Infermieristica clinica applicata alla medicina materno infantile

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1 UNIVERSITA DEGLI STUDI di CAGLIARI Corso di Laurea in Infermieristica Sede di Nuoro Infermieristica clinica applicata alla medicina materno infantile Docente: Dott.ssa

2 LA GRAVIDANZA ECTOPICA L impianto dell embrione avviene in sedi diverse da quelle abituali. Si distingue in: Gravidanza extrauterina (tubarica, ovarica, addominale). Gravidanza intrauterina ectopica con sede impropria (angolare, cervicale, istmica).

3 GRAVIDANZA EXTRAUTERINA Ogni gravidanza inizialmente è extrauterina, poi raggiunge la cavità. Dal punto di vista eziologico si distinguono: cause che accelerano lo sviluppo dell embrione cause che ritardano o deviano il trasporto verso l utero dell embrione

4 GRAVIDANZA TUBARICA Quando l uovo si annida nella parete tubarica il trofoblasto la erode, senza trovare le stesse condizioni offerte dalla parete uterina. In questo modo si ha l erosione dei vasi sanguigni tubarici con raccolte di sangue nel lume tubarico o in cavità addominale (cavo del Douglas).

5 GRAVIDANZA TUBARICA La localizzazione può essere: Interstiziale Istmica Ampollare L evoluzione può essere: Aborto tubarico Rottura della tuba gravida Evoluzione in una gravidanza addominale secondaria Evoluzione della gravidanza in sede tubarica

6 SEGNI E SINTOMI DELLA GRAVIDANZA TUBARICA IN EVOLUZIONE Dolori addominali (fossa iliaca) Scarse perdite ematiche vaginali L utero si presenta aumentato di volume Sono presenti fenomeni simpatici Amenorrea Concentrazioni ematiche del BHCG inferiori alla norma. All esplorazione vaginale: nella sede della gravidanza si apprezza una tumefazione allungata e dolente (reazione dolorosa alla manovra), talvolta pulsante.

7 SEGNI E SINTOMI DELL ABORTO TUBARICO Sintomatologia poco appariscente con remissioni e riesacerbazioni. Dolore intermittente in fossa iliaca che talvolta si irradia a tutto l addome Episodi lipotimici Perdita ematica vaginale rosso scuro

8 SEGNI E SINTOMI ROTTURA DELLA TUBA GRAVIDA Carattere acuto con rapido aggravamento per emoperitoneo. Dolore improvviso (tipo pugnalata) Lipotimia Segni e sintomi dello shock emorragico Segni e sintomi reazione peritoneale

9 DIAGNOSI Ecografia pelvica Dosaggi seriati BHCG ogni 48 ore (incremento inferiore alla norma).

10 DIAGNOSI DIFFERENZIALE Aborto o minaccia d aborto di una gravidanza endouterina Appendicite Cisti ovarica torta Annessite

11 INTERVENTI In tutti i casi in cui si sospetta una gravidanza tubarica la si deve interrompere. Intervento di salpingotomia con asportazione della gravidanza Intervento di salpingectomia Intervento di annessiectomia

12 OBIETTIVI INFERMIERISTICI Collaborare nella diagnosi Cogliere precocemente i segni e i sintomi di un aggravamento della situazione materna Consentire il ritorno al benessere fisico e psichico della donna

13 INTERVENTI INFERMIERISTICI Collaborare per effettuare la diagnosi Tenere sotto costante osservazione la donna Informare la donna sui segni e sintomi da riferire e sulle possibile evoluzione Offrirle supporto morale Effettuare tutti gli esami per la sala operatoria Se si effettua l intervento chirurgico: preparare la donna per la sala operatoria secondo protocolli informare la paziente accompagnarla in sala operatoria

14 INTERVENTI INFERMIERISTICI NEL CASO DELLA ROTTURA DELLA TUBA GRAVIDA Predisporre per un intervento immediato in condizioni di urgenza Se la donna dovesse presentare una condizione di shock ipovolemico, la situazione si trasforma in emergenza: accompagnare immediatamente in sala operatoria predisporre il sostegno delle funzioni cardiocircolatorie monitorizzare i parametri vitali Tranquillizzare la paziente

15 INTERVENTI INFERMIERISTICI NEL POST OPERATORIO Controllare i parametri vitali Controllare lo stato di anemizzazione Controllare le perdite ematiche vaginali Permettere la mobilizzazione precoce Favorire la ripresa dell autonomia Controllare la ferita chirurgica Se la donna è Rh negativa eseguire immunoprofilassi previo consenso.

