Acne: le nuove strategie di trattamento Dal Micropeeling alla Terapia Fotodinamica

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1 Acne: le nuove strategie di trattamento Dal Micropeeling alla Terapia Fotodinamica Concetti introduttivi L acne è una delle affezioni più comune in campo dermatologico. L acne si definisce Giovanile o puberale perché insorge nel periodo di sviluppo sessuale ed è questa la forma più conosciuta. L acne può tuttavia proseguire dopo il periodo puberale o apparire per la prima volta intorno ai 20 anni o più in la. In questo caso l acne si definisce Tarda. L acne Giovanile o Tarda può essere di grado lieve, medio o grave. Infine l acne si suddivide in base all espressione clinica in: comedonica, comedonico/cistica, cistica, nodulo/cistica, ecc. Le cause dell acne risiedono nella familiarità o predisposizione individuale a sviluppare acne e nello stress psichico. Un tempo si riteneva l acne conseguenza di squilibri ormonali soprattutto della sfera sessuale, oggi questa teoria è smentita da molte evidenze cliniche: l acne compare anche a chi non ha alterazioni ormonali. Oggi si conosce che è la cute stessa delle zone del volto e del tronco a produrre ormoni androgeni, almeno quando il soggetto è sottoposto a stress psicofisico. Poiché gli ormoni androgeni che generano l acne vengono prodotti dalla cute stessa è inutile se non dannoso ricorrere a trattamenti antiandrogeni con farmaci sistemici: si creano squilibri e non si risolve l acne. La terapia del passato contro i batteri In passato si credeva che i batteri della cute, e in particolare il Propionobacterium acnis, fossero i protagonisti dell acne. Di qui l impiego di antibiotici per via sistemica o per via topica oppure di potenti antisettici. Questi trattamenti sono risultati più dannosi che utili e in particolare l uso dell antibiotico somministrato per lungo tempo espone il paziente al rischio di dismicrobismo, alterazioni epatiche, produzione di batteri antibiotico resistenti. Che i batteri non fossero la causa dell acne, ma la conseguenza dell infiammazione, si è capito intorno agli anni 80 quando con l introduzione dei derivati dell acido retinoico, cioè della vitamina A, si otteneva la guarigione dell acne. Nonostante questa evidenza antibiotici e antisettici vengono ancora oggi prescritti nel trattamento dell acne. 1

2 L uso della pillola anticoncezionale o degli ormoni Il fatto che l acne si potesse sviluppare alla pubertà faceva ritenere che la causa fosse uno squilibrio degli ormoni sessuali. In effetti gli ormoni androgeni, in alcuni soggetti con problemi endocrinologici, possono causare l acne. Di qui il ricorso, almeno per le femmine, all impiego di pillole anticoncezionali o di antiandrogeni o di tutte e due. In realtà lo sviluppo dell Acne ha poco a che vedere con la disfunzione degli ormoni. Anzi se si esegue, nei soggetti acneici, il dosaggio ormonale questo risulta perfettamente nella norma. Un altro errore interpretativo veniva dall ecografia delle ovaia. La donna in età fertile ha all ecografia ovaie micropolifollicolari cioè con i follicoli ovarici in maturazione. Spesso questo aspetto era confuso con il quadro micropolicistico e quindi con una malattia che si chiama Ovaio Policistico. La Sindrome dell Ovaio Policistico è invece una malattia complessa che peraltro raramente si accompagnata da acne. Da questa erronea interpretazione ne derivava l indicazione per l impiego di ormoni estrogeni ad alto dosaggio e di antiandrogeni. La conseguenza era l aumento degli effetti collaterali legati all uso della pillola e un cattivo controllo dell Acne. Oggi si conosce che è la cute stessa a produrre gli ormoni androgeni secondo stimoli slegati dall attività delle ovaie. Da qui l indicazione a non ricorrere all impiego della pillola anticoncezionale o di altri ormoni. Il derivato della Vitamina A: Acido Retinoico L acido retinoico e in particolare il suo derivato acido 13-cis retinoico, sono potenti farmaci contro l Acne. L acido 13-cis retinoico agisce impedendo che si formino tappi cornei a livello dello sbocco delle ghiandole sebacee sulla cute ed è un potente farmaco contro l Acne di qualsiasi tipo. Purtroppo questo farmaco, commercializzato con il nome di Roaccutan, e che deve essere assunto per via orale, ha molteplici controindicazioni, la più temuta di delle quali è la capacità di creare gravi malconformazioni nei feti. Anche l aumento del colesterolo, la calcificazione dei tendini e la depressione psichica sono temuti eventi collaterali nell uso di acido retinoico. L acido retinoico, che applicato sulla cute non ha effetti collaterali, è tuttavia di difficile maneggevolezza perché provoca irritazione cutanea. 2

