L URGENZA CHIRURGICA NELL ANZIANO FRAGILE: IL RISCHIO OPERATORIO

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1 Università degli Studi di Trieste Dipartimento di Chirurgia Direttore: prof. Gennaro Liguori Istituto di Clinica Chirurgica Generale e Terapia Chirurgica Direttore: prof. Gennaro Liguori L URGENZA CHIRURGICA NELL ANZIANO FRAGILE: IL RISCHIO OPERATORIO Riunione Società Triveneta di Chirurgia Trieste, 24 settembre 2011

2 Urgenza chirurgica nel Pz. anziano: considerazioni Elevata mortalità: 10-34% (Duron J-J 2011; Ingraham AM 2011; Lebeau R 2011 ) Elevata incidenza di complicanze: 27,9 41% (Tran Ba Loc P 2010 ; Ingraham AM 2011) Peggioramento del QOL

3 L urgenza chirurgica nell anziano fragile: atteggiamento del chirurgo To operate or not to operate...

4 Valutazione rischio operatorio: modalità Giudizio clinico del chirurgo/anestesista Utilizzazione di parametri clinici e laboratoristici Utilizzazione di Sistemi di Classificazione del Rischio

5 M.O. in chirurgia addominale maggiore: fattori indipendenti di rischio (27 variabili testate in 3322 Pz.) P Età 85 aa. 0,032 Urgenza 0,001 Anemia 0,041 GB > ,024 ASA IV 0,009 Palliazione di K < 0,001 Duron JJ et al Ann Surg 254(2): , 2011

6 Sistemi di Classificazione del Rischio: vantaggi Possibilità di valutazione dei risultati in casistiche omogenee Impiego in audit clinici

7 SCR ideale: caratteristiche Elevata attendibilità Semplice e rapida attuazione Predittivo di mortalità, incidenza di complicanze, riduzione del QOL Specificità per pazienti anziani da trattare in Emergenza/Urgenza Specificità nella valutazione del caso singolo o di piccoli gruppi

8 ASA Classification Class Physical status I A completely healty patient II A patient with mild systemic disease III A patient with severe systemic disease that is not incapacitating IV A patient with incapacitating disease that is a constat threat of life V A moribound patient who is not expected to live 24 hours with or without surgery

9 ASA: M.O. in urgenza 64 aa. Class I II III IV V % M.O Rix Th E, Bates T (revisione della letteratura) World Journal of Emergency Surgery 2:16, 2007

10 ASA: % M.O. in urgenza per chirurgia maggiore Class I II III IV aa. 2 8, ,3 70 aa. 0 12,9 30,6 56,8 Donati A et al. Br J Anaesth 93:393-9, 2004

11 ASA: considerazioni Vantaggi: Facile impiego Ampia diffusione Buona predittività per la mortalità all analisi uni e multivariata Svantaggi: Valutazione soggettiva Nessuna predittività per complicanze e per QOL

12 Acute Physiology And Chronic Health Evaluation APACHE II Età Temperatura P.A. media FC FR se FiO 2 0,5: (A-a) O 2 se FiO 2 < 0,5: Pa O 2 GCS Creatininemia in IRA Creatininemia non IRA G. B. Ht K+ emia Na+ emia ph Bicarbonati Logit = - 3,517 + (APACHE II) 0,146 + Diagnostic Category Weight Predicted Death Rate = e (logit) /1+e (logit)

13 APACHE II: Diagnostic Category Weight Ricoveri in ICU: Non postoperatori Postoperatori tipo intervento tipo patologia chirurgica complicanze p.o. non chirurgiche N.B.: ulteriore punteggio per emergenza

14 APACHE II: considerazioni (su 138 casi in elezione e 49 in urgenza) Rispetto ad ASA maggiore predittività nella mortalità e incidenza di complicanze se valutato con curva ROC (p <0.001) Non significative differenze nella predittività fra casi in elezione e in urgenza Non significative differenze fra predittività pre- e post-operatoria Meno rapidamente valutabile rispetto all ASA Può essere usato nel preoperatorio ma non come sostituto di un buon giudizio clinico Goffi L et al. Eur J Surg 165:730-35, 1999

15 New Simplified Acute Physiology Score SAPS II Tipo di ammissione Malattie croniche GCS Età P.A. FC Temperatura Pa O 2 /FiO 2 ratio Diuresi Azotemia G. B. K+ emia Na+ emia Bicarbonati Bilirubinemia Logit = - 7, ,0737 (SAPSII) + 0,9971ln(SAPSII) + 1 Predicted Death Rate = e (logit) /1+e (logit)

16 PHYSIOLOGICAL and OPERATIVE SEVERITY SCORE for the enumeration of MORTALITY and morbidity (POSSUM) Neary WD et al Br J Surg 90: , 2003

17 Equazioni di regressione per l adattamento del POSSUM Neary WD et al Br J Surg 90: , 2003

18 Score (SAPS) - II SAPS II vs APACHE II, POSSUM, P-POSSUM: previsione M.O. su 224 Pz. % M.O. APACHE II 9,1 SAPS II 3,7 POSSUM 13,4 P-POSSUM 5,2 M.O. reale 3,6 Can MF et al World J Surg 32: , 2008

19 Score (SAPS) - II SAPS II vs APACHE II, POSSUM. P-POSSUM: accuratezza previsione M.O. Area Curva ROC APACHE II 0,786 SAPS II 0,854 POSSUM 0,793 P-POSSUM 0,831 Can MF et al World J Surg 32: , 2008

