Cura personalizzata del tumore del colon-retto metastatico: Che cosa è importante sapere

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1 Cura personalizzata del tumore del colon-retto metastatico: Che cosa è importante sapere In sintesi In passato: la cura del cancro era decisa sulla base della sede di origine della neoplasia (seno, intestino, polmone, ecc.), della diffusione della malattia e del livello di aggressività del tumore. L obiettivo era cercare di eliminare il tumore, ma senza conoscere le caratteristiche genetiche delle cellule del tumore nel singolo individuo e basandosi su informazioni approssimative circa la possibilità di rispondere alle cure. Oggi: i progressi della genetica e della biologia molecolare hanno dimostrato, da una parte che le variazioni che subiscono i geni, le cosiddette mutazioni, attribuiscono al tumore caratteristiche specifiche molto importanti, dall altra parte che si possono bloccare alcune funzioni specifiche delle cellule tumorali con farmaci definiti a bersaglio molecolare. Un approccio sempre più efficace: alle cure da sempre impiegate nel tumore del colon-retto metastatico si sono aggiunte soluzioni più moderne e mirate e ora è possibile integrare: chirurgia radioterapia chemioterapia terapie biologiche a bersaglio molecolare L integrazione di questi approcci può essere personalizzata, per somministrare il trattamento più efficace per ogni singolo caso. Conoscere il proprio profilo genetico prima di iniziare la terapia. Ogni tumore è diverso dall altro e i trattamenti oncologici più avanzati sono ora centrati sulla personalizzazione delle terapie, ossia individuare la terapia più adatta al paziente in base al risultato di test genetici, come il test RAS nel colon-retto metastatico. La genetica per prevedere l efficacia: la ricerca ha dimostrato che geni denominati RAS hanno un ruolo chiave nello sviluppo e nella diffusione del tumore metastatico del colon-retto. Selezionando, in base all analisi di questi geni, i casi che rispondono ai farmaci definiti anti-egfr, questi trattamenti innovativi possono essere associati alle cure tradizionali, migliorando significativamente l efficacia complessiva della terapia. Possibile localizzazione del cancro del colon Dalla genetica alla pratica clinica: oggi si può eseguire il test dei geni RAS in molti laboratori e centri specializzati in Italia, utilizzando i campioni di tessuto tumorale. 1

2 Immagine al microscopio di un tessuto neoplastico del colon Cellula cancerosa in 3D Più in dettaglio Cos è un tumore metastatico del colonretto? Un tumore localizzato nell ambito dell organo dal quale si è sviluppato, è detto tumore primitivo. Il termine tumore primitivo del colonretto indica un tumore che si è sviluppato nel colon o nel retto, quasi sempre partendo dalla mucosa, cioè lo strato più interno della parete dell organo, e che lì è localizzato. Quando il cancro si diffonde in organi o tessuti diversi da quello nell ambito del quale si è formato, si dice che dà luogo a metastasi, oppure che è metastatico o ancora che forma lesioni secondarie o ripetitive. Un tumore metastatico del colon-retto è quindi un tumore che si è sviluppato inizialmente in quel tratto dell intestino e si è poi diffuso in altri tessuti o organi. Se nel fegato si rileva una lesione secondaria di un cancro del colon-retto, tale lesione sarà definita: metastasi epatica da cancro del colon-retto. In quale percentuale un tumore del colon-retto è metastatico? Su quattro casi di cancro del colon-retto, uno presenta metastasi già al momento della prima diagnosi, quindi la frequenza di forme metastatiche alla diagnosi è del 25%. Dei casi nei quali non sono presenti metastasi al momento della diagnosi, il 50% circa sviluppa metastasi in seguito. Dove si localizzano le metastasi del tumore del colon-retto? Un importante flusso di sangue proveniente dall intestino passa dal fegato, poichè le cellule tumorali si diffondono attraverso il circolo sanguigno, le metastasi del tumore del colon si localizzano con maggiore frequenza nel fegato. D altra parte, alcune cellule possono superare questo organo, sempre trasportate dal sangue, e raggiungere i polmoni, che sono un altra sede in cui si sviluppano metastasi di tumore del colon-retto. In teoria, comunque, metastasi di questo tumore si possono presentare in vari altri organi e tessuti. Il tumore del retto si può ripresentare, dopo l asportazione chirurgica, nello stesso sito della lesione originale (in questo caso si parla di recidiva locale). Quali fattori condizionano la diffusione delle metastasi? La diffusione delle