DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (ai sensi Art. 38 e 47 D.P.R. 445/2000) E DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA IL SOTTOSCRITTO NATO A..

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1 APPLICAZIONE DELLE ACCISE RIDOTTE E DELLA RELATIVA ADDIZIONALE REGIONALE SULLE FORNITURE DI GAS NATURALE (ART. 26 NOTA 1, E ART.40 DEL D.L. 26/10/95 N.504) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (ai sensi Art. 38 e 47 D.P.R. 445/2000) E DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA IL SOTTOSCRITTO NATO A..IL RESIDENTE IN VIA Tel... NELLA SUA QUALITA DI LEGALE RAPPRESENTANTE DELLA PARTITA I.V.A.. CHIEDE L AGEVOLAZIONE DI CUI ALL OGGETTO PER L UTENZA SITA IN VIA.. CODICE UTENZA.MATRICOLA CONTATORE. DICHIARA Stt la prpria persnale respnsabilità che la suddetta ditta : è iscritta alla Camera di Cmmerci di. N è iscritta nella sezine speciale Alb Artigiani al N... che svlge nella sede di per la quale si richiede l agevlazine la seguente attività prduttiva:. DICHIARA INOLTRE Stt la prpria persnale respnsabilità che i cnsumi di gas naturale relativi all utenza spra indicata, sn dvuti esclusivamente agli usi agevlati di cui all art.26 e relativa nta 1, ed all allegat I e tabella A del D.L. 26/10/95 n.504, dei quali ha pres cnscenza e, più in particlare, agli impieghi indicati in crrispndenza della casella di seguit barrata: A impieghi effettuati nell ambit dei seguenti lcali delle IMPRESE INDUSTRIALI ED ARTIGIANE POSTI ALL INTERNO DEGLI STABILIMENTI E LABORATORI OVE VIENE SVOLTA L ATTIVITA PRODUTTIVA:

2 stabilimenti e labratri uffici magazzini e depsiti mense dcce abitazine custde lcali dell stabiliment utilizzati per la custdia altr (indicare il tip di utilizz):. B impieghi prduttivi dell AZIENDA AGRICOLA analghi a quelli delle imprese industriali artigiane POSTI ALL INTERNO DEGLI STABILIMENTI E LABORATORI OVE VIENE SVOLTA L ATTIVITA PRODUTTIVA C impieghi nel settre ALBERGHIERO attività esercitata nell ambit del settre alberghier (ALBERGO, HOTEL, MOTEL, PENSIONE, LOCANDA, CONVITTO, CAMPEGGIO, OSTELLO PER LA GIOVENTU, VILLAGGIO, ALBERGO, RESIDENZA TURISTICO-ALBERGHIERA, ALLOGGIO AGRO-TURISTICO, ESERCIZIO DI AFFITTACAMERE) secnd quant definit dalla legge quadr per il turism. D impieghi negli ESERCIZI DI RISTORAZIONE esercizi di RISTORAZIONE per il quale è stata rilasciata la autrizzazine cmunale per la smministrazine pasti e bevande secnd quant definit dalla legge n.287 del 25/08/1991 art.5 cmma1, lettera A) e lettera B): RISTORANTI, TRATTORIE, TAVOLE CALDE, PIZZERIE, BIRRERIE BAR, CAFFE, GELATERIE, PASTICCERIE ED ESERCIZI SIMILARI. esercizi di RISTORAZIONE per il quale è stata rilasciata l autrizzazine cmunale ltre che per l attività di smministrazine di pasti e bevande, (ristranti, trattrie, tavle calde, pizzerie, birrerie, bar, caffè, gelaterie, pasticcerie, ed esercizi similari) ai sensi della legge n.287 del 25/08/1991 art.5 cmma 1, lettera A) e lettera B) anche per l attività di intratteniment e svag, in sale da ball, sale da gic, lcali ntturni, stabilimenti balneari ed esercizi similari di cui alla lettera C). Sulla base di una determinazine presunta dei cnsumi, cme indicat dalla circlare n.64/2000 l aliquta di accisa ridtta per us industriale viene applicata al 50% del cnsum. esercizi di RISTORAZIONE per il quale è stata rilasciata l autrizzazine cmunale ltre che per l attività di smministrazine di pasti e bevande (ristranti, trattrie, tavle calde, pizzerie, birrerie, bar, caffè, gelaterie, pasticceria ed esercizi similari) ai sensi della legge n.287 del 25/08/1991 art.5 cmma 1, lettera A) e lettera B) anche per l attività di intratteniment e svag, in sale da ball, sale da gic, lcali ntturni, stabilimenti balneari ed esercizi similari di cui alla lettera C). Il sttscritt dichiara stt la prpria persnale respnsabilità che i cnsumi sn da imputare prevalentemente all attività di ristrazine e dichiara la sussistenza di impedimenti tecnici all installazine di distinti cntatri. E impieghi negli IMPIANTI SPORTIVI adibiti esclusivamente ad attività DILETTANTISTICHE e gestiti SENZA FINE DI LUCRO

