TRATTAMENTO DEL DOLORE CRONICO NON ONCOLOGICO

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1 TRATTAMENTO DEL DOLORE CRONICO NON ONCOLOGICO DOTT. CINETTO ANDREA U.O. ANESTESIA RIANIMAZIONE TERAPIA ANTALGICA - CHIOGGIA DIRETTORE DOTT. G.B. VENIER

2 DOLORE ESPERIENZA SENSORIALE ED EMOZIONALE SPIACEVOLE ASSOCIATA AD UN DANNO TISSUTALE POTENZIALE O EFFETTIVO IASP-1994

3 DOLORE CRONICO DOLORE PRESENTE DA PIU DI TRE MESI

4 DOLORE CRONICO IL DOLORE NON E PIU SINTOMO, MA CAUSA CHE SOTTENDE L ESSENZA STESSA DELLA MALATTIA

5 DOLORE CRONICO IL DOLORE COME CONDIZIONE DISTRUTTIVA PER IL PAZIENTE, UNA VERA E PROPRIA MALATTIA A SE STANTE, PLURIFATTORIALE CON MODIFICAZIONI COMPORTAMENTALI ED EMOZIONALI

6 DOLORE CRONICO DISTURBO ALGICO ASSOCIATO CON FATTORI PSICOLOGICI (DSM IV, 1996)

7 DOLORE CRONICO PREVALENZA: IL 19 % DELLA POPOLAZIONE EUROPEA SOFFRE DI DOLORE CRONICO, E L 1 % DI TIPO ONCOLOGICO 1/3 DEI PAZIENTI E SENZA TRATTAMENTO, E IL 38 % SI DICHIARA INSODDISFATTO DELLA TERAPIA IN CORSO

8 DOLORE CRONICO difficoltà dormire vita non indipendente Conseguenze per il Paziente

9 MODALITA INSORGENZA DOLORE ORIGINE SOMATICA ORIGINE NEUROGENA ORIGINE PSICOGENA (BONICA J.J., 1992)

10 DOLORE CRONICO APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE MEDICINA INTERNA GERIATRIA NEUROLOGIA / NEUROCHIRURGIA FISIATRIA REUMATOLOGIA TERAPIA DEL DOLORE CHIRURGIA GENERALE ORTOPEDIA

11 DOLORE CRONICO APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE LA MEDICINA GENERALE E DEL TERRITORIO SONO I REGISTI

12 DOLORE CRONICO APPROCCIO CLINICO-DIAGNOSTICO ANAMNESI ESAME OBIETTIVO SOLO DOPO ESEGUIRE LE EVENTUALI INDAGINI STRUMENTALI, GLI ESAMI EMATOCHIMICI, etc

13 DOLORE CRONICO TERAPIA NON FARMACOLOGICA FARMACOLOGICA

14 DOLORE CRONICO TERAPIA NON FARMACOLOGICA INFILTRAZIONE DEI TRIGGER-POINTS MUSCOLARI INFILTRAZIONI INTRA-ARTICOLARI MESOTERAPIA BLOCCHI ANTALGICI PERIDURALI ANTALGICHE AGOPUNTURA TENS, ELETTROFORESI, LASER, ULTRASUONI, ETC GAET: GRANDE AUTO EMO TRASFUSIONE CON O2/N20 OSSIGENO-OZONO TERAPIA TERAPIA ANTALGICA INVASIVA CHIRURGIA, NEUROCHIRURGIA, ORTOPEDIA

15 DOLORE CRONICO TERAPIA FARMACOLOGICA OPPIOIDI MAGGIORI ADIUVANTI OPPIOIDI MINORI ADIUVANTI PARACETAMOLO FANS CORTISONICI ADIUVANTI DOLORE NEUROPATICO BIFOSFONATI