cellule tumorali è influenzata da vari fattori, uno dei più importanti è il tempo che la neoplasia ha avuto per crescere e invadere i tessuti circostanti. Per questo motivo, la diagnosi precoce e la somministrazione tempestiva di cure efficaci hanno un ruolo decisivo nel prevenire, o limitare, la diffusione delle cellule tumorali e la sopravvivenza delle persone affette da tumori del colon-retto. Come la presenza di metastasi influenza la gravità del tumore? La prognosi di una malattia è la previsione dell evoluzione e dell esito della malattia stessa. La prognosi del cancro del colon-retto dipende strettamente da quanto esso si è diffuso oltre i confini dell organo. La diffusione dei tumori viene misurata con un apposita classificazione che considera anche se il tumore ha coinvolto i linfonodi, cioè i serbatoi di cellule del sistema immunitario distribuiti nell organismo, o altri organi e tessuti. Rispetto a una lesione primaria limitata all area dove si è sviluppata, la presenza di metastasi nei linfonodi vicini comporta una prognosi meno buona, che peggiora ulteriormente se le metastasi sono individuate in organi come il fegato o il polmone. Alla diagnosi di un tumore si accompagna quindi la sua classificazione sulla base della diffusione, denominata anche stadiazione, cioè definizione dello stadio del tumore. Che problemi pone la cura del tumore metastatico del colon-retto? Se il tumore del colon-retto ha già dato origine a metastasi, vuol dire che ha avuto tempo e modo di uscire dall ambito del tessuto nel quale si è sviluppato, ha raggiunto altri organi e tessuti e, se non affrontato con mezzi adeguati, si diffonderà in altre sedi ancora. Per questo, nella cura di un cancro del colon-retto metastatico, si integrano fra loro tutte le terapie più efficaci disponibili: chirurgia chemioterapia terapie biologiche a bersaglio molecolare radioterapia 2

3 L asportazione chirurgica è un passaggio chiave del trattamento Proprio grazie a questo approccio, i risultati del trattamento del tumore del colon-retto metastatico sono migliorati significativamente negli ultimi anni e, di pari passo, è aumentata sensibilmente anche l attesa di vita media dei soggetti nei quali esso viene diagnosticato. Inoltre, in casi selezionati, oggi è possibile ottenere una vera e propria guarigione da questa forma di cancro, proprio grazie a questi approcci integrati. Quali sono gli obiettivi della terapia chirurgica del tumore metastatico del colon-retto? Se la lesione primitiva del tumore del colonretto può essere asportata, viene rimossa con un intervento chirurgico (tradizionale o laparoscopico). Inoltre, se ci sono metastasi in numero limitato e di ridotte dimensioni a livello del fegato, possono essere asportate anch esse chirurgicamente. La localizzazione e la diffusione della lesione primitiva possono renderne difficile la rimozione e, per le metastasi, numero, dimensioni e localizzazione possono creare lo stesso tipo di problema. In questi casi, si ricorre ai trattamenti farmacologici, che hanno l obiettivo di ridurre le dimensioni delle lesioni tumorali visibili, per rendere più facile la loro asportazione chirurgica ed hanno lo scopo di eliminare le piccole metastasi che possono essere presenti pur non essendo individuabili con le indagini ad oggi disponibili. Queste terapie si definiscono anche di conversione se raggiungono l obiettivo di convertire un tumore inoperabile in uno operabile. Quali sono gli obiettivi della radioterapia nel tumore metastatico del colon-retto? La radioterapia viene utilizzata nel tumore del retto a causa della sua localizzazione, infatti il tumore del retto non è situato nella cavità addominale come il colon, ma nella pelvi e quindi è circondato da un tessuto che si chiama mesoretto. Questa caratteristica è responsabile del fatto che il tumore del retto possa dare luogo a recidive locali in quanto la sua asportazione chirurgica radicale è più difficile rispetto al tumore del colon Gli obiettivi della radioterapia possono essere: ridurre le dimensioni di un tumore in stadio localmente avanzato allo scopo di operarlo in maniera radicale e ridurre il rischio di recidiva locale. In alcuni casi la radioterapia può essere utilizzata anche per trattare metastasi non operabili. Spesso alla radioterapia si associa la chemioterapia e, in casi selezionati, si possono associare le terapie a bersaglio molecolare. Quali sono gli obiettivi della chemioterapia nel tumore metastatico del colon-retto? Nei casi di tumore metastatico del colon-retto nei quali sia praticabile la rimozione chirurgica delle metastasi, la chemioterapia