F. Cosentino M. Lo Presti

Transcript

1 Università degli Studi di Palermo Facoltà di Medicina e Chirurgia Scuola di Specializzazione in Malattie dell Apparato Cardiovascolare Direttore: Prof. Pasquale Assennato F. Cosentino M. Lo Presti

2

3 Rischio di cardiopatia in gravidanza in aumento, a causa di: Aumento dell età media della prima gravidanza. Aumento dei fattori di rischio: ipertensione arteriosa, diabete mellito, obesità. Aumento del numero di donne con cardiopatia congenita che raggiungono l età fertile (miglioramento delle cure).

4 La cardiopatia reumatica nella donna incide per il % come causa di malattia cardiovascolare in gravidanza.

5 Modifiche emodinamiche Ridotta riserva miocardica Cardiopatia di nuova insorgenza in gravidanza

6 CARPREG risk score ZAHARA

7

8

9 del volume plasmatico. della frequenza cardiaca. dell output cardiaco. delle resistenze vascolari sistemiche e della PAO.

10 E il fattore più precoce che contribuisce all aumento dell output cardiaco. Inizia ad aumentare nella sesta settimana di gravidanza, all inizio del secondo trimestre del 50 % rispetto al valore basale, dopo rimane stabile fino al parto. All aumento del volume plasmatico non segue un aumento della massa di GR con conseguente anemia relativa.

11 E il fattore tardivo determinante aumento della gittata cardiaca. Aumenta fino al 20 % al di sopra del valore basale intorno alla ventesima settimana fino alla trentaduesima e rimane elevato per 2-5 giorni dopo il parto.

12 Vasodilatazione attiva (NO, prostaciclina) della pressione arteriosa Aumento del flusso interno alla placenta La pressione sistolica si riduce nel primo trimestre mentre la pressione diastolica aumenta di 10 mmhg nel secondo trimestre.

13 della pressione venosa edema arti inferiori. delle dimensioni del cuore (più del 30 %) dovuto in particolare a dilatazione. della colesterolemia e alterazione dell omeostasi glucidica. Alterazioni nell assorbimento, escrezione, biodisponibilità di tutti i farmaci. Alterazioni dell emostasi: 1. dei fattori della coagulazione 2. del fibrinogeno 3. dell adesività piastrinica 4. della fibrinolisi IPERCOAGULABILITA = DEL RISCHIO TROMBOEMBOLICO

14 DELLA PRESSIONE ARTERIOSA (PAS: 25 %, PAD: 15 %) DELLA GITTATA CARDIACA 15 % TRAVAGLIO 25 % STADIO I 50 % FASE ESPULSIVA Raggiunge l 80 % dopo il parto per processo di AUTOTRASFUSIONE correlato ad aumento del ritorno venoso (bambino non comprime più la cava, involuzione uterina, riassorbimento edema di gamba)

15 Cardiopatia stabile: travaglio spontaneo e parto vaginale Taglio cesareo indicato in caso di: Terapia con TAO: il feto, in questo caso, avendo subito anticoagulazione è a maggior rischio di emorragia intracranica. Dissezione aortica. Scompenso cardiaco refrattario. Stenosi aortica severa. Sindrome di Eisenmenger. Pz con dilatazione aortica instabile (es. Sr. di Marfan).

16 Anamnesi Tachicardia Polsi arteriosi pieni e scoccanti Impulso apicale Es. obiettivo Aumento del I tono, III tono aggiunto Aumento della p. venosa giugulare Edema periferico Soffio sistolico mesocardico

17 ECG (alterazioni come da IVS, onde T negative in V1,V2,V3, DIII). Ecocardiogramma. Test da sforzo : submassimale (80 %FCMT): pz con cardiopatia congenita, pz asintomatiche con valvulopatie.

18 Diagnostica per immagini: -RM: dati limitati, sicura dopo il primo trimestre. Evitare gadolinio -TC: non raccomandata. -Angiografia: proteggere utero dalle radiazioni, preferire approccio radiale. -Rx torace: protezione per il feto da eseguire se altri metodi diagnostici non conclusivi (dose < 50 mgy).

19 Ipertensione in gravidanza. PAO > 140 /90 mmhg. Ipertensione arteriosa moderata: 140 PAS 159 mmhg; 90 PAD 109 mmhg. Ipertesione arteriosa severa: PAO 160/110 mmhg.

