PREVENZIONE DELLA TROMBOSI VENOSA PROFONDA NELL ICTUS ISCHEMICO: REVISIONE DELLA LETTERATURA

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1 PREVENZIONE DELLA TROMBOSI VENOSA PROFONDA NELL ICTUS ISCHEMICO: REVISIONE DELLA LETTERATURA

2 TVP: Formazione di un trombo a livello di una vena profonda, solitamente di una gamba o, più raramente di un braccio, che può provocare danneggiamento o occlusione in relazione alle dimensioni del trombo stesso e alla presenza di circolo collaterale.

3 La TVP agli arti inferiori è la forma più comune di trombosi venosa. Essa viene definita: DISTALE : quando interessa le vene del polpaccio e/o la parte di vena poplitea posta al di sotto della rima articolare del ginocchio. PROSSIMALE : nelle forme che si estendono al di sopra di tale rima.

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5 La distinzione tra TVP distale e prossimale ha grande importanza clinica in quanto è noto che le complicanze emboliche sono sostenute nella grande maggioranza dei casi da TVP prossimali e solo raramente da quelle distali. Queste ultime possono diventare fonte di emboli quando risalgono fino ad interessare la poplitea.

6 TRIADE DI VIRCHOW: 1. Stasi venosa 2. Lesioni dell intima del vaso 3. Ipercoagulabilità del sangue Tutti i fattori in grado di influenzare questi parametri possono predisporre all insorgenza di una trombosi.

7 Flusso normale Trombo Embolo

8 FATTORI DI RISCHIO Il principale fattore di rischio è l immobilizzazione, accompagnata da: Diminuita attività fibrinolitica Deficit congeniti dei fattori della coagulazione Malattie neoplastiche Obesità Insufficienza cardiaca congestizia Paralisi dell arto inferiore Ipercoagulabilità ematica Precedente insufficienza venosa agli arti inferiori

9 In assenza di un tempestivo trattamento anticoagulante e adeguato per intensità e durata l embolia polmonare può verificarsi anche nel 50% dei casi nell arco dei 3 mesi. Si ha un elevata tendenza alla recidiva di TVP con ulteriore rischio di EP e accentuazione dei disturbi a distanza.

10 Inoltre, superata la fase acuta compare con estrema frequenza la cosidetta sindrome post trombotica, affezione altamente invalidante, caratterizzata da : Dolore Edema cronico Distrofia e discromia cutanea Insorgenza di ulcere trofiche croniche.

11 SEGNI/SINTOMI I segni/sintomi clinici della TVP degli arti inferiori sono molteplici: L edema Il dolore Rossore Cianosi La sensazione al tatto di calore aumentato dell arto in questione Il rialzo febbrile

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13 Per una conferma della presenza di TVP, o per una sua esclusione, non ci si può basare solo su una diagnosi clinica, ma occorre ottenere il riscontro obiettivo di un ESAME STRUMENTALE. Solo una procedura diagnostica standardizzata, che utilizzi metodi obiettivi e sensibili, consente di confermare o escludere una TVP.

14 Valutazione della probabilità clinica per la diagnosi di TVP Caratteristiche cliniche Punteggio Cancro in atto (tp in corso ) 1 Paralisi, paresi o recente immobilizzazione di un arto inferiore Recente allettamento>3 giorni o chirurgia maggiore ( entro 4 settimane) Dolorabilità localizzata lungo il decorso del sistema venoso profondo Edema di tutto l arto 1 Gonfiore del polpaccio, 3 cm> controlaterale ( 10 cm sotto la tuberosità tibiale) Edema improntabile ( più accentuato nell arto sintomatico 1 Circolo collaterale superficiale ( non vene varicose) 1 Diagnosi alternativa ( verosimile almeno quanto quella di TVP) Punteggio totale

15 In conclusione : Punteggio > 3 ALTA PROBABILITA Punteggio = 1 o 2 MEDIA PROBABILITA Punteggio < 0 BASSA PROBABILITA I dati clinici, anche se indicativi di TVP altamente probabile, non possono essere sufficienti per la diagnosi che, in ogni caso, deve essere accertata preferenzialmente mediante ecografia.

