DOMANDA DI CONTRIBUTO PER ATTIVITA ANNUALE ASSOCIAZIONI SPORTIVE (CATEGORIA 1)

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1 SPAZIO PER IL PROTOCOLLO IN ENTRATA CAT. 1 CL. 17 FASC. 2 Settore cultura e sport Al Sindaco del Comune di Carpenedolo Piazza Europa, CARPENEDOLO DOMANDA DI CONTRIBUTO PER ATTIVITA ANNUALE ASSOCIAZIONI SPORTIVE (CATEGORIA 1) Il / La sottoscritto/a Residente a Via Tel. Fax E mail In qualità di legale rappresentante dell Associazione denominata: Rivolge domanda di contributo per l attività svolta nell anno sportivo Fornisce inoltre i seguenti dati riguardanti l Associazione, gruppo ecc: sede dell Associazione Recapito postale Recapito telefonico E mail Sito internet Codice fiscale / partita I.V.A. Per accredito di contributi BANCA CODICE IBAN Autorizza, ai sensi della legge n. 675/96, il Comune di Carpenedolo al trattamento, anche automatizzato, dei dati personali per le finalità relative allo svolgimento delle attività istituzionali. data firma del legale rappresentante 1

2 A titolo di documentazione fornisce i seguenti elementi di valutazione relativi alla stagione sportiva : 1. Illustrazione dell attività promossa e svolta a livello giovanile e promozionale: 2. Manifestazioni sportive di particolare rilievo organizzate dall Associazione a livello comunale, provinciale, regionale con particolare riferimento alle attività promozionali: 3. Convegni, seminari, riunioni, ecc. organizzati dall Associazione a livello comunale, provinciale, regionale con particolare riferimento alle attività promozionali: 4. Ambito territoriale in cui opera l associazione sportiva (barrare la relativa casella): comunale provinciale regionale nazionale 5. Anno di costituzione della Associazione risultante dall'atto pubblico o dalla data di registrazione dell'atto costitutivo redatto in forma di scrittura privata: Disciplina o discipline sportive (se trattasi di polisportiva) praticate dall Associazione sportiva: 2

3 7. Numero di atleti tesserati, distinti eventualmente per disciplina sportiva, con età fino a 16 anni* (un atleta deve essere conteggiato una sola volta, indipendentemente dalle specialità praticate e dal numero di affiliazioni): 8. Numero di atleti tesserati, distinti eventualmente per disciplina sportiva, con età compresa tra i 17 e i 18 anni* (un atleta deve essere conteggiato una sola volta, indipendentemente dalle specialità praticate e dal numero di affiliazioni): 9. Numero di atleti tesserati, distinti eventualmente per disciplina sportiva, con età oltre i 18 anni* (un atleta deve essere conteggiato una sola volta, indipendentemente dalle specialità praticate e dal numero di affiliazioni): 10. Indicazione della Federazione Sportiva e/o Ente di Promozione Sportiva al quale la Associazione sportiva è affiliata e numero di affiliazione: 11. Indicazione dei campionati organizzati da Federazioni Sportive od Enti di Promozione Sportiva ai quali partecipa la Associazione sportiva e numero di gare/anno disputate nella stagione sportiva : 12. Contributi ricevuti da altri Enti (es.: Regione, Provincia, ecc.) nel corso della stagione sportiva (indicare importo e finalità contributo): 3

4 13. Indicare la spesa sostenuta direttamente dall Associazione per la tutela sanitaria degli atleti (nell anno sportivo ), il numero degli atleti sottoposti a visita medica e la struttura presso cui sono stati eseguiti gli accertamenti sanitari: 14. Attività svolta a sostegno del disagio sociale: 15. Allegati e/o note integrative: In relazione a quanto sopra lo scrivente dichiara di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. N. 445/2000 e della possibile decadenza dal diritto di assegnazione del contributo in caso di dichiarazioni false. Ai sensi dell'art. 10, comma 1, della Legge 31/12/1996, n. 675, in ordine al procedimento instaurato da questo bando di si informa che: a) le finalità cui sono destinati i dati raccolti ineriscono alla erogazione di contributi; b) le modalità di trattamento ineriscono alla definizione della relativa graduatoria di ripartizione degli stessi; c) il conferimento dei dati ha natura facoltativa, e si configura più esattamente come onere, nel senso che la erogazione dei contributi è subordinata alla presentazione della documentazione richiesta dall'amministrazione; la conseguenza di un eventuale rifiuto di rispondere consiste nell'esclusione dalla ammissione alla fruizione dei contributi medesimi. I soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati sono: 1) il personale interno dell'amministrazione implicato nel procedimento; 2) ogni altro soggetto che abbia interesse ai sensi della Legge 07/08/1990, n I diritti spettanti all'interessato sono quelli di cui all'art. 13 della Legge 675 medesima, cui si rinvia. Soggetto attivo della raccolta dei dati è l'amministrazione Comunale. Responsabile della raccolta dei dati è il Responsabile del servizio sport. Si esprime il consenso al trattamento dei dati personali ai sensi dell'art. 11 della Legge n. 675 del 31/12/1996 dichiarando di aver ricevuto l'informativa sul trattamento dei dai medesimi ex-art. 10 della Legge n. 675/1996 e successive modificazioni ed integrazioni. data firma del legale rappresentante.... 4

5 ALLEGATI DA PRESENTARE Copie dell'atto costitutivo e dello Statuto da cui risulti l anzianità dell Associazione (data di registrazione) Bilancio consuntivo relativo alla stagione sportiva Programma di attività per la stagione sportiva Bilancio preventivo per la stagione sportiva Dichiarazione regime fiscale Fotocopia del documento di identità del legale rappresentante 5

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