20 Ipertensione preesistente -Uso di terapia antipertensiva prima della gravidanza. -Diagnosi antecedente alla 20ᵃ settimana della gestazione, persiste per 42 giorni giorni dopo il parto. -Può essere associato a proteinuria. Terapia: Continuare terapia antipertensiva. Controindicati farmaci quali ACI-I, ARBs, inibitori diretti della renina. (IC)

21 Ipertensione gravidica - Indotta dalla gravidanza, si sviluppa dopo 20 settimane di gestazione e si risolve 42 giorni dopo il parto. Con o senza proteinuria, complica il 6 % delle gravidanze. - Se associata a proteinuria significativa (> 3 gr/die) viene definita pre - eclampsia. Terapia Ipertensione di grado moderato (PAO < mmhg): nessun trattamento. (IC) Ipertensione gravidica, con danno d organo subclinico o con sintomi, se PAO> 140 /90 mmhg: trattamento farmacologico.(ic)

22 Pressione arteriosa > 140/90 mmhg Preeclampsia Proteinuria (>3 g/die Lieve PAO < 160/11O mmhg Severa PAO > 160/110 mmhg Metildopa mg 2-4 volte/die Labetalolo mg 2-3 volte/die. Nifedipina a lento rilascio: mg - Ospedalizzazione - Solfato di Mg - alfa-metildopa - Labetalolo (os, ev) - Nifedipina - Nitrati se EPA

23 Ipertensione preesistente la gravidanza con ipertensione gravidica e proteinuria: - stato ipertensivo preesistente la gravidanza con peggioramento clinico dopo 20 settimane di gestazione e con comparsa di proteinuria.

24 Ipertensione prenatale non classificabile: ipertensione arteriosa diagnosticata ad una prima misurazione effettuata dopo 20 settimane di gestazione. E necessaria una rivalutazione dopo 42 giorni dal parto.

25 FARMACO Metil-dopa Alfa/Beta-bloccante (labetalolo) Calcio-antagonisti (nifedipina) Furosemide Idralazina Urapidil POTENZIALI EFFETTI COLLATERALI Sicura; è il farmaco di elezione per la cura a lungo termine dell ipertensione in gravidanza. 0,5-3 gr /die in due-tre dosi. Relativamente sicuri, ritardo crescita intrauterina, bradicardia neonatale ed ipoglicemia. 200,400 mg /die in 2-3 dosi Relativamente sicuri; seconda scelta: pochi dati, rischio d ipotonia uterina al momento del parto. Si utilizzano prevalentemente in caso di emergenza ipertensiva o nell ipertensione con eclampsia mg /die Sicura; attenzione all ipovolemia materna e alla riduzione del flusso ematico placentare Sicura. Lunga esperienza di sicurezza ed efficacia. Rischio di ipotensione materna ritardata e bradicardia fetale. 5 mg ev o im ogni o infusione 0,5 mg-10 mg/h. Da utilizzare nelle emergenze ipertensive

26 Sr di Marfan: Elevato rischio di dissezione; se aorta asc. > 45 mm trattamento chirurgico prima della gravidanza. Indicato trattamento con beta bloccanti per prevenire la dissezione. Bicuspidia aortica: se si associa stenosi aortica nel 50 % dei casi si riscontra dilatazione della parte finale dell aorta ascendente ( RM) e se radice aortica > 50 mm indicare intervento chirurgico. Sr di Ehlers-Danlos tipo IV: rischio di rottura d utero e dei grossi vasi. E una condizione in cui la gravidanza è controindicata. La dissezione può sussistere in assenza di aneurisma. Sr di Turner: è presente malformazione Cv e ipertensione del % dei casi. Forme familiari di dissezioni, aneurismi ed ectasie aortiche. Fattori di rischio acquisiti: età materna avanzata, ipertensione arteriosa.

27 Monitoraggio ad intervalli di 4-12 settimane durante la gravidanza e 6 mesi dopo il parto. Controllo della PAO nella pazienti con aneurisma dell aorta, storia di dissezione o dissezione dell aorta di tipo B o predisposizione genetica alla dissezione. Trattamento chirurgico pre-gravidanza è indicato nelle pazienti ad elevato rischio di dissezione se diametro dell Ao > 45 mm (>27 mm/mq), nei restanti casi se aorta > 50 mm. Se la dilatazione si presenta in gravidanza e supera 50 mm indicato trattamento cardiochirurgico con feto in utero o post-parto cesareo. Tipologia di parto.