16 L ultrasonografia ( ECOGRAFIA B-MODE, DUPLEX SCANNING, ECO COLOR DOPPLER) è la metodica non invasiva di prima scelta per la diagnosi di TVP prossimale degli arti inferiori, essa gode di un elevata: accuratezza diagnostica, praticità e semplicità d uso, economicità innocuità può essere ripetuta senza restrizioni.

17 Il criterio più accurato per la diagnosi è basato sulla non compressibilità del lume venoso per effetto di una moderata pressione della sonda. La SENSIBILITA del test per la diagnosi delle trombosi prossimali è del è del 97% e la sua SPECIFICITA del 98%. La sensibilità cala notevolmente ed è comunque notevolmente dipendente dall operatore nelle forme distali.

18 OBIETTIVI Una volta individuati i pazienti a rischio, è necessario procedere alla pianificazione dell assistenza che ha come obiettivi: - Aumento del ritorno venoso delle estremità inferiori - Aumento del tono vascolare - Evitare ulteriori lesioni delle pareti vasali già danneggiate - Favorire il benessere e l indipendenza del paziente.

19 MISURE DI PREVENZIONE 1. Mobilizzazione precoce del paziente 2. Profilassi con eparina in casi selezionati e su indicazione medica 3. Ricerca sistematica dei segni che ci possano far sospettare una TVP 4. Utilizzo di calze a compressione graduata a tutta lunghezza.

20 1. MOBILIZZAZIONE PRECOCE E importante mobilizzare il paziente appena le condizioni cliniche lo consentano. In ogni modo la mobilizzazione deve essere iniziata entro le 24/48 ore dal ricovero. Particolare attenzione va posta ai pazienti in coma o gravemente disorientati, con segni e sintomi d aggravamento progressivo, si ricorre ad un buon drenaggio venoso, effettuato mediante il mantenimento dell'arto inferiore in posizione di scarico utilizzando supporti di gommapiuma, sistemando anche un archetto alza-coperte per prevenire l'equinismo, oppure posizionando il paziente in lieve Trendelemburg.

21 Sin dal primo giorno la posizione del paziente nel letto andrebbe cambiata ogni due o tre ore per prevenire la comparsa di arrossamenti cutanei e di disturbi respiratori e circolatori. E preferibile che gli spostamenti siano eseguiti da due operatori con l ausilio della traversa, onde evitare stiramenti della spalla e arrossamenti della cute causati, altrimenti, dallo sfregamento sul lenzuolo. Il programma di mobilizzazione prevede inizialmente il mantenimento della posizione seduta con le gambe fuori dal letto seguito dopo un po di giorni, dal trasferimento letto carrozzina ed eventualmente dall assunzione della posizione eretta e dal cammino assistito.

22 2. TERAPIA FARMACOLOGICA Il trattamento anticoagulante con eparina non frazionata s.c. a bassa dose (5 000 UI x 2) o con eparine a basso peso molecolare in dose profilattica è indicato nella prevenzione delle TVP nei pazienti a rischio elevato (pazienti plegici, con alterazione dello stato di coscienza, obesi, con pregressa patologia venosa degli arti inferiori). Per quanto riguarda, invece, la prevenzione dell'embolia polmonare i dati a disposizione non sono conclusivi e solo uno studio randomizzato che ricerchi sistematicamente gli emboli polmonari potrebbe dirimere il dubbio di quale trattamento, fra anticoagulanti ed ASA, abbia il miglior rapporto rischio/beneficio.

23 3. RICERCA DEI SEGNI Si procede all'accurata ispezione quotidiana degli arti inferiori, osservandone : il colorito la presenza di edema gonfiore eritema punti dolenti alla palpazione, di differenza di temperatura al tatto alterazioni cutanee (eczema, desquamazione).