16 GRAVIDANZA INTRAUTERINA ISTIMICA L annidamento dell uovo avviene a livello dell istmo L area di inserzione placentare è situata nella porzione uterina che espandendosi darà uterino inferiore (placenta previa) luogo al segmento La placenta previa si distingue in: laterale: il bordo dista più di 3 cm dal orifizio uterino interno; marginale: dista meno di 3 cm dal O.U.I.; centrale: ricopre l O.U.I. Il tipo di placenta previa non è costante nel corso del travaglio, può evolvere parallelamente alla dilatazione cervicale. In qualunque tipo è inevitabile che si verifichi un distacco dell area di inserzione durante l espansione del segmento uterino inferiore e durante la dilatazione dell O.U.I.

17 CAUSE Difettosa vascolarizzazione dell endometrio Esiti di endometriti Gravidanze ripetute e ravvicinate Pluriparità Pregresso Taglio Cesareo Fibromi uterini

18 SINTOMATOLOGIA PLACENTA PREVIA La sintomatologia generalmente si manifesta nel terzo trimestre di gravidanza (primo episodio generalmente tra la 28 e 34 settimana): Emorragia vaginale rosso vivo, generalmente non accompagnata da dolori. La perdita ematica è essenzialmente materna, ma può essere interessata anche la circolazione fetale. Possibili alterazioni del BCF per ridotta superficie placentare funzionante e per anemizzazione materna.

19 DIAGNOSI E INTERVENTI La diagnosi avviene tramite ecografia (non effettuare esplorazioni vaginali). La diagnosi differenziale deve escludere il distacco di placenta normalmente inserita. L intervento d elezione è il taglio cesareo a 36 settimane di gravidanza, spesso eseguito in urgenza. Se le condizioni materno-fetali lo permettono e si presenta un sanguinamento importante e iniziano a comparire contrazioni, sotto le 34 settimane si inizia terapia cortisonica e tocolitica.

20 OBIETTIVI ASSISTENZIALI Consentire la prosecuzione della gravidanza fino all epoca di maturità fetale, sorvegliando le condizioni materne e fetali, cogliendo tempestivamente le complicanze. Ridurre il rischio di mortalità e morbilità neonatale.

21 PROBLEMI E INTERVENTI ASSISTENZIALI INFERMIERISTICI Perdite ematiche rosso vivo dai genitali: valutare le perdite, colore, quantità e frequenza. La perdita ematica può determinare anemizzazione materna: controllare i parametri vitali e gli esami ematochimici. Vi possono essere alterazioni cardiotocografiche: tenere sotto controllo il benessere fetale tramite l auscultazione del BCF, il tracciato cardiotocografico e l ecografia. Spesso la donna è allettata: soddisfare i bisogni Spesso ha paura: rassicurare e informare Il parto avverrà sicuramente tramite T.C.: preparare tutti gli esami. La situazione si può aggravare e può insorgere un emergenza o un urgenza: predisporre il materiale e incannulare una vena periferica. Dopo il T.C. possibile difficoltà di emostasi per le caratteristiche muscolari del segmento uterino inferiore: nel post partum controllare scrupolosamente la presenza del globo di sicurezza uterino e le perdite vaginali. Possibile complicanza: insorgenza di DIC.

22 DISTACCO INTEMPESTIVO DI PLACENTA NORMALMENTE INSERITA Quando il distacco avviene durante la gravidanza (prematuro), durante il travaglio o il parto (precoce). Il distacco può essere totale o parziale. Determina una riduzione improvvisa degli scambi materno fetali, proporzionale alla superficie placentare staccata. La gravità è direttamente proporzionale alla superficie di distacco e alla velocità con cui si realizza. Vi è inoltre l impossibilità dell emostasi della contrazione uterina per la presenza del feto.