28 Stenosi valvolari. Condizione in cui ad un aumento della gittata cardiaca in gravidanza corrisponde un aumento del gradiente transvalvolare e delle pressioni a monte. Elevato rischio di complicanze maternofetali. Intervento chirurgico indicato prima della gravidanza (I C) Insufficienze valvolari. Buona prognosi se funzione ventricolare sinistra conservata. La riduzione delle resistenze periferiche riducono il volume rigurgitante. Terapia medica consigliata (IC)

29 Stenosi mitralica severa classe di rischio IV (WHO): gravidanza controindicata, in caso contrario stretto follow-up. La stenosi mitralica tende a peggiorare in gravidanza a causa dell aumento della GC e della frequenza cardiaca tempo diastolico di riempimento più breve e aumento di pressione attraverso la valvola. Gradiente transvalvolare e pressione arteriosa polmonare correlano con la prognosi. Rischio di scompenso dipende dalla severità della SM (le donne con area valvolare < 1,5 cmq sono a rischio di scompenso cardiaco) ed è elevato nel secondo e terzo trimestre. Valutazione prima una gravidanza con ecocardio per stabilire area valvolare, pressioni polmonari e gradiente transvalvolare. Il test da sforzo è utile per rilevare sintomi e stabilire la tolleranza allo sforzo. Si associa ad un rischio di edema polmonare soprattutto se vi è insorgenza di FA.

30 Tipologia di parto. Parto naturale: pazienti con moderata o severa SM in classe NYHA I/II senza ipertensione polmonare. Parto cesareo: pazienti in classe NYHA III/IV o con ipertensione polmonare nonostante trattamento medico in cui la commissurotomia è fallita o non è stato possibile eseguirla.

31 Aumento della gittata cardiaca. Aumento del gradiente transvalvolare. Bassa gittata Aumento delle pressioni a monte

32 Il rischio è da correlare alla severità della stenosi e ai sintomi. In più del 25 % dei casi si ha il rischio di parto prematuro, ritardo nella crescita intrauterina e basso peso alla nascita. Nel 10 % dei casi rischio di scompenso cardiaco, nel 3-25 % dei casi sussiste rischio di aritmia. Gravidanza controindicata e intervento chirurgico prima della gravidanza in caso di stenosi aortica severa se: 1) pazienti sintomatiche 2) pazienti asintomatiche con disfunzione ventricolare sinistra 3) pazienti con test da sforzo patologico Classe IV WHO: stretto follow-up in caso di stenosi severa con controlli mensili e bimestrali (ecocardiogramma).

33 Terapia - diuretici in caso di congestione - beta bloccanti e calcio antagonisti per il controllo della frequenza in caso di FA. Tipologia di parto Stenosi aortica severa e sintomi con anestesia generale. parto cesareo Stenosi aortica non severa parto vaginale (evitare riduzione delle resistenze periferiche durante anestesia regionale e analgesia).

34 Origine reumatica, congenita o degenerativa, valvulotomie pregresse, esiti di endocardite, forma rara causata da sindrome da anticorpi antifosfolipidi. Il rigurgito valvolare aortico e mitralico sono ben tollerati in gravidanza poiché la delle resistenze periferiche determina a sua volta del volume rigurgitante. Valutare prima della gravidanza per quantificare rigurgito, indagare sulla funzione ventricolare sinistra e sintomi. Nelle forme moderato-severe eseguire test ergometrico. Stretto follow-up soprattutto in caso di IM poiché il ventricolo sx tende a dilatarsi in gravidanza e a peggiorare l IM. Intervento di riparazione chirurgica nelle pz con insuf. severa e sintomi o con compromessa funzione ventricolare sx o con VSx dilatato.

35 Protesi valvolari tissutali : -meno trombogene (non comportano l anticoagulazione) -maggiore tendenza al deterioramento. Protesi valvolari meccaniche: -più durature -necessità di terapia (maggiore probabilità di morte fetale, emorragia placentare e trombosi della protesi).

