Dati per la Fatturazione: Cognome Nome/Ditta Residenza Cap Città PR CF e P.I Metodo di pagamento: assegno Bonifico Contanti PayPal

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1 Prot. / del Ric. N. del DOMANDA DI ISCRIZIONE CORSI ECM Il /la sottoscritto/a Nato/a a prov. il Residente a via n. cap Domicilio a via n. cap C.F. P.IVA Telefono Professione Ruolo Disciplina Iscritta/o all Albo/Ordine Libero professionista lavoratore dipendente in convenzione privo di occupazione altro CHIEDE di partecipare al Corso Il paziente fragile: l'approccio riabilitativo nei malati di Parkinson, Alzheimer e Post-Ictus - COD. che si svolgerà a Roma dal 25 /02 /2014 all 11 / 03 /2014 presso il Centro di Formazione MINERVA SAPIENS SRL sito in piazza dei Navigatori 8H - Tel/fax 06/ / / Allega alla presente Curriculum vitae firmato titolo di studio documento di identità in corso di validità permesso di soggiorno (per i cittadini non comunitari) Dati per la Fatturazione: Cognome Nome/Ditta Residenza Cap Città PR CF e P.I Metodo di pagamento: assegno Bonifico Contanti PayPal, il N.B. Il corso non sarà avviato se non si raggiungerà il numero minimo di iscritti. In tal caso verrà restituita la/le quota/e versata/e. FIRMA Per risultare regolarmente iscritti si prega di completare la compilazione del modulo anche nel retro. Pag 1 di 2

2 Ai fini del conseguimento dei crediti ECM è necessario rientrare in una delle seguenti categorie professionali. Pertanto si prega di barrare la casella con la propria figura professionale. PROFESSIONE Medico chirurgo Odontoiatra Farmacista Veterinario Psicologo Biologo Chimico Fisico Assistente sanitario Dietista Educatore professionale Fisioterapista Igienista dentale Infermiere Infermiere pediatrico Logopedista Ortottista/assistente di oftalmologia Ostetrica/o Podologo Tecnico audiometrista Tecnico audioprotesista Tecnico della fisiopatologia cardiocircolatoria e perfusione cardiovascolare Tecnico della prevenzione nell'ambiente e nei luoghi di lavoro Tecnico della riabilitazione psichiatrica Tecnico di neurofisiopatologia Tecnico ortopedico Tecnico sanitario di radiologia medica Tecnico sanitario laboratorio biomedico Terapista della neuro e psicomotricità dell'età evolutiva Terapista occupazionale Altro (non si garantisce l attribuzione dei crediti ECM). Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, 445 Informativa: Ai sensi di cui all'art. 13 del D.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 ( Codice in materia di protezione dei dati personali ) la informiamo: a) I Suoi dati personali identificativi e sensibili, eventualmente acquisiti, anche presso terzi, saranno utilizzati nel rispetto della normativa vigente e fermi gli obblighi di riservatezza e di segreto professionale - esclusivamente per le finalità connesse al corso/convegno e per le nostre comunicazioni. b) Il trattamento delle informazioni che La riguardano sarà improntato ai principi di correttezza, liceità, trasparenza e di tutela della riservatezza. I dati saranno, inoltre, trattati e conservati con strumenti informatici. d) Il titolare del trattamento è L ANAFI SANITAS srl PIAZZA DEI NAVIGATORI 22D ROMA. il Pag 2 di 2

3 Prot. / del Ric. N. del DOMANDA DI ISCRIZIONE CORSI ECM Il /la sottoscritto/a Nato/a a prov. il Residente a via n. cap Domicilio a via n. cap C.F. P.IVA Telefono Professione Ruolo Disciplina Iscritta/o all Albo/Ordine Libero professionista lavoratore dipendente in convenzione privo di occupazione altro CHIEDE di partecipare al Corso La gestione infermieristica del paziente intubato - COD. che si svolgerà a Roma dal il 18/03/2014 presso il Centro di Formazione MINERVA SAPIENS SRL sito in piazza dei Navigatori 8H - Tel/fax 06/ / / Allega alla presente Curriculum vitae firmato titolo di studio documento di identità in corso di validità permesso di soggiorno (per i cittadini non comunitari) Dati per la Fatturazione: Cognome Nome/Ditta Residenza Cap Città PR CF e P.I Metodo di pagamento: assegno Bonifico Contanti PayPal, il N.B. Il corso non sarà avviato se non si raggiungerà il numero minimo di iscritti. In tal caso verrà restituita la/le quota/e versata/e. FIRMA Per risultare regolarmente iscritti si prega di completare la compilazione del modulo anche nel retro. Pag 1 di 2

4 Ai fini del conseguimento dei crediti ECM è necessario rientrare in una delle seguenti categorie professionali. Pertanto si prega di barrare la casella con la propria figura professionale. PROFESSIONE Medico chirurgo Odontoiatra Farmacista Veterinario Psicologo Biologo Chimico Fisico Assistente sanitario Dietista Educatore professionale Fisioterapista Igienista dentale Infermiere Infermiere pediatrico Logopedista Ortottista/assistente di oftalmologia Ostetrica/o Podologo Tecnico audiometrista Tecnico audioprotesista Tecnico della fisiopatologia cardiocircolatoria e perfusione cardiovascolare Tecnico della prevenzione nell'ambiente e nei luoghi di lavoro Tecnico della riabilitazione psichiatrica Tecnico di neurofisiopatologia Tecnico ortopedico Tecnico sanitario di radiologia medica Tecnico sanitario laboratorio biomedico Terapista della neuro e psicomotricità dell'età evolutiva Terapista occupazionale Altro (non si garantisce l attribuzione dei crediti ECM). Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, 445 Informativa: Ai sensi di cui all'art. 13 del D.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 ( Codice in materia di protezione dei dati personali ) la informiamo: a) I Suoi dati personali identificativi e sensibili, eventualmente acquisiti, anche presso terzi, saranno utilizzati nel rispetto della normativa vigente e fermi gli obblighi di riservatezza e di segreto professionale - esclusivamente per le finalità connesse al corso/convegno e per le nostre comunicazioni. b) Il trattamento delle informazioni che La riguardano sarà improntato ai principi di correttezza, liceità, trasparenza e di tutela della riservatezza. I dati saranno, inoltre, trattati e conservati con strumenti informatici. d) Il titolare del trattamento è L ANAFI SANITAS srl PIAZZA DEI NAVIGATORI 22D ROMA. il

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