23 FATTORI PREDISPONENTI Grande multiparità Sovradistensione uterina Stasi venosa nella metà inferiore del corpo materno Rapide alterazioni dell emodinamica (crisi ipertensive) Rapida riduzione del volume uterino Traumi addominali Brevità assoluta di funicolo Manovre di Kristeller

24 SEGNI E SINTOMI Perdita ematica vaginale (l emorragia può essere interna, esterna o mista) Stato di contrattura dolorosa uterina con esordio improvviso Alterazioni carditocografiche, possibile morte fetale. Rialzo del fondo uterino Possibili segni e sintomi di shock ipovolemico.

25 DIAGNOSI E TERAPIA Diagnosi in base ai segni e sintomi. Diagnosi differenziale: - cause extra placentari di emorragie - placenta previa - rottura d utero Terapia: la terapia dipenderà dall entità del distacco, dalle condizioni fetali e dalle settimane di gravidanza. Se le condizioni sono gravi e non rassicuranti si eseguirà il T.C., se il bimbo è prematuro e le condizioni permettono una attesa si eseguirà terapia cortisonica.

26 OBIETTIVI ASSISTENZIALI Cogliere tempestivamente i segni e i sintomi di un distacco intempestivo di placenta. Consentire, se possibile, la prosecuzione della gravidanza fino all epoca di maturità fetale, sorvegliando le condizioni materne e fetali, cogliendo tempestivamente le complicanze. Ridurre il rischio di mortalità e morbilità neonatale.

27 PROBLEMI E INTERVENTI ASSISTENZIALI INFERMIERISTICI Perdite ematiche rosso vivo dai genitali: valutare le perdite, colore, quantità e frequenza. La perdita ematica può determinare anemizzazione materna: controllare i parametri vitali e gli esami ematochimici. La donna avverte una contrattura dolorosa improvvisa. Vi possono essere alterazioni cardiotocografiche: tenere sotto controllo il benessere fetale tramite l auscultazione del BCF, il tracciato cardiotocografico e l ecografia. Spesso la donna è allettata: soddisfare i bisogni Spesso ha paura: rassicurare e informare Il parto avverrà sicuramente tramite T.C.: preparare tutti gli esami. La situazione si può aggravare e può insorgere un emergenza o un urgenza: predisporre il materiale e incanulare una vena periferica. Possibile complicanza: insorgenza di DIC o apoplessia uteroplacentare

28 ANOMALIE DELLA DURATA DELLA GRAVIDANZA Aborto Parto pretermine Gravidanza oltre il termine

29 L ABORTO Interruzione della gravidanza prima del 180 giorno di amenorrea Si distingue in: aborto embrionale fino alla 12 settimana aborto fetale dalla 13 settimana, assomiglia ad un parto in miniatura.

30 CAUSE E FORME CLINICHE DI ABORTO Cause: Ovulari Materne generali Materne locali Forme cliniche: Minaccia d aborto Aborto in atto Aborto ritenuto

31 MINACCIA D ABORTO Perdita di sangue dai genitali (rosso chiaro o scuro) e dolore. Perdita ematica scarsa ed intermittente, dovuta a piccoli distacchi del tessuto coriale. Il dolore è dovuto a contrazioni uterine e inizia di solito dopo la perdita di sangue (a differenza della gravidanza extrauterina) La diagnosi si effettua con l ecografia e i dosaggi seriati del BHCG La terapia consiste nel riposo ed eventualmente si può associare la somministrazione di progesterone.

32 ABORTO IN ATTO ED ABORTO RITENUTO Aborto in atto: Forte metrorragia con dolori e fuoriuscita di materiale ovulare dai genitali Diagnosi ecografica Terapia: RCU Aborto ritenuto: Spesso la sintomatologia è assente o scarsa, comunque si apprezza la morte dell embrione senza che il prodotto del concepimento venga espulso. La diagnosi è ecografica La terapia consiste nel RCU

33 OBIETTIVI ASSISTENZIALI INFERMIERISTICI Permettere il proseguimento della gravidanza in caso di minaccia d aborto. Evitare l anemizzazione materna e le infezioni uterine in caso di aborto. Facilitare il ripristino dell attività riproduttiva dopo un aborto. Promuovere il benessere psicologico della donna.

34 PROBLEMI ED INTERVENTI INFERMIERISTICI Perdite ematiche vaginali: controllare le caratteristiche e avvisare il medico. Dolori addominali: controllarne l intensità, avvisare il medico ed eventualmente somministrare antispastici. Ansia: offrire un sostegno, informare e rassicurare. Offrire supporto durante le indagini diagnostiche. Può essere necessario l intervento di revisione della cavità uterina: eseguire gli esami preoperatori, accompagnare la donna in sala operatoria. Se la donna è Rh negativa: somministrare immunoprofilassi previo consenso.