24 4. CALZE ELASTICHE Si definisce ELASTOCOMPRESSIONE un arte che richiede abilità, un appropriata formazione ed informazione, allo scopo di prevenire e curare la patologia venosa. Vi sono diversi tipi di terapie compressive che non sono tra loro alternative, ma sono utilizzate nei diversi momenti terapeutici. Lo scopo principale della terapia compressiva è quello di esercitare una pressione diretta al centro e verso l interno di ogni singolo arto trattato. Nel trattamento della stasi venosa questa pressione ha un duplice scopo: 1. ridurre il ristagno di liquidi a livello extravasale 2. aumentare la velocità di flusso a livello venoso Entrambe queste condizioni associate ad altre misure preventive di tipo farmacologico (terapia anticoagulante) concorrono a ridurre il rischio di TROMBI.

25 A. Preventive: Compressione alla caviglia < 18 mmhg B. Terapeutiche: Compressione alla caviglia > 18 mmhg C. Antitrombo Compressione alla caviglia = 18 mmhg

26 A). PREVENTIVE Si misurano in den (calibro della fibra elastica) con cui vengono intessute pari a 40, 70, 140 den etc), garantiscono una pressione alla caviglia pari a mm Hg definite anche riposanti, dubbia efficacia

27 B). TERAPEUTICHE Garantisce una pressione definita lungo l arto, a seconda della classe compressiva Compressione determinata da un filo di trama trasversale in caucciù naturale o elastane Disponibile in vari modelli e misure Perfetta adattabilità alla forma dell arto inferiore Certificazione da parte di Istituti nazionali autonomi

28 Grado di compressione alla caviglia Classe 1: mmhg ( Inizio di varici in gravidanza, senso di pesantezza etc..) Classe 2: mmhg (varici marcate, dopo tromboflebiti etc..) Classe 3: mmhg (esiti d insuff. Venosa cronica severa ) Classe 4: > 49 mmhg ( linfedema ) (The European Committee for Standardisation) LUNGHEZZA Gambaletto Calza a mezza coscia Calza Monocollant Collant Bracciali per l arto superiore

29 C). ANTITROMBO Classe di compressione unica Tollerabile a riposo, può essere indossata sia di giorno che di notte Pressione alla caviglia di 18 mmhg e profilo pressorio degressivo lungo l arto inferiore con pressione alla coscia di 8 mmhg Prodotta con filati ipoallergenici di poliammide (Nylon) ed elastane (Lycra) in diverse proporzioni a seconda della casa produttrice Valori di pressione stabiliti non sempre rispettati dalle case produttrici Necessità di maggiore regolamentazione

30 Efficacia strettamente dipendente dalla qualità e dalla taglia prescritta in base alle misure delle circonferenza dell arto Non evidenziate differenze significative nell efficacia tra modelli diversi Compressione sufficiente per la prevenzione del TEV solo a paziente allettato Durante la mobilizzazione deve essere associata o sostituita da una calza elastica a compressione graduata

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33 CALZE ELASTICHE CONTROINDICAZIONI Affezioni dermatologiche, lesioni cutanee Arteriopatia periferica grave necrosi ischemica (Kay 1986; Merrett 1993) Neuropatia diabetica Þ ulcere cutanee (CLOTS 2001) Insufficienza cardiaca scompensata Dimensioni degli arti inferiori incongrue rispetto alle taglie disponibili

34 EFFICACIA DELL USO DI CALZE ELASTICHE A FORTE COMPRESSIONE GRADUATA NEL RIDURRE IL RISCHIO DI TROMBOSI VENOSA PROFONDA POST ICTUS: STUDIO RANDOMIZZATO CONTROLLATO MULTICENTRICO ( Clots Trial 1 ) The Clots Trial Collaboration Lancet 2009;373; Titolo originale: Effectiveness of thigh-lenght graduated compression stockings to reduce the risk of deep vein thrombosis after stroke (Cloats trial1): a multicentre, randomised controlled trial. ( RMP n 629/2009)

35 PREMESSA Fenomeni di TVP e di embolia polmonare sono frequenti nel periodo successivo all ictus. E stato dimostrato, in studi clinici di piccole dimensioni, che in pazienti sottoposti a terapie chirurgiche l uso di calze elastiche a compressione graduata riduce il rischio di trombosi venosa profonda

36 Di qui le raccomandazioni, da parte delle LINEE GUIDA NAZIONALI SULL ICTUS di impiegare questo tipo di ausilio senza però avere una dimostrazione diretta della sua effettiva efficacia. Il presente studio si propone di verificare l EFFETTO delle calze nel RIDURRE il rischio trombotico nei pazienti che hanno subito un ictus.

