WHAT S NEW IN ONCOPLASTIC BREAST SURGERY? 21 dicembre Dr. Pier Carlo Rassu

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1 WHAT S NEW IN ONCOPLASTIC BREAST SURGERY? 21 dicembre 2011 Dr. Pier Carlo Rassu

2 ONCOPLASTIC DECISION MAKING Nava s Workflow M. Nava, modificato

3 Precedente radioterapi a Rischio di PMRT Si Ricostruzione con flap autologo oppure fat transplant + protesi LAB C RT post mastectomi a inevitabile No Stadio II, T2 N0 oppure pre-op SN+, LVI, extra nodal extension LEGENDA Si Si Alto rischio di PMRT No PMRT: RadioTP post mastectomia LABC: Ca localmente avanzato LVI: invas.linf.venosa Stadio 0, T1 DCIS esteso, large T1 N0 / small breast Si Basso rischio di PMRT Ricostruzione ritardata con flap autologo oppure fat transplant + protesi 1. Ricostruzione ritardata 2. Espansore e quindi flap autologo dopo RT 3. Espansore, Ch-TP, poi protesi definitiva e alla fine RT Ricostruzio ne con protesi definitiva M. Nava, modificato

4 Algoritmo per ricostruzione con protesi Precedente radioterapi a No Valutazion e volume Desideri della paziente One stage + ADM Si Ricostruzione con flap autologo Small Medium Si Ptosi Liev e No Medium Large Two stages +/Additiva Si Moder. Severa No Large M. Nava, modificato One stage + ADM + Additiva Si Sever a One stage + ADM + Additiva Two stages +/autoprotesi Skin-reducing + autoprotesi oppure riduttiva a ped.inferiore

5 Small breast: NSM vs SSM e ricostruzione con protesi definitiva Precedente radioterapi a Si Flap autologo oppure Fat transplant + Protesi No Valutazion e volume Small / very small Basso Si Desideri della paziente One stage NSM + AMD Valutazione rischio di interessament o del NAC Alto Desideri della paziente LOW RISK NIPPLE INVOLVEMENT: T piccolo, localizzazione periferica, N0, coinvolgimento retroareolare intraoperatorio negativo alla frozen section M. Nava, modificato CL additiv a CL additiv a One stage SSM + AMD Two stages NSM + CL additiva vs One stage + CL additiva + Lipofilling Vs One stage + AMD + CL additiva Two stages SSM + CL additiva vs One stage + CL additiva + Lipofilling Vs One stage + AMD + CL additiva

6 Algoritmo per la selezione del tipo di mastectomia e adeguamento controlaterale Adeguamento controlaterale Incisione cutanea Tecnica Mastectomia Tecnica Incisione cutanea Sternal Notch cm NO MAN S LAND 16 ADDITIVA 21 SOLCO SOTTOM. NAC SPARING one stage S ITALICA MASTOPESSI/ADDITIVA ROUND BLOCK MASTOPESSI AUTOPROTESI VERTICALE SKIN / NAC SPARING two stage S ITALICA VERTICALE T INVERTITA SKIN REDUCING T INVERTITA 24 RIDUTTIVA 27 Nipple > 28 cm M. Nava, modificato

7 La definizione di mastectomia conservativa è un ossimoro usato per ricordare come nella mastectomia si cerchino di preservare gli elementi cardine dell estetica mammaria: la cute, il NAC, il solco inframammario. L'ossimoro (dal greco ὀξύμωρον, composto da ὀξύς «acuto» e μωρός «ottuso»), pronunciabile tanto ossimòro quanto ossìmoro (alla greca), è una figura retorica che consiste nell'accostamento di due termini in forte antitesi tra loro. A differenza della figura retorica dell'antitesi, i due termini sono spesso incompatibili e uno di essi ha sempre una funzione determinante nei confronti dell'altro M. Nava, G. Catanuto

8 Mastectomia con risparmio di cute skinsparing (SSM) CONSERVATIVE MASTECTOMIES mammelle medio/piccole senza ptosi o con ptosi lieve Mastectomia skin-reducing (SRM) mammelle medio/grandi e ptosi moderata/severa Mastectomia con conservazione di cute e del NAC nac sparing +/- r.t. intraoperatoria eliot (NSM) mammelle medio/piccole senza ptosi o con ptosi lieve CONTROINDICAZIONI M. Nava, S.Folli ASSOLUTE - Infiltrazione diretta della cute - Carcinoma infiammatorio della mammella - Secrezione patologica dal capezzolo con C.M. RELATIVE - Pregressa radioterapia - Fumo, diabete, malattie del collagene