3 L epoca del Peeling chimico Più di recente si è pensato di trattare l acne con Peeling Chimico. Il Peeling Chimico si effettua applicando sulla cute acidi come l acido tricloracetico, glicolico, piruvico o salicilico. Questi acidi, ad opportuna concentrazione, bruciano la superficie della cute, l epidermide, ne provocano il distacco e poi la riparazione. Questi acidi applicati sulla cute acneica esercitano un azione di pulizia dell acne che purtroppo è solo temporanea. Ripetendo i trattamenti peeling si ottengono risultati negativi come danneggiamento della cute, macchie pigmentarie, peggioramento dell acne. Anche questa strada è risultata impraticabile. La conseguenza delle difficoltà terapeutiche nell acne Nel trattamento dell acne sono stati utilizzati farmaci sbagliati come gli antibiotici o la pillola anticoncezionale o gli antiandrogeni, oppure farmaci potenzialmente tossici come l acido retinoico e i suoi derivati. La conclusione è che la maggior parte dei pazienti affetti da acne hanno subito o subiscono delusioni terapeutiche. Alcuni di essi si sono rivolti alle medicine alternative, peraltro con risultati negativi. In realtà la terapia dell acne, con i moderni trattamenti di cui si dispone, non rappresenta un grosso problema. Tenendo fermo che l acne grave, la minoranza dei casi, deve essere trattata con acido 13-cis retinoico per via sistemica, tutte le altre forme possono essere trattate con successo modulando i trattamenti secondo il tipo di cute e il tipo di acne. 3

4 Le nuove frontiere: il trattamento Micropeeling Il trattamento Peeling non poteva essere considerato un trattamento per l acne ma un rimedio transitorio e quindi occorreva trovare un alternativa di trattamento. L alternativa è il trattamento Micropeeling. Nel Micropeeling le sostanze peeling utilizzate sono a bassa concentrazione ma vengono applicate ogni giorno da paziente stesso. Si ottiene così una specie di pulizia forzata della cute attraverso l accelerazione della desquamazione. In questo modo si ottengono due importanti risultati curativi per l acne: l eliminazione dei comedoni o delle cisti e la possibilità di mantenere il risultato ottenuto fino a quando è necessario. Il Micropeeling infatti non danneggia la cute è può essere utilizzato per anni. La scelta degli agenti Micropeeling e delle concentrazioni La tecnica Micropeeling può essere effettuata con una grande varietà di agenti ad azione peeling tuttavia esiste una difficoltà formulativa che si può spiegare in questo modo: una sostanza peeling esercita la sua azione desquamante ad una certa concentrazione e questa è molto vicina alla concentrazione irritante per la cute. Per formulare un prodotto adatto all uso quotidiano da parte del paziente è bene mantenersi più bassi dalla concentrazione irritante ma in questo caso si incorre nel rischio di avere un prodotto poco efficace. Per risolvere questo problema oggi si utilizzano, nella stessa preparazione, due o più agenti peeling ognuno a concentrazione inferiore a quella irritante sfruttando però il sinsergimo tra le sostanze. Ad esempio Acido Salicilico e Acido Glicolico hanno un azione sinergica e possono essere utilizzati insieme. Si ottiene così un preparato sicuro nell utilizzo quotidiano e con buona attività Micropeeling. Il trattamento Micropeeling in pratica In pratica alla sera occorre eseguire un applicazione di lozione Micropeeling (nome commerciale: MOST Glicosal lozione, in farmacia) sulle aree acneiche. La cute deve essere priva di trucco e asciutta. Per rimuovere il trucco occorre utilizzare Base Lavante al posto del latte detergente o struccante (nome commerciale: MOST Base Lavante Eudermica, in farmacia). La Base Lavante ha minor azione irritante per la cute rispetto ai comuni latti detergenti. Con questo tipo di strucco la cute rimane morbida e pronta a ricevere la lozione Micropeeling. L applicazione della lozione va effettuata con un dischetto da strucco inumidito della lozione stessa. Di solito sono sufficienti 10 gocce. A questo punto occorre massaggiare in senso circolare tutta l area da trattare, passando e ripassando il dischetto sulla stessa zona fino al completo assorbimento della lozione (dischetto asciutto). Non bisogna frizionare energicamente per non provocare arrossamento da strofinamento. Dopo l applicazione della lozione Micropeeling la cute non va lavata e non va applicato alcun prodotto. Al mattino seguente la cute può essere lavata con Base Lavante e non va applicata crema idratante o altro tipo di cosmetico. Il trucco è permesso ma solo con prodotti da applicare con pennello (Compatti, Terre, Phard). Occorre evitare assolutamente l'uso di creme colorate. 4