37 METODI Lo studio, randomizzato, in cieco ha incluso PAZIENTI ospedalizzati nell arco di 1 settimana dall episodio cerebro vascolare, allettati e immobilizzati, afferenti a centri di diversi paesi. Metà dei pazienti n ha impiegato calze elastiche a compressione graduata. I rimanenti hanno ricevuto le cure di routine senza calze elastiche a compressione graduata.

38 E stato, quindi, effettuato un esame ultrasonico DOPPLER ARTI INFERIORI in cieco riguardo all uso delle calze, in tempi diversi: 7-10 giorni giorni dall arruolamento nello studio. L outcome primario era la comparsa di trombosi venosa profonda sintomatica o asintomatica nelle vene poplitee o femorali

39 RISULTATI Tutti i pazienti hanno dato risultati in grado di essere inclusi in analisi statistiche. L outcome primario si è verificato con pari frequenza nei due gruppi: 126 episodi (10%) nel gruppo con le calze elastiche 133 episodi (10.5%) in quello senza calze. LA DIFFERENZA NON E RISULTATA SIGNIFICATIVA

40 SIGNIFICATIVA, invece, è stata la differenza nei due gruppi in termini di ALTERAZIONI CUTANEE derivanti dall utilizzo di calze elastiche come, per esempio: Lacerazioni Ulcere Vesciche Aree di necrosi

41 CONCLUSIONI I risultati non supportano l ipotesi di un efficacia delle calze elastiche a compressione graduata nel ridurre il rischio di trombosi profonda in pazienti ospedalizzati dopo un ictus. Sulla base dei presenti dati, le indicazioni al riguardo delle linee guida nazionali andrebbero perciò riviste.

42 Infine, va ricordato che delle misure fisiche alternative di prevenzione solo la compressione pneumatica intermittente (CPI) e la stimolazione muscolare elettrica si sono dimostrate efficaci nel prevenire TVP tanto quanto l'eparina standard e.v. in uno studio su 360 pazienti con ictus. Invece le calze elastiche sono state studiate soprattutto in ambiente neurochirurgico, ed i due studi più ampi hanno dimostrato un'efficacia preventiva significativamente maggiore della combinazione delle calze elastiche con eparine a basso peso molecolare rispetto ai due trattamenti separati.

43 COMPRESSIONE PNEUMATICA I sistemi di compressione pneumatica si differenziano per il numero e la sovrapposizione dei settori che costituiscono i gambali ed i bracciali e per la determinazione delle sequenze di gonfiamento.

44 TIPI DI COMPRESSIONE: 1. INTERMITTENTE : Costituiti da un gambale con una sola camera che si gonfia e alternativamente si sgonfia. 2. PERISTALTICA : Più camere allineate che vengono mantenute in pressione una alla volta 3. SEQUENZIALE : Le camere sono multiple, embricate tra di loro, gonfiate sequenzialmente e sgonfiate contemporaneamente.

45 La migliore pressoterapia sembra essere quella SEQUENZIALE, in quanto la spinta dei fluidi avviene nella direzione fisiologica distaleprossimale, senza provocare reflussi, poiché le camere vengono gonfiate sequenzialmente una dopo l altra rimanendo gonfie fino alla decompressione contemporanea di tutte. I tempi dei cicli sono rapidi (circa 30 sec.) e quindi permettono un numero maggiore di cicli nello stesso periodo di tempo ( circa 60 in 30 minuti con 20 minuti effettivi di terapia). Si raccomanda comunque sempre di non superare pressioni di mmhg e di intervallare le sedute con bendaggi per poi passare al tutore elastico di classe compressiva adeguata alla classe di mantenimento. CONTROINDICAZIONI: Sono rappresentate essenzialmente dallo scompenso cardiaco che può essere notevolmente aggravato in breve tempo dato lo spostamento rapido ed importante di massa sanguigna verso il cuore destro, e le compressioni estrinseche sui vasi venosi.

46 Grazie per l attenzione