9 Mastectomie conservative Skin-sparing mastectomy Complete removal of the mammary gland and NAC using different surgical accesses S.Folli

10 Mastectomie conservative Skin reducing mastectomy MB Nava et al, Conservative Mastectomies, Aesth Plast Surg (2009) 33: S.Folli

11 Mastectomia con risparmio della cute e del complesso areola-capezzolo (Nac-sparing Mastectomy, NSM) Mastectomia con risparmio della cute e del complesso areolacapezzolo + ELIOT 16 GY A.Chung, V. Sacchini Surg Oncol 2008 V. Zanini, A. Costa The Breast 2008 AJ Stolier Ann Surg Oncol 2008 Petit JY, Veronesi U. Tumori 2003 S.Folli

12 LE MASTECTOMIE CONSERVATIVE: NSM Dal punto di vista anatomico è una mastectomia con risparmio cutaneo totale S.Folli

13 LE MASTECTOMIE CONSERVATIVE: NSM + ELIOT Dal punto di vista anatomico è una mastectomia subtotale S.Folli

14 LE MASTECTOMIE CONSERVATIVE: NSM ACCESSO CHIRURGICO Incisione laterale ad S italica S.Folli

15 DISSEZIONE DEL NAC Razionale Nipple coring Surgical plane Rusby JE et al. Breast Cancer Res Treat S.Folli Rusby JE et al. Am J Surg 2007

16 Tecnica di dissezione retroareolare

17 Tecnica di dissezione retroareolare nella mastectomia NAC sparing S.Folli

18 IDRODISSEZIONE DEL NAC Necrosi parziale o totale del capezzolo (020%*) Necrosi dei lembi cutanei (rara) Distopia del complesso areola-capezzolo *ANN SURG ONCOL 2009 N. Sakamoto Nipple coring Infiltrazione sottoareolare di una soluzione di carbocaina e adrenalina S.Folli

19 J. Rusby ha studiato e messo in rete un modello predittivo di coinvolgimento occulto del capezzolo per poter progettare un intervento di NSM, sapendo che nelle casistiche riportate in Letteratura il valore varia da 0-58% a causa di pochi studi e di errata selezione. J. Rusby

20 Diagnostica senologica Mammografia Tomosintesi Ecografia * RMN PEM* Sensibilità 70% 90% 90% 95% 99% Specificità 90% 70% 100% 100% * In fase di studio Con il reshaping oncoplastico aumenta il disordine ghiandolare, si riscontra il tessuto adiposo dove non dovrebbe esserci e aumentano le microcalcificazioni. La sensibilità della mammografia si riduce del 30% per circa mesi (tempo di stabilizzazione radiologico delle modificazioni cicatriziali e delle microcalcificazioni in divenire) G. Scaperotta

21 Negli USA circa donne ogni anno eseguono la mammografia - 1 donna ogni 6 viene sottoposta ad approfondimenti (FNAC/CB) -- 45% per microcalcificazioni % di natura benigna all esame definitivo - 20% di natura borderline o francamente neoplastica per queste lesioni il sistema VABB è sempre stato considerato il gold standard ma sottostima circa il 30% delle lesioni duttali in modo indipendente dalle dimensioni dell ago usato, il 40% delle lesioni lobulari e il 20% delle iperplasie atipiche -- 45% per lesioni nodulari non palpabili G. Scaperotta

22 Sistema a radiofrequenza G. Scaperotta

23 Classificazione degli esiti estetici dopo chirurgia conservativa della mammella 1 Forma normale, dimensione normale, difetto ghiandolare o cutaneo localizzato Lipofilling e revisione della cicatrice 2 Forma normale, dimensione alterata Mammoplastica a T invertita unilaterale 3 Forma alterata, dimensione alterata Mammoplastica bilaterale, lipofilling, protesi 4 Sclerosi parziale della mammella irradiata Lipofilling 5 Sclerosi completa della mammella irradiata Mastectomia con ricostruzione mediante lembi autologhi A. Fitoussi