5 Le difficoltà nel trattamento Micropeeling Le difficoltà che il paziente incontra in un trattamento Micropeeling sono: la secchezza cutanea, il miglioramento inizia dopo due mesi e il possibile peggioramento iniziale. La cute diviene secca sia per l azione desquamante degli agenti peeling sia per il divieto di applicare creme idratanti. La secchezza cutanea può essere fastidiosa all inizio del trattamento ma diminuisce man mano si prosegue. Il miglioramento dell acne con un trattamento di tipo Micropeeling avviene a partire dal secondo/terzo mese di trattamento ed è importante conoscere questo perchè altrimenti si può incorrere in un erroneo giudizio negativo sul trattamento stesso. Ancor più importante è conoscere che nei primi due mesi di trattamento si può notare un peggioramento dell acne stessa. Questo fenomeno, non sempre presente, è dovuto all azione di superficializzazione delle cisti e comedoni provocata dal Micropeeling e pertanto si può avere la falsa impressione di essere peggiorati. In realtà l apparente peggioramento è il segno evidente che il trattamento sta funzionando. Quando il Micropeeling non basta: il Micropeeling Combinato Nelle forme di acne più gravi o dove la cute è molto seborroica, il Micropeeling da solo non è sufficiente a controllare l acne. In questo caso si ricorre all utilizzo combinato di Micropeeling lozione (nome commerciale: MOST Glicosal lozione, in farmacia) e di Acido Retinoico in lozione (nome commerciale: Airol lozione, in farmacia). L Acido Retinoico è il principio attivo del farmaco Roaccutan che si utilizza nelle forma di acne grave. L Acido Retinoico, è un potente stimolante della crescita delle cellule dell epidermide pertanto utilizzato in combinazione con un la lozione Micropeeling ne potenzia l azione. L Airol lozione, nel trattamento Micropeeling Combinato, si utilizza uno o due sere alla settimana. In pratica lo schema può essere: MOST Glicosal lozione per sei sere la settimana e Airol lozione una sera la settimana, oppure MOST Glicosal lozione cinque sere la settimana e Airol lozione due sere la settimana equamente distanziate. L applicazione di Airol lozione segue le stesse modalità dell applicazione di MOST Glicosal lozione. La scelta tra il trattamento Micropeeling semplice e quello Combinato spetta al dermatologo che valuta il tipo di acne, il tipo di cute e la stagionalità. Le regole del Micropeeling La tecnica del Micropeeling anche Combinato è molto semplice tuttavia occorre rispettare alcune regole per far si che il trattamento dia i migliori risultati. Queste raccomandazioni sono riportate nell allegato 1. 5