16 DOLORE CRONICO TERAPIA FARMACOLOGICA SOMMINISTRAZIONE A TEMPI PREFISSATI RESCUE DOSES

17 PARACETAMOLO CONSIDERATO UN FANS PER IL MEDESIMO MECCANISMO D AZIONE (INIBIZIONE DELLE PROSTAGLANDINE, MA NON DI QUELLE ADIBITE ALLA PROTEZIONE GASTRICA) AZIONE ANALGESICA ED ANTIPIRETICA, NON ANTINFIAMMATORIA ASSOCIAZIONE CON CODEINA, OSSICODONE (PRESENTE A BASSI DOSAGGI)

18 PARACETAMOLO ARTROSI: 3-4 gr / DIE TOSSICITA EPATICA EFFICACE, BEN TOLLERATO, OTTIMO ASSORBIMENTO PER OS, NUMEROSE FORME FARMACEUTICHE IN COMMERCIO

19 FANS Inibiscono, bloccando le cicloossigenasi, la sintesi delle prostaglandine (Non-selettivi anti cox-1 e 2/selettivi anti cox-2) AZIONE ANALGESICA, ANTIPIRETICA ED ANTINFIAMMATORIA Effetto oncolitico: riduce il numero di osteoclasti e la quantità di osso riassorbito (Indometacina)

20 FANS Effetto massimo (ceiling) Non producono tolleranza e dipendenza Controindicazioni: alterazioni della coagulazione, portatori di ulcera peptica, funzionalità renale compromessa Misoprostolo: agente di scelta per prevenire le ulcerazioni peptiche da FANS

21 OPPIOIDI MINORI TRAMADOLO CODEINA

22 TRAMADOLO AGONISTA PARZIALE DEI REC. MU DEGLI OPPIOIDI, INIBIZIONE DELLA RICAPTAZIONE DI NORADRENALINA E SEROTONINA CON ATTIVAZIONE DELLA VIA DISCENDENTE INIBITORIA DEL MIDOLLO SPINALE VIE DI SOMMINISTRAZIONE: ORALE, I.M., E.V. EFFETTO TETTO: 400 mg/die POTENZA ORALE PARI A 1/3 DI QUELLA DELLA MORFINA DOLORE POST-OPERATORIO, CRONICO MUSCOLO- SCHELETRICO, ONCOLOGICO SOMMINISTRATO PER 14 MESI, NON CASI DI ASSUEFAZIONE O DIPENDENZA

23 CODEINA PROFARMACO LA CUI AZIONE ANALGESICA E IN GRAN PARTE DOVUTA ALLA METABOLIZZAZIONE IN MORFINA VARIABILITA NELLA RISPOSTA FARMACOLOGICA (ELEVATO POLIMORFISMO GENETICO DEL CYPD6- ISOENZIMA DEL CYP450) IN ASSOCIAZIONE COL PARACETAMOLO DOSAGGIO GIORNALIERO FINO A 240 mg, OLTRE AL QUALE COMPARE L EFFETTO TETTO

24 OPPIOIDI MAGGIORI BUPRENORFINA TTS OSSICODONE IDROMORFONE FENTANYL TTS

25 BUPRENORFINA AGONISTA PARZIALE DEI REC. MU DEGLI OPPIOIDI EFFETTO TETTO (CEILING) AL DOSAGGIO DI 4 mg/die, PER CUI NE E LIMITATO L IMPIEGO SISTEMA A MATRICE (35, 52,5, 70 MICROgr/H), 1 CEROTTO OGNI 3 GIORNI, CON LATENZA DI ORE, PER CUI VI OCCORRONO PARECCHI GIORNI PER UNA ANALGESIA ADEGUATA COMPRESSE SUBLINGUALI DA 0,2 mg NON E INDICATO NEL DOLORE ACUTO NON INDICATO NELLA TITOLAZIONE DELLA DOSE TERAPEUTICA

