Coagulazione del sangue

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1 Coagulazione del sangue Caratteristiche principali dei sistemi intrinseco ed estrinseco di attivazione del fattore X Meccanismi di attivazione della trombina e ruolo della vitamina K Attivazione della fibrina Controllo della coagulazione e dell aggregazione piastrinica

2 L emostasi rappresenta l equilibrio fra attività procoagulante e attività anticoagulante Emostasi primaria Fase vagale vasocostrizione periferica Fase piastrinica > Attivazione da trombina > Formazione di un tappo di fibrina aderente al collageno > Rilascio di fattori che stimolano la coagulazione Emostasi secondaria Cascata di reazioni enzimatiche formazione di un reticolo di fibrina Dissoluzione del trombo o trombolisi Fisiologia 2 1 3

3 Formazione del reticolo di fibrina Sistema intrinseco Contatto con superfici con cariche negative In assenza di fattori intracellulari Sistema estrinseco lesione tissutale Fattori intracellulari Fattore Xa (Stuart) Distinzione solo storica Coagulo di fibrina Tutti i fattori presenti nel plasma in forma inattiva (proenzimi o zimogeni), attivati a cascata Indicati con numeri romani in ordine di scoperta

4 Fattori della coagulazione

5 Le vie della coagulazione del sangue

6 La via intrinseca Lesione cellulare con esposizione di una superficie con carica negativa (anche vetro) XII + superficie XIIa Prekallikreina kallicreina XI XIa IX IXa X Xa Test clinico: Tempo di tromboplastina Tempo necessario per la coagulazione dopo contatto con una superficie standard: caolino e cefalina (fosfolipide) Normale: s

7 La via estrinseca III (proteina transmembrana) + Ca ++ VIIa X Xa Test clinico: tempo di protrombina Tempo necessario per la coagulazione dopo esposizione a un fattore tissutale standard: caolino e cefalina (fosfolipide) Normale: s

8 Via comune Fattore X converte protrombina in trombina Trombina converte fibrinogeno (solubile) in fibrina (insolubile) Test clinico: tempo di trombina Tempo necessario per la coagulazione dopo contatto con trombina Normale: s

9 Protrombina Trombina 150 mg/l in plasma, sintetizzata in fegato T 1/2 =24 h Fattore Xa converte trombina Fattore limitante del processo di coagulazione Tempo di protrombina (11-15 s): test di funzionalità epatica Dipende da Vitamina K

10 Fibrinogeno fibrina 3 g/l in plasma, sintetizzato in fegato, ( ) 2 T 1/2 =4 g Trombina converte fibrinogeno solubile in fibrina insolubile Stabilizzazione con XIII

11 Stabilizzazione del coagulo di fibrina con Fattore XIII (transglutamidasi), attivato da trombina

12 Vitamina K Liposolubile Non passa attraverso placenta K 1 : vegetali verdi K 2 : deriva da K 1 ad opera di batteri intestinali K 3 o menadione: preparato industriale

13 Antimetaboliti di Vitamina K Dicumarolo Warfarina

14 Dissoluzione del coagulo (fibrinolisi) Nel coagulo di fibrina è presente plasminogeno Plasminogeno plasmina Catalizzatori: Tissue Plasminogen Activator (tpa) e urokinasi Inibito da 2 -antiplasmina Plasmina fibrina (proteolisi) Farmaci fibrinolitici (infarto del miocardio) tpa ricombinante Streptokinasi Urokinasi

15 Piastrine Cellule discoidi, anucleate Diametro 2-3 m Vita media 9-12 gg Livello normale: /nl Contengono actina Forte tendenza ad aggregarsi Misura dell adesività: conta delle piastrine prima e dopo il contatto con una superficie di vetro

16 Attivazione delle piastrine Attivatori: ADP, epinefrina, collageno, trombina, PAF (platelet activating factor), complessi Ab-Ag, shear stress Le piastrine aderiscono al collageno Fattore di von Willebrand (vwf): glicoproteina plasmatica, media fra piastrine e collageno Polimerizzazione di actina Discoide sferico Aggregazione Rilascio di numerosi fattori

17 Le piastrine nei difetti coagulativi Anomalie congenite Sindrome di von Willebrand Sindrome di Bernard-Soulier: deficit del recettore Anomalie acquisite Trombocitopenia (basso livello di piastrine) Distruzione delle piatrine circolanti: leucemia, sindromi mieloproliferative, eccesso di aspirina etc) Farmaci antipiastrinici: Aspirina (inibisce cicloossigenasi e riduce TXA2 Dipiramidolo (inibisce effetto di ADP

18 Coagulazione: evento autocatalitico che deve essere controllato strettamente Controllo del livello di trombina (protrombina >> trombina) Antitrombina III (inibisce anche IXa, Xa, XIa e XIIa) 2-macroglobulina 1-antitripsina Prostaciclina (endotelio): inibisce aggregazione piastrinica Proteine C e S: disattivano V e VIII Eparina: potenzia azione di antitrombina III Antimetaboliti di vitamina K: Glu Gla in protrombina Aspirina: Potenzia azione di antitrombina III Inibisce cicloossigenasi e formazione di trombossano Inibisce prostaciclina

19 Patologie della coagulazione - Emofilia A o emofilia classica Deficit di Fattore VIII (150 differenti mutazioni descritte) X-linked, frequenza 1: nati maschi Emorragie Trattamento con infusione di VIII I Romanov e il principe Alexis

20 Patologie della coagulazione Emofilia B, deficit di Fattore IX (300 mutazioni conosciute) Deficit di Fattore XIII (autosomici recessivi) von Willebrand Disease, deficit di Fattore VIII La patologia ereditaria più diffusa (125 nati per milione, doppio di emofilia A) Adesione piastrinica difettosa Deficit di Fattore XI, o emofilia C, 3 mutazioni conosciute Mancata attivazione da contatto con superfici cariche negativamente Identificata in 1953, comune negli ebrei Ashkenazi Deficit di antitrombina Subsintomatico, autosomico dominante (1 per ) Sintomatico (trombosi venose profonde, embolismo polmonare) in associazione con interventi chirurgici, traumi e gravidanza

21 Fibrinogeno Livelli alti di fibrinogeno Pazienti con ipertensione, diabete, iperliproteinemia, ipertrigliceridemia e coronaropatie Gravidanza, ipercoleresterolemia, contraccettivi orali, menopausa, fumo Malattie genetiche Afibrinogenemia (aborto spontaneo da emorragie dal cordone ombelicale e interne) Ipofibrinogenemia, acquisita o ereditaria Disfibrinogenemia (fibrinogeno non funzionale, con emorragie, aborti e tromboembolismo)

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