6 Dal Micropeeling alla Terapia Fotodinamica Il trattamento Micropeeling semplice o Combinato è un trattamento molto efficace per la maggior parte delle forme di acne, tuttavia oggi si dispone di un altro trattamento altrettanto efficace che è la Terapia Fotodinamica o PDT. In breve questo trattamento prevede l applicazione nelle aree acneiche di un unguento contenete l Acido 5 Amino Levulinico (5 ALA). Questa sostanza, che non è un farmaco, è in grado di penetrare all interno dei follicoli infiammati dell acne. Dopo due ore dall applicazione, la sostanza si è trasformata all interno dei follicoli in un composto, la Protoporfirina IX, che si attiva con una luce rossa di particolare lunghezza d onda ed intensità. L attivazione con la luce provoca una pronta liberazione di radicali di Ossigeno. Si ottiene così la sterilzzazione immediata del follicolo e quindi, nei giorni seguenti, la scomparsa dell'infiammazione. Inoltre si ha un azione di desquamazione intensa (effetto fotopeeling) per cui molti punti neri e microcisiti si eliminano già dopo una settimana. La Terapia Fotodinamica è molto efficiente nello spegnere l infiammazione e, poiché non utilizza farmaci, è innocua e può essere eseguita senza limiti, tuttavia richiede la disponibilità di più tempo rispetto al Micropeeling, circa 3 ore per applicazione, ed inoltre è più costosa. Le informazioni sulla Terapia Fotodinamica nell Acne sono contenute nell allegato 2. La Terapia Fotodinamica non sostituisce il Micropeeling. In pratica il trattamento Micropeeling rimane il trattameto di scelta e la Terapia Fotodinamica si applica, insieme al Micropeeling, quando ci si trova di fronte ad un acne molto infiammatoria con difficoltà ad iniziare un trattamento Micropeeling, oppure quando si voglia comunque accelerare il processo di guarigione o nei casi di un improvviso peggioramento dell acne causato da stress. Dal Micropeeling alla Fotodinamica: un piano terapeutico completo senza assumere farmaci L avvento della Tecnica Micropeeling prima e della Terapia Fotodinamica poi ha cambiato radicalmente il modo di trattare l acne sia Giovanile sia Tarda. Con questi metodi si ottengono risultati validi senza ricorrere all uso di farmaci cosa estremamente importante nell acne trattandosi di patologia che coinvolge adolescenti o giovani donne in età fertile. Guarire dall Acne senza assumere farmaci è un grande traguardo tuttavia per ottenerlo occorre avere costanza nel trattamento e fiducia nel Dermatologo considerando che l Acne non è una malattia acuta ma una cronica con momenti di miglioramento e peggioramento che si susseguono, spesso senza causa apparente. 6

7 Allegato 1 Il trattamento dell acne e della cute comedonica con il metodo del Micropeeling semplice o combinato. Il trattamento Micropeeling semplice o combinato con l acido retinoico è il metodo più semplice e sicuro per il trattamento delle varie forme di acne o della cute comedonica. Nella tecnica del Micropeeling si utilizza una lozione a base di due cheratolitici (acceleratori di desquamazione) l acido glicolico e l acido salicilico. Nella tecnica del Micropeeling combinato si aggiunge la lozione a base di acido retinoico (derivato della vitamina A). La lozione Micropeeling accelera l eliminazione delle cellule. Il farmaco stimola la crescita dell epidermide. La combinazione Micropeeling/farmaco accelera il processo di guarigione ed è di solito ben tollerata. Il trattamento si effettua alla sera sul volto pulito e asciutto e agisce di notte. In pratica occorre inumidire un dischetto da strucco con la lozione da applicare e frizionare a lungo con movimento rotatorio passando e ripassando sulla stessa parte fino a scomparsa dell umidità dal dischetto da strucco. Il mattino seguente non applicare creme. E concesso l uso del trucco mediante applicazione di phard o compatto (trucco da applicare con pennello). Durante il trattamento ricordarsi di: Non usare saponi o latte detergente ma l apposita base lavante Non utilizzare creme colorate per il trucco Per il trucco utilizzare solo phard o compatto Non utilizzare creme idratanti o emollienti di giorno Non sottoporsi a pulizia del volto Non schiacciare o spremere i punti neri Non esporsi a lampade UV Non utilizzare altri farmaci o vitamine Non seguire diete particolari Non utilizzare creme solari Durante il trattamento la cute diventa secca e desquamante per permettere l eliminazione dell acne, se compaiono bruciori o arrossamenti contattare il dermatologo. Durante il trattamento tra il primo e secondo mese si può avere l impressione di un peggioramento. Questo è dovuto al fatto che l acne si superficializza, e quindi si vede di più, prima di pulirsi completamente. Questo apparente peggioramento non deve far sospendere il trattamento. Nei mesi estivi non potendo utilizzare le creme antisolari occorre esporsi gradualmente per non scottarsi. 7