può eventualmente precedere l intervento chirurgico per migliorare le possibilità di guarigione, eliminando le micro metastasi, e per ridurre le dimensioni delle metastasi e consentire di effettuare un intervento meno esteso e aggressivo. Si usa come terapia di conversione quando lesione primitiva o metastasi non sono operabili al momento della diagnosi, ma lo possono diventare a seguito di una riduzione delle dimensioni. A volte, la malattia metastatica è in uno stadio così avanzato ed è tanto diffusa da non far prevedere un asportazione, nemmeno in presenza di una riduzione delle dimensioni. In questi casi la chemioterapia diventa una soluzione obbligata e il trattamento si definisce palliativo. Gli obiettivi di questo approccio sono di rallentare l evoluzione della malattia, alleviare i sintomi e migliorare la qualità della vita. Sia per la terapia di conversione che per l approccio palliativo, la chemioterapia si può associare a farmaci a bersaglio molecolare, se le cellule del tumore sono sensibili a queste molecole (vedi personalizzazione delle terapie). Cosa sono le terapie a bersaglio molecolare? Da alcuni anni, nella cura del tumore del colon-retto metastatico, come in quella di molti altri tipi di tumore, si impiegano farmaci chiamati biologici perché non sono creati con i tradizionali processi di sintesi, ma sono prodotti da sistemi biologici come microrganismi, cellule di animali o di piante. Questi farmaci sviluppano i loro effetti terapeutici partecipando ai processi biologici dell organismo che devono curare. In molti casi i farmaci biologici sono somministrati per interferire con uno specifico meccanismo di particolari molecole delle cellule tumorali e per questo si definiscono terapie a bersaglio molecolare. Il fatto di essere indirizzate verso un bersaglio preciso conferisce a queste molecole vantaggi, sia in termini di efficacia, che di sicurezza. Si usano terapie a bersaglio molecolare nella terapia del tumore del colon-retto? Una delle caratteristiche meglio conosciute delle cellule tumorali, e quella che provoca la diffusione del cancro nell organismo, è la loro capacità di dividersi, e quindi di moltiplicarsi, più rapidamente rispetto alla maggior parte delle cellule sane. Questa stessa caratteristica rende le cellule tumorali particolarmente sensibili, sia alla radioterapia, che ai farmaci chemioterapici che, in modo diverso, danneggiano strutture e funzioni coinvolte nella divisione cellulare. 3

4 Filamenti di DNA D altra parte, il limite maggiore dei chemioterapici è quello di non interferire solo con la replicazione delle cellule dei tumori, ma anche, in varia misura, con quella delle cellule sane che fanno parte di tessuti che si rinnovano a ritmo molto elevato. è il caso delle cellule del midollo osseo che formano i globuli rossi e i globuli bianchi e delle cellule di alcuni epiteli, vale a dire dei tessuti che rivestono le superfici interne di intestino, vie aeree e organi genitali. Le terapie a bersaglio molecolare impiegate nel tumore metastatico del colon-retto agiscono su meccanismi specifici di alcune cellule tumorali, che sono importanti per lo sviluppo e la diffusione del cancro. I farmaci a bersaglio molecolare impiegati nella pratica clinica per la terapia del tumore del colonretto metastatico appartengono alla categoria degli anticorpi monoclonali. Gli anticorpi monoclonali sono proteine, simili agli anticorpi che produce l organismo, che, grazie a processi di ingegneria genetica, sono stati resi in grado di legare specifiche molecole coinvolte nei meccanismi chiave della crescita del tumore. In base alla molecola alla quale si legano, questi farmaci si definiscono anti-egfr o inibitori di VEGF. I primi sono rivolti contro (anti-) il recettore del fattore di crescita epidermico (in inglese Epidermal Growth Factor Receptor: EGFR). I secondi inibiscono il fattore di crescita dell endotelio vascolare (in inglese Vascular Endotelial Growth Factor: VEGF). Come si usano i farmaci a bersaglio molecolare nella terapia del tumore del colon-retto metastatico? Sulla base delle attuali conoscenze, i farmaci a bersaglio molecolare non si usano in sostituzione della chemioterapia, ma in associazione ad essa. Le terapie a bersaglio molecolare permettono inoltre una personalizzazione della cura, nel senso che si possono individuare a priori, con specifici esami di laboratorio, i casi nei quali risulteranno più efficaci Personalizzazione delle terapie Per ottenere il massimo vantaggio, in termini di efficacia, dalla somministrazione dei farmaci a bersaglio molecolare si esegue un esame di