26 OSSICODONE DERIVATO SEMISINTETICO DELLA MORFINA, AGONISTA DEI REC. MU DEGLI OPPIOIDI USATO NEL DOLORE ACUTO POST-OPERATORIO, ONCOLOGICO, CRONICO, NEUROPATICO, OSTEOPOROTICO PRESENTE ANCHE IN ASSOCIAZIONE AL PARACETAMOLO DOSE INIZIALE 5 mg X 2/DIE, SE NECESSARIO SI PUO AUMENTARE IL DOSAGGIO DEL 25-50% ANCHE TUTTI I GIORNI (TITOLAZIONE DELLA DOSE) POSSIBILITA DI AUMENTARE LA DOSE FINO AL RAGGIUNGIMENTO DELL ANALGESIA (NON PRESENTA EFFETTO-TETTO)

27 OSSICODONE MOLTO VANTAGGIOSO RISPETTO ALLA MORFINA LA DOSE EQUIANALGESICA E META 1/3 DI QUELLA DELLA MORFINA ASSENZA DI METABOLITI FARMACOLOGICAMENTE ATTIVI MINORE INCIDENZA DI VOMITO, ALLUCINAZIONI, VERTIGINI E PRURITO

28 IDROMORFONE DERIVATO SEMISINTETICO DELLA MORFINA, AGONISTA DEI REC. MU DEGLI OPPIOIDI USATO NEL DOLORE CRONICO ONCOLOGICO E CRONICO NON ONCOLOGICO MONOSOMMINISTRAZIONE GIORNALIERA DOSAGGIO INIZIALE 4 mg/die, SI PUO USARE PER TITOLARE LA DOSE POSSIBILITA DI AUMENTARE LA DOSE FINO AL RAGGIUNGIMENTO DELL ANALGESIA (NON PRESENTA EFFETTO-TETTO)

29 IDROMORFONE NON PRODUCE METABOLITI ATTIVI NON METABOLIZZATO DAL CYP450, PER CUI E DI PARTICOLARE UTILITA NEI PAZIENTI IN POLITERAPIA

30 FENTANYL TTS AGONISTA PURO PER I REC. MU, ASSENZA DI METABOLITI ATTIVI, ELEVATA LIPOFILIA CEROTTO A MATRICE DA 25, 50, 75, 100 MICROgr/H ASSENZA DI EFFETTO TETTO, FLESSIBILE NELLO SWITCH DEI TRATTAMENTI CONSIDEREVOLE RITARDO NEL RAGGIUNGIMENTO DELLO STEADY-STATE (12-24 ORE), PER CUI VI OCCORRONO PARECCHI GIORNI PER UNA ANALGESIA ADEGUATA NON INDICATO NELLA TITOLAZIONE DELLA DOSE TERAPEUTICA DOLORE CRONICO

31 TAPENTADOLO MU-OPIOID RECEPTOR- NORADRENALINE REUPTAKE INHIBITION

32 TAPENTADOLO AGONISTA REC. MU PER GLI OPPIOIDI PRE E POST-SINAPTICI VIA ACENDENTE DOLORE INIBISCE RICAPTAZIONE NORADRENALINA VIE DISCENDENTI DEL DOLORE

33 TAPENTADOLO DOLORE CRONICO SEVERO DOLORE NOCICETTIVO DOLORE NEUROPATICO

34 TAPENTADOLO PUO ESSERE SOMMINISTRATO COME PRIMO ANALGESICO OPPIOIDE O IN CASO DI FALLIMENTO DI UNA PRECEDENTE TERAPIA CON OPPIOIDI DI STE I O II DELLA SCALA OMS

35 TAPENTADOLO DOSAGGIO: DOSE INIZIALE DI 50 MG X 2/DIE; AUMENTO GRADUALE FINO AL DOSAGGIO MASSIMO DI 250 MG X 2/DIE

36 TAPENTADOLO I O II STEP DEGLI OPPIOIDI NELLAELLA SCALA OMS DEL DOLORE???

37 TABELLA DI CONVERSIONE OPPIOIDI

38 BIFOSFONATI UTILI NEL DOLORE QUANDO C E LA COMPONENTE OSTEOPOROTICA O UNA COMPLICANZA DI ESSA

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