36

37 SCA in gravidanza è rara (3-6 casi su 100,000). Fattori di rischio: fumo, età avanzata, diabete mellito, dislipidemia, ipertensione, familiarità; può essere correlata anche a trombofilia, pre-eclampsia, infezioni post-partum, emorragie post partum severe. Diagnosi: dolore toracico in associazione ad alterazioni ECG (onde T negative presenti in gravidanza anche in assenza di ischemia), elevazione dei marker di miocardionecrosi (aumento di ctni in presenza di eclampsia). Elevato rischio di dissezione coronarica: alterazioni del collagene di parete.

38

39 ASA e beta bloccanti a basse dosi. Evitare ACE-I, sartani, antialdosteronici, inibitori della renina. Sconosciuti effetti sulle tienopiridine: clopidogrel, se necessario, dovrebbe essere usato per breve durata ( un mese di doppia antiaggregazione nel caso di impianto di stent metallico)

40 Dal 1960 gli avanzamenti terapeutici realizzati in materia di cardiopatie congenite hanno drasticamente incrementato l età media di questa popolazione aumentando dunque il numero di donne che raggiungono l età fertile La gravidanza è una condizione sempre ad alto rischio in questa popolazione e va comunque scoraggiata?

41

42

43 Definizione PAP media > 25 mmhg a riposo o di 30 mmhg sotto sforzo Wedge capillare normale (<15 mmhg) Resistenze vascolari polmonari > 3 UW/mq.

44 Mortalità non gravide ad 1 anno dalla diagnosi 15% Mortalità in gravidanza elevata tra il 28% ed il 60% Mortalità fetale tra il 7% ed il 20%

45 Cause di ipertensione polmonare o Ipertensione arteriosa polmonare idiopatica o Ipertensione polmonare associata a cardiopatie congenite o strutturali o Ipertensione polmonare secondaria: LES, sindrome antifosfolipidi, sclerosi sistemica, malattie connettivali, pregressa embolia polmonare, patologia a carico delle sezioni sinistre del cuore

46

47 Sindrome di Eisenmenger Ipertensione polmonare secondaria a shunt sinistro-destro e successiva inversione (o bidirezionalità) del flusso in destro-sinistro Ipossiemia cronica quindi cianosi Iperviscosità Danno multiorgano Complicanze cardiache: aritmie sopraventricolari e ventricolari, insufficienza cardiaca, disfunzione valvolare, morte improvvisa Mortalità in gravidanza elevata: 28-56% (aritmia, insufficienza cardiaca, emorragia, tromboembolismo) in particolare nel periodo peripartum

48 Management - Counseling pregravidanza - Team multidisciplinare - Definizione del follow-up Misure profilattiche ante-partum - riduzione attività fisica fino all alletttamento - valutazione trombofilassi - ricovero in ambiente ospedaliero nella fase finale della gravidanza

49 Trattamento durante la gravidanza o Inibitori delle fosfodiesterasi (Sildenafil) o calcio-antagonisti (poco efficaci) o controindicazione assoluta (teratogenicità) agli antagonisti dei recettori per l endotelina (bosentan) o O2-terapia o LMWH o Diuretici in fase di scompenso avanzato o Agenti inotropi e vasopressori (mantenere RVS >RVP)

50 Trattamento nel peripartum o Epoprostenolo e.v.(prostacicline): azione stimolante sull AMPciclico; vasodilatazione e potere antiaggregante. Breve emivita frequenti somministrazioni o infusione continua; va iniziato alcune settimane prima del parto o Ossido nitrico per via inalatoria o Ospedalizzazione ed anestesia epidurale

51

52 Cardiopatie cianogene Se precedentemente sottoposte a riparazione rischio moderato Se non riparate e/o con so2< 85% rischio alto

53 I pazienti sottoposti a correzione chirurgica con successo sono a basso rischio se: o non è stata impiantata alcuna valvola meccanica o la tolleranza all esercizio è buona o la funzione ventricola è normale

54 La prevalenza delle cardiomiopatie è in aumento a causa dell incremento dell attenzione e della sensibilità diagnostica, così come le review presenti in letteratura Le pazienti con cardiomiopatia vanno stratificate in base alla sintomatologia, agli eventi ed alla disfunzione sistolica e diastolica ventricolare sinistra