35 MINACCIA DI PARTO PRETERMINE Espulsione del feto tra il 180 giorno e il 266 giorno dall ultima mestruazione Rappresenta la causa più importante di mortalità e morbilità neonatale, soprattutto quando il parto avviene prima della 34 settimana. Cause: materne (generali e locali) fetali annessiali Il parto prematuro in genere avviene con le stesse modalità delparto a termine e procede piùvelocemente. Non è particolarmente rischioso per la madre, lo è invece per il feto.

36 SEGNI E SINTOMI Il reperto può essere casuale, in corso di visita ostetrica si può rilevare un raccorciamento del collo uterino o una iniziale dilatazione dello stesso. Contrattilità uterina (dolore, possibili perdite vaginali) Possibile rottura prematura delle membrane. Possibile rischio di infezione Se insorge il travaglio è inarrestabile.

37 TRATTAMENTO È importante riconoscere i primi segni e sintomi che possono aumentare la probabilità di un parto prematuro. Consigliare il riposo a letto Somministrare terapia cortisonica in caso di immaturità polmonare del feto. Somministrare terapia tocolitica.

38 OBIETTIVI DELL ASSISTENZA Promuovere la continuazione della gravidanza, soprattutto prima della 34 settimana. Ridurre la mortalità e la morbilità prenatale Consentire l espletamento del parto naturale qualora sia impossibile arrestarlo.

39 PROBLEMI ED INTERVENTI ASSISTENZIALI Contrazioni uterine dolorose Rottura prematura delle membrane infezioni Ansia e preoccupazione Parto pretermine Allattamento bimbo pretermine

40 GRAVIDANZA OLTRE IL TERMINE Gravidanza protratta oltre la 40 settimana È possibile aspettare fino alla 42 settimana A 41 settimane e 6 giorni, se non insorge travaglio spontaneo, si inizia l induzione Nell intervallo di tempo tra la 40 e la 41.6 settimana vengono tenuti sotto controllo i seguenti parametri (generalmente ogni 48 ore): controllo del benessere fetale (cardiotocografia, valutazione del liquido amniotico, MAF). controllo parametri materni (T.A., proteinuria)

41 INTERVENTI INFERMIERISTICI Rassicurare e informare la paziente Controllare il benessere fetale Controllare i parametri materni

42 PATOLOGIA IN PUERPERIO Patologia emorragica. Si tratta di lesioni verificatesi nel corso del parto o del secondamento. rottura d utero lesioni del canale molle metrorragia da atonia uterina metrorragia per ritenzione placentare o membrane in cavità uterina. Patologia infettiva: infezioni puerperali (locali o generalizzate) patologia flogistica della mammella.

43 OBIETTIVI ASSISTENZIALI Riconoscere segni e sintomi delle patologie emorragiche puerperali Impedire l anemizzazione Riconoscere segni e sintomi delle patologie infettive puerperali Impedire la generalizzazione delle infezioni Recuperare il benessere fisico e psicologico della donna

44 PROBLEMI ED INTERVENTI INFERMIERISTICI Interventi di prevenzione delle emorragie Interventi di prevenzione delle patologie infettive in puerperio Se si presenta un emorragia: riconoscere cause ed intervenire Se si presenta febbre: eseguire colture somministrare terapia antibiotica e antipiretica. Interventi di prevenzione patologia flogistica al seno.

45 PRE-ECLAMPSIA Sindrome caratterizzata dai seguenti segni, variamente combinati tra loro: Edemi Ipertensione Proteinuria Alterazione enzimi epatici Insorge nella seconda metà della gravidanza

46 Fattori predisponenti: nefropatie (lesioni renali) ipertensione Eziopatogenesi: può essere provocata da uno o dall altro dei vari momenti eziopatogenetici, successivamente diventa un circolo vizioso. DIC lesioni placentari lesioni al fegato lesioni del SNC (edema)

47 Segni clinici: ipertensione (superiore a 140/90) proteinuria diuresi contratta edemi (inizialmente declivi, poi generalizzati) incremento ponderale alterazione enzimi epatici alterazioni placentari per insufficiente perfusione Terapia: controllare e trattare i sintomi per impedire l evoluzione verso danni permanenti o crisi eclamptiche, fino all epoca in cui il feto sia vitale.