3 devn ritenersi ammessi all applicazine delle aliquta di accisa prevista per l us industriale tutte quelle strutture (assciazini, fndazini, cmitati ed gni altr ente d rganism dtat men di persnalità giuridica ivi cmprese le rganizzazini nn lucrative di utilità sciale) che svlgn la prpria attività per la diffusine della pratica sprtiva a livell esclusivamente dilettantistic (Circlare n.64/2000). Si cnsideran cmpresi nell utilizz industriale nn sl gli impieghi di gas naturale negli impianti sprtivi prpriamente detti, ma anche gli utilizzi in tutte le strutture (dcce, lcali adibiti a spgliati, uffici amministrativi, ecc.) annesse al predett impiant. Si dichiara inltre stt la prpria respnsabilità che la è iscritta alla Federazine ricnsciuta dal C.O.N.I F impieghi nelle ATTIVITA RICETTIVE svlte da istituzini finalizzate all assistenza dei : DISABILI ORFANI ANZIANI INDIGENTI. anche quand nn è previst l scp di lucr. G impieghi nel TELERISCALDAMENTO alimentat da impianti di cgenerazine che hann le caratteristiche tecniche indicate nell art.11, cmma 2, lettera b), della legge n.10/1991 anche se rifrniscn utenze civili. H Impieg di tutte le attività industriali PRODUTTIVE di beni e servizi e nelle attività industriali ed agricle I Utilizz per il funzinament del FORNO DA PANE e/ di altre attrezzature dei panificatri: utilizz per il frn da pane altr (indicare il tip di utilizz).. L Impieghi effettuati nell ambit di impianti stabilimenti di prduzine di AZIENDE PUBBLICHE NON ISCRITTE ALLA CAMERA DI COMMERCIO: indicare il tip di utilizz M Impieghi effettuati nel settre della DISTRIBUZIONE COMMERCIALE. ATTIVITA ESERCITATA : (indicare cdice ATECOFIN e descrizine attività) Ai sensi della nta prt. 4428/V del 27 dicembre 2006 dell Agenzia delle Dgane Area Centrale Gestine Tributi Rapprt cn gli Utenti - il sttscritt dichiara che il gas naturale destinat alla cmbustine viene utilizzat:

4 esclusivamente per l attività di distribuzine cmmerciale, per cui chiede che l impsta agevlata venga applicata alla ttalità del cnsum di gas naturale; per l us prmiscu di seguit descritt (indicare la tiplgia di attività e i sggetti che, a prpri giudizi si ritengn nn esercitare attività cnnesse cn la distribuzine cmmerciale). pertant chiede che l impsta agevlata sia applicata al.. % del cnsum, calclat sulla base dei seguenti elementi: Vlumetria cmplessiva dei lcali riscaldati Metri cubi Pari al 100% Vlumetria dei lcali ad us NON cmmerciale Vlumetria dei lcali ad us cmmerciale (aliquta agevlata) Metri cubi Metri cubi Pari al..% Pari al..% Eventuali nte.. N ALTRI IMPIEGHI: indicare il tip di utilizz es: stabiliment di prduzine nel cas in cui in tali stabilimenti vengn intrdtte e depsitate merci prvenienti da altri stabilimenti purché di scietà cntrllate di scietà cllegate cn quella titlare della presente cncessine, ai sensi dell art C.C.. DICHIARA INOLTRE di sllevare la scietà Gesam Gas & Luce Spa da gni respnsabilità nei riguardi dell Erari e della Regine, e di impegnarsi, cnseguentemente, a risarcirla di qualsiasi nere che dvesse essere addebitat a seguit dell accertament di un impieg del gas cnsumat divers da quell dichiarat. E CONSAPEVOLE CHE I mutamenti nell impieg del gas, e le mdifiche dei lcali, pssn cmprtare l assggettament in misura piena all impsta di cnsum del gas prelevat e, pertant, si impegna a cmunicare preventivamente, stt la prpria respnsabilità civile e penale, gni variazine, riguardante sia gli impieghi del gas e dei lcali ve viene utilizzat, sia la titlarità dell utenza (cessine, affitt, cambiamenti di ragine sciale e di indirizz, ecc.) L applicazine dell agevlazine decrrerà dalla data di riceviment, da parte dell Azienda ergatrice del gas naturale, della richiesta presentata dalla ditta

5 DICHIARA DI ESSERE A CONOSCENZA CHE è agevlat sl il gas naturale cnsumat per l attività prduttiva e nn anche quell eventualmente cnsumat per us dmestic nei casi prmiscui (agevlati e nn) al fine di garantire il trattament fiscale prpri degli usi cui il gas naturale è destinat, il cmpetente Uffici dell Agenzia prvvederà ad individuare gli pprtuni parametri per la determinazine dei cnsumi afferenti i diversi utilizzi (circlare dell Agenzia delle Dgane n.48 del 29/7/2002) ltre alle sanzini amministrative, per chiunque sttragga il gas naturale all accertament al pagament dell impsta di cnsum, è prevista la pena della reclusine da 6 mesi a 3 anni e la multa del dppi al decupl dell impsta evasa, a nrma dell art.40 del D.L. 26/10/1995 N.504 Dichiara infine di aver pres visine/ di rinunciare a prendere visine dei seguenti dcumenti: art.26, art.40, allegat I e tabella A del D.L. 26/10/1995 N.504 circlare del Minister delle Finanze n.64 del 03/04/2000 circlare dell Agenzia delle Dgane n.48 del 26/7/2002 nta prt. 4428/V del 27 dicembre 2006 dell Agenzia delle Dgane Area Centrale Gestine Tributi Rapprt cn gli Utenti DICHIARA DI ESSERE A CONOSCENZA CHE, COME PREVISTO DALL ART. 76 DEL DPR N.445/2000, LE DICHIARAZIONI MENDACI, LE FALSITA NEGLI ATTI E L USO DI ATTI FALSI, SONO PUNITI AI SENSI DEL CODICE PENALE E DELLE LEGGI SPECIALI IN MATERIA. DICHIARA DI ESSERE A CONOSCENZA CHE IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI DI CUI AL DLGS 196/03 AVVERRA SOLO PER FINI ISTITUZIONALI E NEI LIMITI DI LEGGE.. DATA. TIMBRO E FIRMA N.B. ALLEGARE COPIA DI UN DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO DEL DICHIARANTE La presente dichiarazine viene cnsegnata in data unitamente a cpia ftstatica del seguente dcument di identità del sttscrittre: Carta di identità n. patente n. rilasciata il Eventuali nte: TIMBRO E FIRMA