55 Insufficienza cardiaca idiopatica (diagnosi di esclusione) che si manifesta durante l ultimo mese di gravidanza (10%) o nei cinque mesi successivi al parto L incidenza è maggiore nei paesi in via di sviluppo Fattori di rischio: multipare, età materna > 30 anni, gravidanza gemellare, ipertensione, preeclampsia, eclampsia Peripartum cardiomyopathy: a review. Bhattacharyya A. et al. Tex Heart Inst. J. 2012

56 Ipotesi eziologiche: infettiva, autoimmune, infiammatoria, genetica (od una combinazione di queste). In molti casi (ma non tutti) è stata constatata biopticamente infiammazione miocardica per cui di fatto è assimilabile ad una miocardite Si caratterizza per un rapido decorso clinico e per la frequente remissione spontanea (50%) nell arco dei 6 mesi successivi la diagnosi Peripartum cardiomyopathy: a review. Bhattacharyya A. et al. Tex Heart Inst. J. 2012

57 Sintomi e segni dell insufficienza cardiaca acuta Diagnosi Anamnesi esame obiettivo ECG Ecocardiogramma MRI biopsia endomiocardica Peripartum cardiomyopathy: a review. Bhattacharyya A. et al. Tex Heart Inst. J. 2012

58 Trattamento Il trattamento dell insufficienza cardiaca tenendo conto delle restrizioni farmacologiche in gravidanza: o ACEi, ARBs ed inibitori della renina controindicati (fetotossicità) o Nitrati ed idralazina come vasodilatatori o Beta-bloccanti selettivi ad esclusione dell atenololo o digossina ed antiaritmici di classe IC; cardioversione elettrica

59 Trattamento o Diuretici: idroclorotiazide e furosemide. Gli antialdosteronici vanno evitati (effetto antiandrogenico). Attenzione al rischio di riduzione del flusso placentare o terapia anticoagulante: LMWH o warfarin in base all epoca gestazionale o Valutare il parto d urgenza indipendentemente dall epoca gestazionale

60 Supporto circolatorio meccanico o insufficienza cardiaca refrattaria alla terapia medica, dipendente da inotropi (Intermacs 1-3) o come bridge al trapianto, bridge to recovery o come destination terapy Trapianto di cuore o fallimento della strategia bridge to recovery, ineleggibilità o alto tasso di rigetto d organo verosimilmente da correlare all etiologia autoimmune Peripartum cardiomyopathy: a review. Bhattacharyya A. et al. Tex Heart Inst. J. 2012

61 Prognosi o considerevole percentuale di remissione spontanea (50%) oelevato rischio di ricorrenza dopo remissione o possibile nuovo peggioramento dopo remissione Peripartum cardiomyopathy: a review. Bhattacharyya A. et al. Tex Heart Inst. J. 2012

62 Sintomi dell insufficienza cardiaca, dilatazione e disfunzione ventricolare sinistra senza eziologia nota (diagnosi di eclusione) Diagnosi differenziale con la peripartum - CMD nota prima della gravidanza - CMD non nota prima della gravidanza: comparsa della sintomatologia nei primi due trimestri storia famialiare di CMD deterioramento delle condizioni cliniche durante la gravidanza

63 Stratificazione del rischio o sintomi o severità della disfunzione ventricolare sinistra o eventi aritmici o pressione arteriosa polmonare o BNP ed altri biomarker di scompenso e danno d organo Se FE < 20% la mortalità materna è molto alta e la gravidanza va scoraggiata o terminata

64 Trattamento Il trattamento dell insufficienza cardiaca tenendo conto delle restrizioni farmacologiche in gravidanza: o ACEi, ARBs ed inibitori della renina controindicati (fetotossicità) o Nitrati ed idralazina come vasodilatatori o Beta-bloccanti selettivi ad esclusione dell atenololo o digossina ed antiaritmici di classe IC; cardioversione elettrica

65 Trattamento o Diuretici: idroclorotiazide e furosemide. Gli antialdosteronici vanno evitati (effetto antiandrogenico). Attenzione al rischio di riduzione del flusso placentare o terapia anticoagulante: LMWH o warfarin in base all epoca gestazionale o Valutare il parto d urgenza indipendentemente dall epoca gestazionale

66 o E la cardiopatia genetica più frequente o Frequente esordio in gravidanza o Il rischio è correlato alla disfunzione diastolica, al grado ostruzione al tratto di efflusso ed al carico aritmico, familiarità per morte improvvisa o Nei pazienti ad alto rischio è indicatio l impiego di b-bloccanti o Anestesia epidurale controindicata poiché induce vasodilatazione o bilancio idrico attento: evitare sia il sovraccarico (disfunzione diastolica) che la disidratazione (aumento del grado di ostruzione)