48 ECLAMPSIA CONVULSIVA Sindrome grave caratterizzata da attacchi epilettici. Il pericolo che si verifichi è in gravidanza ma anche in puerperio. Eclampsia imminente: aumentano i segni ei sintomi compare cefalea, disturbi visivi, dolore a barra, turbe del sensorio. Eclampsia convulsiva: rischi di distacco di placenta, alterazione dl BCF Terapia: magnesio solfato (dose d attacco o di mantenimento), farmaci antipertensivi, diuretici, T.C.

49 OBIETTIVI Promuovere la continuazione della gravidanza, sorvegliare le condizioni materne e fetali e cogliere tempestivamente le complicanze. Impedire l evoluzione verso forme eclamptiche.

50 PROBLEMI ED INTERVENTI ASSISTENZIALI INFERMIERISTICI Edemi e ritenzione idrica: controllo della diuresi, bilancio delle entrate-uscite e delpeso corporeo. Proteinuria: controllo diuresi e proteinuria delle 24 ore Disordini della coagulazione: controllo fattori della coagulazione Disordini epatici: controllo enzimi epatici Insufficienza placentare: controllo del BCF, CTG, ECO. Ipertensione: controllo TA ogno 8 ore o più frequentemente se necessario, somministrare la terapia Possibile aggravamento della sintomatologia Ridurre l ansia Possibile TC: preparare tutti gli esami preoperatori Se è stato effettuato il TC: effettuare controlli post operatori con particolare attenzione alla diuresi e alla TA

51 Nel caso di pre-eclampsia grave o attacco eclamptico imminente: ridurre gli stimoli luminosi riposo tranquillità controlli frequenti TA e diuresi CTG continuo terapia avvisare il medico preparale materiale per urgenze

52 DIABETE IN GRAVIDANZA È una malattia endocrina o metabolica È descritta una componente ereditaria, ma l eziologia non è ben chiara. Classificazione prediabete diabete potenziale: vi sono elementi di sospetto (storia ostetrica di pregresso diabete, megalosomia fetale, mortalità perinatale ripetuta, oppure presenza nella gravidanza attuale di glicosuria o polidramnios o megalosomia fetale o obesità). diabete latente: condizione in cui fino al momento della valutazione non siano presenti alterazioni del metabolismo degli zuccheri, ma all anamnesi è possibile rilevare un sovraccarico metabolico. diabete gravidico: limitatamente alla gravidanza c è un intolleranza ai carboidrati. diabete cilinico: malattia clinicamente manifesta

53 La gravidanza può rappresentare la situazione in cui un diabete latente diventa evidente (la gravidanza determina sempre un effetto diabetogeno), può determinare un aggravamento clinico e metabolico della malattia. Vi sono diversi stadi della malattia, valutati in funzione delle alterazioni del metabolismo glucidico, della presenza di angiopatie, nefropatie o retinopatie Per quanto riguarda al gravidanza, il diabete può determinare la comparsa di: embriopatie: malformazioni, aborto fetopatie: MEF, megalosomia, RCIU aumento delle patologie ostetriche: polidramnios e preeclampsia.

54 TERAPIA Mantenere le condizioni metaboliche il più vicino alla norma tramite: dieta terapia insulinica (no ipoglicemizzanti orali perché superano la placenta con conseguente ipoglicemia fetale) Spesso è necessario anticipare il parto per: polidramnios acuto alterazioni parametri fetali difficoltà compenso metabolico rottura prematura delle membrane pre-eclampsia infezioni urinarie ripetute

55 OBIETTIVI INFERMIERISTICI Mantenere l equilibrio metabolico e cogliere tempestivamente le complicanze del diabete sia materne che fetali.

