Genova, 7 giugno 2014

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1 Genova, 7 giugno 2014

2 IRCCS Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino IST Genova Dr. P. Moscatelli Direttore UOC Med. d Urg. e Pronto Soccorso Presidente SIMEU Liguria IL DOLORE NELL EMERGENZA Genova, 7 giugno 2014

3 J Am Geriatr Soc 2010: 58(11), Mal trattamento del dolore in emergenza In emergenza il dolore acuto spesso viene sottovalutato o trattato in maniera inadeguata specie in alcuni pazienti (Anziani e Bambini) Motivi: Timore di pregiudicare un corretto iter diagnostico terapeutico Affollamento nell emergenza Carenza di adeguato know-how

4 OLIGOANALGESIA IN THE EMERGENCY DEPARTMENT lo scorretto impiego dei farmaci narcotici, nel senso dell oligoanalgesia, rappresenta una responsabilità condivisa tra Medici dell Urgenza e consulenti. Wilson et al, Am J Emerg Med, 1989

5 «Luoghi comuni» Cause di mal trattamento Il dolore nell anziano va considerato come un aspetto secondario rispetto a problemi più importanti Nell anziano Il paziente si ha un anziano aumento soffre della meno sensibilità per una al riduzione dolore per: dei nocicettori e per una involuzione del sistema nocicettivo Riduzione della soglia di stimolazione Riduzione dei sistemi inibitori discendenti Il trattamento del dolore nell anziano è più complesso per lo stato psicologico del soggetto e per la presenza di una politerapia

6 Cause di mal trattamento del dolore nell anziano Difficoltà di corretta diagnosi e valutazione per: alterazioni cognitive Difficoltà di espressione e comunicazione Scarso report da parte del paziente

7 Il trattamento del dolore prestazione fondamentale in emergenza perché : 1. I pazienti che si rivolgono al PS per dolore sono stimati nell ordine di milioni per anno; 2. Il sollievo e la prevenzione della sofferenza è un compito essenziale di tutti gli operatori sanitari 3. I pazienti giudicano il medico e l ospedale da come si tratta il dolore; 4. Molte procedure diagnostiche e terapeutiche nella pratica della Medicina d Emergenza causano dolore in assenza di una adeguata analgesia; 5. Il mancato sollievo dal dolore è causa di una lunga serie di evoluzioni sfavorevoli : 6. Il dolore acuto non trattato adeguatamente favorisce lo sviluppo di sindromi da dolore cronico. Il sollievo dal dolore è fondamentale nella pratica moderna della Medicina d Emergnza- Urgenza (Ducharme J: acute pain in pain control : state of art..ann Emerg Med 35: 592, 2000) Genova, 7 giugno 2014

8 Kirsch B, et al. Veterans Health Syst J. 2000; 5: , Veterans' Health Administration (VHA) National Pain Management Strategy. Implementation of a pain management strategy: identifying pain as the fifth vital sign. 2000, The Joint Commission La valuatazione e il trattamento del dolore sono considerati priorità negli standards nazionali e nei processi di accreditamento. Doctor liable for not giving enough pain medication. Genova, 7 giugno 2014

9 REMEMBER: You are the expert on your pain. And you have the right to have your pain treated. Genova, 7 giugno 2014

10 Manifesto Etico Contro il dolore non necessario Il dolore è nei suoi aspetti morali e fisici intrinseco all'esperienza dell'uomo.. Il dolore può arrivare al punto di rendere desiderabile la morte..il dolore insostenibile logora insieme con il corpo l'equilibrio morale e psichico di chi ne è colpito,... adottare provvedimenti terapeutici per controllare e ridurre la sofferenza fisica. Occorre una svolta culturale che trasformi l'opera del medico da "curare" in "prendersi cura" nel rispetto di due fondamentali diritti del malato: non soffrire dolori inutili e mantenere la propria dignità e un tenore decoroso di vita durante la malattia. Domenico Gioffrè[1], Mario Luzi[2], Franco Mandelli[2 ], Tullio De Mauro[2], Silvio Garattini[2], Rita Levi Montalcini[2] Genova, 7 giugno 2014

11 ATTUALMENTE Numero pazienti che si rivolgono al DEA per dolore è in aumento Le prestazioni in tema di analgesia sono generalmente migliorate (aumento uso oppiacei!) Il tempo di attesa per ricevere sollievo da dolore è ridotto, ma migliorabile Sono strategici : il ruolo del triage e l intervento dell infermiere (sommin. precoce!) L adozione di linee guida e protocolli terapeutici la formazione del personale sanitario impegnato in questa area deve essere ancora implementata Genova, 7 giugno 2014

12 DATI RIGUARDANTI L EMERGENZA: L aspettativa del paziente è di ricevere trattamento analgesico dopo 30 min di attesa (National ED collaborative report Melburne, 2004) Il tempo medio di attesa è nell ordine di 60 min ( Stalnikowcz,2005;Grant PS, 2006;Yeon et al,2007) Quantificare il sintomo dolore al triage ridurrebbe il tempo di inizio della terapia analgesica (Silka et al,2004;boyd et al, 2005; Decostrerd et al,2007; Vazirani et al,2012) Genova, 7 giugno 2014

13 Peculiarità setting assistenziale in emergenza: percezioni del pz L ULTIMA SPIAGGIA ASPETTATIVA DI ONNIPOTENZA Attesa di una risposta,rapida, esaustiva, appropriata,...