laboratorio che definisce una particolare caratteristica genetica delle cellule tumorali. Quando nelle cellule si verifica una specifica alterazione di un gene, si parla di mutazione. Abitualmente, a causa della mutazione del gene, si modifica anche la proteina che è sintetizzata sulla base di quel gene. I geni indicati con l acronimo RAS, che includono il gene K-RAS (o KRAS) e il gene N-RAS (o NRAS), determinano la sintesi delle proteine RAS. Queste proteine funzionano come interruttori che attivano i meccanismi di crescita e di replicazione delle cellule sulla base di specifici segnali. Nelle cellule tumorali queste proteine funzionano in maniera esagerata. In buona sostanza è come se un interruttore, programmato per accendere e spegnere una macchina, la tenesse costantemente accesa I farmaci a bersaglio molecolare anti-egfr impediscono che si attivi la proteina RAS, ossia l interruttore della replicazione del tumore, ma solo se nelle cellule tumorali le proteine-interrutore sono state prodotte con geni RAS non mutati. Al contrario, se i geni RAS hanno subito mutazioni, le proteine RAS che ne derivano sono modificate e la risposta alla terapia con i farmaci anti-egfr non è adeguata Come si individua la mutazione dei geni ras? La personalizzazione della terapia in un tumore metastatico del colon-retto si basa sulla determinazione dello stato di mutazione dei geni RAS (KRAS e NRAS) delle cellule che costituiscono la lesione tumorale. Questa valutazione si esegue su campioni del tessuto tumorale, chiamati biopsie, nei laboratori di anatomia patologica e biologia molecolare dei principali ospedali italiani. La procedura di analisi prevede l estrazione dell acido desossiribonucleico (DNA) dalle cellule del tumore. Il DNA è poi sottoposto a specifiche analisi che individuano eventuali mutazioni dei geni KRAS e NRAS. Questo esame di laboratorio permette di somministrare i farmaci anti-egfr solo ai soggetti che ne trarranno il massimo beneficio, in termini di controllo dell evoluzione del tumore e di qualità della vita. è perciò fondamentale che tale determinazione venga fatta, fin dal momento della diagnosi, in tutti i pazienti affetti da un carcinoma del colon o del retto in fase metastatica, in quanto la conoscenza dello stato mutazionale dei geni RAS permette di impostare la miglior strategia terapeutica per il singolo paziente, massimizzando l efficacia delle cure. 4

5 Bibliografia NHS Centre for Reviews and Dissemination. The management of colorectal cancer. Effective Health Care. December 1997; 3: Number 6. Taylor et al. Fast Facts: Colorectal cancer. Health Press Ltd, Oxford, Midgley RSJ, Kerr DJ. Adjuvant therapy. In: ABC of colorectal cancer. BMJ Books, London, 2001, pp Andre N, Schmiegel W. Chemoradiotherapy for colorectal cancer. Gut 2005;54: Wolpin BM et al. Adjuvant treatment of colorectal cancer. CA Cancer J Clin 2007;57: Nobelprize.org. The Nobel Prize in Physiology or Medicine Available at: nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/ laureates/1989/press.html Harvey JJ, et al. Nature 1964;204: Malumbres, et al. Nat Rev Cancer 2003;3: Bishop JM, et al. Scientific American 1982;246: Tabin CJ, et al. Nature 1982;300: Shimizu K et al. Proc Natl Acad Sci USA 1983;80: Hall A et al. Nature 1983;303: Roberts PJ and Der CJ. Ras stories: the state of the art. In: Ras Family GTPases (Proteins and Cell Regulation); Der CJ, ed. Dordrecht, The Netherlands: Springer;2006. p1 14. Bos JL, et al. Nature 1987;327: Warne PH, et al. Nature 1993;364: Rodriguez-Viciana P, et al. Nature 1994;370: Davies H, Bignell GR, Cox C, et al. Nature. 2002;417: Lièvre A, et al. Cancer Res 2006;66: Niculescu-Duvaz I, Roman E, Whittaker SR et al. J Med Chem 2006;49(1): Khambata-Ford S, et al. J Clin Oncol 2007;25: Di Fiore F, et al. Br J Cancer 2007;96: De Roock W, et al. Ann Oncol 2008;19: Cappuzzo F, et al. Br J Cancer 2008;99:83 9. Lievre A, et al. J Clin Oncol 2008;26: Van Cutsem E, et al. N Engl J Med 2009;360: Bokemeyer C, et al. J Clin Oncol 2009;27: Winer E, et al. J Clin Oncol 2009;27: Allegra C et al. J Clin Oncol 2009;27(12): Tol J et al. Eur J Cancer 2010;46: Bokemeyer C et al. J Clin Oncol 2010;28(1):Abstract No De Roock W et al. Lancet Oncol 2010;11: Irahara N et al. Diagn Mol Pathol Sep;19(3): Janku F et al. PLoS One. 2011;6(7):e Vaughn CP et al. Genes Chromosomes Cancer May;50(5): Van Cutsem E, et al. J Clin Oncol 2011;29(15): Bokemeyer C, et al. Ann Oncol 2011;22(7): Safaee Ardekani G et al. PLoS ONE. 2012;7(10): e Schmoll HJ et al. Annals of Oncology 2012;23:

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