore c. Morfina 2 mg per EV ogni 6 ore d. Morfina 20 mg per EV ogni 2 ore 15. Un paziente anziano, affetto da dolori artritici, ha una prescrizione per il tramadolo. Non ha mai assunto né paracetamolo né FANS per gestire il dolore ed è preoccupato di iniziare la terapia con questo nuovo farmaco. Quale delle seguenti raccomandazioni è importante che gli venga accuratamente fatta? a. Il rischio di dipendenza è molto alto b. Il tramadolo è associato solo ad effetti avversi gastrointestinali c. Il tramadolo è molto più efficace dei FANS per il trattamento del dolore osseo e articolare d. Il rischio di dipendenza è molto basso, tanto che può essere usato come farmaco di scelta nei tossicodipendenti Edizione italiana di Anno 2, Numero 11, Marzo Periodico mensile. Editore Medical Evidence Div.M&T, Strada della Moia Arese (MI). N Verde F a x E - m a i l : i n f m e i. i t Direttore Responsabile S t e f a n o M a c a r i o Redazione Mary De Meo R e g i s t r a z i o n e d e l Tribunale di Milano n 149 del 16/03/2011. Copyright All rights riserve. None of the contents may be reproduced, stored in a retrie v a l s y s te m o r transmitted in any formor by any means without prior written permission of the publisher. La riproduzione totale o parziale, anche a scopo promozionale o pubblicitario, di articoli, note, tabelle, dati, o quant altro, pubblicati su Professione Farmacia, deve e s s e re p reventiv a m e n te autorizzata dall Editore. 12 Il trattamento dei dati personali che La riguardano viene svolto nell ambito della banca dati dell Editore e nel rispetto di quanto stabilito dal D.Lgs. 196 /2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) e successive modificazioni e/o integrazioni. Il trattamento dei dati, di cui Le garantiamo la massima riservatezza, è effettuato al fine di aggiornarla su iniziative e offerte della società. I Suoi dati non saranno comunicati o diffusi a terzi e per essi Lei potrà richiedere, in qualsiasi momento, la modifica o la cancellazione, scrivendo al responsabile del trattamento dei dati dell Editore.

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