14 Occorre CAPACITA DI CONTENIMENTO dell ansia, della paura, dell incertezza di fronte ad un malato che non ha scelto tempo, luogo, relazioni In situazione ideale l atteggiamento di ASCOLTO e PARTECIPATIVO cioè Toccarlo (visitare) Guardarlo negli occhi Non dare la sensazione che sia un numero

15 Cosa fare: Valutazione algologica Raccolta anamnestica: PQRST Allergie problematiche epatiche o renali Terapie in corso in particolare Antiepilettici Anticoagulanti Neurolettici Analgesici N.B. MOLTO SPESSO MANCANZA INFORMAZIONI / INATTENDIBILITA Valutazione intensità del dolore:

16 PQRST PROVOCATO DA(COSA LO FA PEGGIORARE? COSA MIGLIORARE?) QUALITA (A COSA ASSOMIGLIA?) IRRADIAZIONE(DOV E IL DOLORE? DOVE SI SPOSTA?) SEVERITA (QUANTO E FORTE?) TEMPO(C E SEMPRE O VA E VIENE?) Pietra Ligure 28 novembre 2008

17 PQRST PROVOCATO DA(COSA LO FA PEGGIORARE? COSA MIGLIORARE?) QUALITA (A COSA ASSOMIGLIA?) IRRADIAZIONE(DOV E IL DOLORE? DOVE SI SPOSTA?) SEVERITA (QUANTO E FORTE?) TEMPO(C E SEMPRE O VA E VIENE?) Pietra Ligure 28 novembre 2008

18 Valutazione in fase preospedaliera

19

20 Provvedimenti disponibili sul territorio Equipaggi MSB Ossigenazione Arresto emorragie Immobilizzazione Prevenzione dell ipotermia Equipaggi MSA Ossigenazione Arresto emorragie/ripristino volemia Immobilizzazione Prevenzione dell ipotermia Farmaci

21 Analgesia in fase preospedaliera Gli strumenti ed i farmaci a disposizione sono limitati E opportuno limitare al massimo effetti collaterali

22 Documento intersocietario luglio 2012

23 umane il dolore da trauma e le manovre di soccorso possono provocare ansia, agitazione nei pazienti che si trovano in una situazione di inabilità psicofisica. cliniche necessità di analgesia in emergenza nella fisiopatologia del dolore si innescano: tachicardia, polipnea, vasocostrizione periferica, aumento del consumo di O2 e del catabolismo, ipercoagulabilità

24 obiettivi dell analgesia 1 abolire la cascata neuroendocrina al dolore (cortisolo, istamina, prostaglandine, serotonina, noradr., ACTH, leucotrieni) 2 3 ridurre la risp. cardiovasc. (tachic, ipt, aritmie, aumento del cons. O2) ridurre gli effetti sulla dinamica respiratoria (tachipnea, ridu CV,..) ridurre le complicanze psichiche (disturbo post-traumatico da stress, delirio, depressione) ridurre le complicanze tromboemboliche da protratta immobilizzazione

25 obiettivi formativi riconoscere l inutilità del dolore misurare (quantificare) il dolore anticipare i bisogni dei pazienti garantire un dolore 3 garantire sempre condizioni di sicurezza

26 Valutaz. del Dolore inserita durante la valutazione primaria del paziente critico nella (A-B-C-Disability e trattata precocemente

27 analgesia nel paziente cosciente il trattamento deve essere effettuato in funzione dell intensita del dolore i metodi di valutazione si distinguono in: oggettivi inapplicabili sul territorio soggettivi scale basate sulla descrizione personale del dolore

28 Valutazione del dolore Scale per la valutazione del dolore Valutazione numerica verbale (NRS) Visiva analogica (VAS) Valutazione/descrizione verbale (VRS) Utilizzo disegni espressioni facciali (pediatrica) Pazienti non collaboranti

29 Scale di valutazione del dolore VAS (scala analogica visiva) Ha il vantaggio della semplicità E indipendente dal linguaggio e viene facilmente compreso maggior parte dei pazienti Può essere facilmente ripetuta Particolarmente utile per monitorare il decorso acuto Genova, 7 giugno 2014

30 Scala valutazione verbale VRS -La più comprensibile -E poco sensibile -Particolarmente utile per il monitoraggio a lungo termine Genova, 7 giugno 2014

31 A) SCALA DI VALUTAZIONE NUMERICA (NRS) VANTAGGI: Praticità: uso verbale, nessun supporto cartaceo Numero di intervalli maggiori della VRS Ottimo utilizzo per via telefonica (in assistenza domiciliare) SVANTAGGI: Difficoltà a tradurre la sensazione dolorosa in numero Numero di intervalli minori rispetto alla VAS Genova, 7 giugno 2014

32 SCALA DELLE FACCE Genova, 7 giugno 2014

33 In emergenza: Tempo - Informazioni - Dati - Comunicazione +++ Consapevolezza +++ Competenza +++ Genova, 7 giugno 2014

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