8 Allegato 2 La Terapia Fotodinamica (PDT) nel trattamento dell Acne INFORMAZIONI GENERALI L Acne è un disturbo della pelle che si manifesta in forma di foruncoli (follicoliti), comedoni e cisti sul volto e al tronco. Vi sono molti tipi di Acne, i principali sono: l Acne giovanile legata alla pubertà e l Acne Tarda che sopravviene intorno ai 20 anni e che è influenzata dallo stress. Il farmaco d elezione per il trattamento dell Acne è l Acido Retinoico somministrato per via orale, tuttavia questo farmaco ha molte controindicazioni per cui nelle forme non gravi di Acne si preferisce il trattamento esterno con la tecnica del Micropeeling La Tecnica del Micropeeling consiste nell applicazione di lozioni desquamanti non irritanti da sole o intervallate con lozioni a base di Acido Retinoico. Sebbene la tecnica del Micropeeling sia molto valida, i risultati si hanno dopo due mesi di trattamento. Per accelerare la guarigione, per spegnere l infiammazione, per evitare cicatrici, per contrastare i momenti di peggioramento modernamente si utilizza la tecnica delle Terapia Fotodinamica (PDT). La Tecnica PDT non utilizza farmaci ma sfrutta la reazione fotodinamica con luce rossa per sfiammare il follicolo acneico In pratica si applica sull area da trattare un unguento contenente una sostanza chiamata 5-aminolevulinico (5-ALA). Questa sostanza viene captata dai follicoli infiammati dell Acne e trasformata in un prodotto fotoattivo, cioè capace di reagire con la luce (Protoporfirina IX). Dopo aver applicato l unguento contenente 5-ALA, la parte viene coperta con appositi bendaggi. Trascorse 2 o più ore, l area viene esposta alla luce visibile rossa di lunghezza d onda intorno a 630nm per un tempo da 10 a 20 minuti. Durante l illuminazione si percepisce una sensazione di calore che è maggiore quanto più è intensa l Acne. Il calore percepito è di solito ben tollerato e nei casi di intolleranza si procede al raffreddamento con spray d acqua. Dopo il trattamento la pelle appare arrossata e va medicata con un apposito unguento cicatrizzante senza bendaggio. Nella settimana successiva nell area trattata i foruncoli dell Acne si seccano e desquamano. Durante questo periodo occorre applicare l unguento 2 volte al giorno senza bendare, lavarsi con un apposita base lavante e non esporsi alla luce forte solare o lampade UV. Trascorsa una settimana si inizia o si continua il trattamento Micropeeling come da prescrizione del Dermatologo. Il Trattamento Fotodinamico, se vi sono le indicazioni, può essere ripetuto più volte poiché non crea danni alle strutture della pelle. 8

9 PDT: Effetto dopo una settimana. Si nota negli ingrandimenti la diminuzione drastica dei comedoni. PDT: negli ingrandimenti si nota l azione antinfiammatoria e la diminuzione dei 9

10 comedoni. In questa paziente prima è stata utilizzata PDT per ridurre lo stato infiammatorio e poi Micropeeling per condurre a remissione l acne. In questo caso di è utilizzato prima la PDT e poi il Micropeeling Combinato fino a 10

11 portare a remissione completa. Acne Tarda: in questo caso si è ridotta la componente infiammatoria con PDT e poi con il Micropeeling semplice si è ottenuta la remissione. 11

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