20 Surgical Risk Scale Punteggio CEPOD 1-4 BUPA 1-5 ASA 1-5 SRS 3-14 Sutton R et al Br J Surg 89: 763-8, 2002

21 National Confidential Enquiry into Operative Deaths (CEPOD) Scoring System Grade 1 Elective Routine Booked non-urgent cases Grade 2 Scheduled Booked admission Grade 3 Urgent Cases requiring treatment within h of admission Grade 4 Emergency Cases requiring immediate treatment Sutton R et al Br J Surg 89: 763-8, 2002

22 British United Provident Association (BUPA) operative grades Minor Removal of sebaceous cyst, skin lesions, EGDS Intermediate Unilateral varicose veins, unilateral hernia repair, colonoscopy Major Appendicectomy, open cholecistectomy Major plus Gastrectomy, any colectomy, laparoscopic cholecistectomy Complex major Carotid endarterectomy, AAA repair, limb salvage, anterior resection, oesophagectomy

23 Surgical Risk Scale: curva ROC per M.O. (su 2975 Pz) Accuratezza 0,95 Sutton R et al Br J Surg 89: 763-8, 2002

24 Elderly POSSUM (E-POSSUM): coefficienti in base all età Coeff. Per M.O aa. 3,2 85 aa. 10,4 Coeff. per Incidenza Complicanze aa. 1,3 85 aa. 2,2 Equazione per M.O. Ln (R/1-R) = -7,6942+(0,1399 x PS) + (0,1126 x OS) Equazione per Incidenza Complicanze Ln (R/1-R) = -3, (0,0779xPS) + (0,0949xOS) Tran Ba Loc et al Br J Surg 97: , 2010

25 Elderly POSSUM (E-POSSUM): risultati (su 1186 casi) M.O. 9% Incidenza complicanze 41% Accuratezza: Area ROC per mortalità 0,86 Area ROC per complicanze 0,77 Calibrazione: Per mortalità (P = 0,178) Per complicanze (P = 0,166) Tran Ba Loc et al Br J Surg 97: , 2010

26 Geriatric Preoperative Assessment: parametri esaminati 1) Fragilità Età Funzioni cognitive (Mini-Cog Test) Malnutrizione cronica (perdita di peso, BMI, albuminemia) Cadute Depressione Anemia Robinson ThN et al Ann Surg 250 (3): , 2009

27 Geriatric Preoperative Assessment: 2) Disabilità parametri esaminati Valutazione della capacità di svolgere le attività quotidiane (Katz Index) 3) Comorbidità Charlson Index ASA Numero di farmaci assunti Robinson ThN et al Ann Surg 250 (3): , 2009

28 Caratteristiche dei Pz con e senza mortalità a 6 mesi (su 110 Pz) Età n.s. Mini-Cog Test 0,0017 Perdita di peso (10 lbs) n.s. BMI 0,0314 Albuminemia <0,0001 Cadute 0,0033 Depressione n.s. Anemia 0,0002 Indice di Katz 0,0004 Charlson index 0,0050 ASA 0,0114 Farmaci assunti n.s. Robinson ThN et al Ann Surg 250 (3): , 2009 P

29 Caratteristiche dei Pz con e senza istituzionalizzazione Età n.s. Mini-Cog Test 0,143 Perdita di peso (10 lbs) n.s. BMI n.s. Albuminemia <0,0001 Cadute 0,0005 Depressione n.s. Anemia <0,0001 Indice di Katz 0,0023 Charlson index 0,0018 ASA n.s. Farmaci assunti n.s. Robinson ThN et al Ann Surg 250 (3): , 2009 P

30 Geriatric Preoperative Assessment: Fragilità parametri definitivi Stato cognitivo (Mini-Cog 3) Albuminemia ( 3,3 g/dl) Cadute ( 1 negli ultimi 6 mesi) Ematocrito (< 35%) Disabilità (dipendenza 1 ADLs) Comorbidità (Charlson index 3) Robinson ThN et al Ann Surg 250 (3): , 2009

31 Geriatric Preoperative Assessment: Mortalità a 6 mesi Fattori di rischio % Sensibilità % Specificità Val. Pred. Pos Val. Pred. Neg Robinson ThN et al Ann Surg 250 (3): , 2009

32 Senso clinico: risultati Specificità per M.O. superiore al POSSUM (88% vs 64%) Hartley MN et al Ann R Coll Surg Engl 76:277-8, 1994 Sottostima del rischio di complicanze ma maggiore accuratezza del P-POSSUM Markus PM et al Br J Surg 92:101-6,2005 Stesso valore predittivo del POSSUM Hobson SA et al Acta Anaesthesiol Scand 51:94-100, 2007

33 Senso clinico: considerazioni..clinical judgement is still critical to accurate risk prediction in the sick elderly patient...the specificity of surgical opinion will clearly depend on who the available surgeon is. If a senior surgeon is not available, then a scoring system may provide a better prediction. For that reason, scoring systems should continue to be developed. Rix Th E, Bates T (revisione della letteratura) World Journal of Emergency Surgery 2:16, 2007

34 Conclusioni Necessità di ulteriori studi per migliorare gli attuali Sistemi di Classificazione del Rischio Mancanza di sistemi di valutazione del rischio specifici per il paziente anziano e l urgenza/emergenza I sistemi di valutazione del rischio non possono predire il rischio individuale

35

36 Vantaggi dell intervento Risoluzione o palliazione di una patologia che mette a rischio la vita del paziente

37 Valutazione rischio operatorio: finalità Comparazione tra vantaggi e svantaggi dell atto chirurgico Consenso informato Decisione se operare o meno il paziente

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