56 PROBLEMI E INTERVENTI INFERMIERISTICI Correggere l equilibrio metabolico: tramite la dieta, la terapia, il controllo degli stick glicemici pre e post-prendiali (porre attenzione alla terapia e ai controlli glicemici in travaglio o nel caso di un taglio cesareo) Correggere eventuali infezioni urinarie: fare prevenzione ed eventualmente somministrare la terapia antibiotica. Possono comparire patologie ostetriche: mantenere controllati i parametri fetali(eco, BCF, CTG) e materni, T.A., proteinuria e peso). Aumenta l incidenza d aborto Possibili MEF: spiegare alla donna come controllare i movimenti attivi fetali. Il neonato può essere macrosoma o piccolo (IUGR), in ogni caso può aver episodi ipoglicemici: controllare la progressione del travaglio (macrosomia), avvisare il pediatra alla nascita in caso di neonato piccolo ma anche per i possibili episodi di ipoglicemia. Ridurre il livello ansioso della donna. Nel post partum controllare i parametri e continuare la terapia, nel caso in cui sia stato effettuato un T.C. infondere glucosate tamponate su prescrizione medica.

57 ROTTURA INTEMPESTIVA DELLE MEMBRANE Precoce Prematura Bassa Alta Provocata Spontanea Cause: infezioni, debolezza strutturale, gravidanze multiple, polidramnios, traumi. Rischi: insorgenza di travaglio o di infezioni, prolasso del funicolo.

58 TERAPIA: Non effettuare esplorazioni vaginali Si differenziano i comportamenti in base alle settimane di amenorrea e alla positività del tampone vaginale per streptococco B Sotto le 36 settimane: terapia tocolitica se necessario e antibiotica e cortisonica. Controllo indici di flogosi e benessere fetale Sopra le 36 settimane: si attende l insorgenza del travaglio che deve avvenire entro 48 ore (il parto deve avvenire entro 72 ore), altrimenti si inizia l induzione farmacologica. In caso di esplorazione vaginale o di tampone positivo si abbreviano i tempi di attesa per l espletamento del parto.

59 INTERVENTI INFERMIERISTICI Controllare l insorgenza del travaglio Valutare il benessere fetale Controllare l eventuale insorgenza di infezioni

60 URGENZE ED EMERGENZE IN OSTETRICIA Urgenze: dal latino urgere. Situazione di gravità che esige decisioni di interventi improcastinabili. Condizione clinica che richiede rapidi provvedimenti diagnostici e terapeutici perché caratterizzata da grave danno biologico e da una rapida evolutività, pur non in imminente pericolo di vita. Emergenza: dal latino emergere. È qualcosa che si distingue per la sua eccezionalità, in ambito sanitario è una situazione di straordinaria gravità, di equilibrio critico gravemente compromesso, con imminente pericolo di vita che impone interventi in tempi estremamente ristretti.

61 DIC (COAGULAZIONE INTRAVASALE DISSEMINATA) In gravidanza aumenta il fibrinogeno e i fattori della coagulazione perché il meccanismo della coagulazione deve essere pronto ed efficace. Il distacco di placenta innesca questi fenomeni. La DIC è un alterazione dei meccanismi della coagulazione conseguente al consumo localizzato di fibrinogeno, con riduzione del fibrinogeno circolante e grave difetto emocoagulatorio. DIC: precipitazione di fibrinogeno in piccoli trombi (fibrina e PLT) nel microcircolo di tessuti ed organi (danno tissutale); per tentare di ripristinare la pervietà dei vasi interessati vengono innescati fenomeni fibrinolitici locali (questi hanno azione anche sul fibrinogeno.cerchio ) i prodotti di degradazione del fibrinogeno (XFDP) hanno anch essi azione anticoagulante. Tutto ciò comporta un rischio emorragico e di alterazione del microcircolo.

62 CAUSE Distacco di placenta Morte intrauterina del feto con ritenzione prolungata Shock Embolia di liquido amniotico Pre-eclamsia, eclampsia Stati settici complicati

63 SEGNI E SINTOMI DIC forma acuta: sanguinamento non coagulabile (perdite ematiche liquide) danni tissutali (sistema nervoso, renale, respiratorio, intestinale). DIC forma cronica: (può evolvere nella forma acuta) fenomeni emorragici scarsi, ci si accorge dagli esami ematochimici.

64 DIAGNOSI E TARAPIA Diagnosi: esami di laboratorio (coagulazione XFDP o FDP didimero), valutazione dell assenza di capacità coagulante del sangue. Terapia: rimuovere il fattore scatenante somministrare eparina ripristinare il volume sanguigno e i fattori della coagulazione con plasma e sangue (attenzione ai plasma expander perché possono diluire i fattori della coagulazione).