67 o Nel 15% circa di pazienti con cardiopatia strutturale si verificano aritmie che richiedono trattamento o le aritmie in gravidanza tendono ad essere persistenti e maggiormente resistenti alla terapia, in particolare se associate a cardiopatia strutturale o la cardioversione elettrica è priva di effetti dannosi sul feto e va utilizzata come prima scelta in particolare nelle tachiaritmie emodinamicamente instabili

68 o Cercare cause potenzialmente reversibili o Evitare l impiego dei farmaci antiaritmici o Evitare procedure che richiedono l impiego di radiazioni ionizzanti o Valutare la presenza di sottostante cardiopatia strutturale

69

70

71 o Condizione rara in gravidanza o Bradiaritmie precedentemente asintomatiche possono divenire sintomatiche a causa dell aumento dell output cardiaco o la compressione uterina della VCI puà risultare in bradicardia riflessa o E comune il BAV di I grado o Il BAV di II grado è più frequentemente associato a DIV e Fallot corretto o Non vi sono controindicazioni all impianto di PM sia temporaneo che definitivo, da eseguire preferibilmente dopo l ottava settimana di gestazione e con guida ecografica

72 o Incidenza: 0,05-0,2% o Causa importante di morbidità e mortalità in gravidanza o Il rischio è maggiore nell immediato post-partum e ritorna ai livelli pregravidici dopo circa 6 settimane dal parto o Elevato tasso di recidiva o E fondamentale la definizione dei fattori di rischio in particolare: pregressa storia di TVP o embolia polmonare e la presenza di trombofilia

73

74

75

76 o Nella diagnosi di EP bisogna considerare alcune peculiarità rispetto all algoritmo impiegato nell adulto: Difficoltà nell interpretazione dei sintomi: dispnea, palpitazioni, edema periferico possono essere altrimenti attribuibili allo stato gravidico il D-dimero è aumentato fisiologicamente in gravidanza, con progressivo incremento La RMN va preferita alla TC con mdc che rimane l ultima scelta (senza dimenticare comunque che la dose di radiazioni impiegate rimane al di sotto il limite ritenuto dannoso per il feto)

77 Elevato sospetto clinico Elevato valore predittivo negativo Ecocolordoppler D-dimero Ecocolordoppler EP non verosimile No anticoagulante RMN (TC con mdc se RMN non dirimente) Trattamento anticoagulante* * Da selezionare in base alla stratificazione del rischio

78 Trattamento EP ad alto rischio o UFH (dose carico 80 UI/Kg seguita da infusione ev continua 18 UI/Kg/min): determinazione aptt e correzioni secondo protocollo o trombolisi: controindicazione relativa. Nè streptochinasi né rtpa attraversano la placenta ma si associano a complicanze emorragiche maggiori nell 8%, a morte fetale nel 6% ed a parto pretermine nel 6% dei casi. Non effettuare bolo di UFH ma far seguire la sola infusione

79 Trattamento EP a rischio moderato o basso o LMWH 1 mg/kg BID adattando la posologia all incremento ponderale Minori complicanze osteoporotiche rispetto alla UFH Va sospesa almeno 36 h prima del parto e switchata a UFH; quest ultima va discontinuata 4-6 ore prima del parto e ripresa 6 ore dopo o Fondaparinux: passa la placenta solo in minime quantità, ma non vi sono dati sufficienti o Rivaroxaban: passa la placenta in dosi importanti per cui è controindicato o Post-partum: LMWH, UFH e warfarin non passano nel latte materno, percui quest ultimo può essere iniziato in seconda giornata dal parto

80 o Raccomandazioni basate principalmente su studi retrospettivi, registri, consenso degli esperti o piccoli studi (LOE C) o Limiti etici nell esecuzione di studi caso-controllo riguardo la terapia farmacologica; assenza di un Registro europeo sulle complicanze associate all impiego dei farmaci in gravidanza o La valutazione dei farmaci impiegati deve tenere in considerazione gli effetti sia sulla madre che sul feto

81 Bisognerebbe vivere a posteriori. Decidiamo tutto troppo presto. Daniel Pennac