Pubblicazione di informazione scientifica oncologica LO/0904/2008. Update 38 MOPP. Medical Oncology Progress & Perspectives

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1 Pubblicazione di informazione scientifica oncologica LO/0904/2008 Update 38 a cura del GISCAD MOPP Medical Oncology Progress & Perspectives

2 EDIZIONI TECNOGRAF S.a.s. Via Piave, Canegrate (MI) Tel. (+39) Fax (+39) Tutti i diritti riservati. È vietato riprodurre, archiviare in un sistema di riproduzione o trasmettere sotto qualsiasi forma o con qualsiasi mezzo, elettronico, meccanico, per fotocopia, registrazione o altro, qualsiasi parte di questa pubblicazione senza autorizzazione scritta dell Editore. L Editore non si assume alcuna responsabilità per qualsiasi lesione e/o danno a persona o beni in quanto responsabilità di prodotto, negligenza o altrimenti, oppure a operazione di qualsiasi metodo, prodotto, istruzione o idea contenuti nel materiale di cui trattasi. A causa del rapido progresso nella scienza medica, l Editore raccomanda la verifica indipendente delle diagnosi e del dosaggio dei medicinali. Progetto grafico: Tecnograf s.a.s. Stampato in Italia da Tecnograf s.a.s. Edizione speciale fuori commercio riservata ai Sigg. Medici In copertina Edouard Manet - Giovane bionda dal seno scoperto 1878

3 Pubblicazione di informazione scientifica oncologica Update 38 MOPP Medical Oncology Progress & Perspectives a cura del GISCAD

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5 Medical Oncology Progress & Perspectives Update 38 EDITORIALE - GISCAD: I BUONI PROPOSITI PER IL 2011 Roberto Labianca Un anno di oncologia in pillole Alberto Sobrero & Roberto Labianca 7 Progetto Europeo TEMPO Marco Pirovano, Alessia Nasisi, Donata Tabiadon 13 INTERVISTA A: Francesco Graziano Farmacogenetica: nuova frontiera della ricerca clinica? Fabio Galli, Sara Amodeo, Dario Castiello, Serena Romano, Eliana Rulli 17 Novità nel trattamento dei tumori polmonari non microcitomi Sheila Piva, Marina Chiara Garassino 19 Novità nel trattamento dei tumori neuroendocrini gastro-intestinali Carlo Carnaghi 27 SPAZIO GISCAD 33

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7 EDITORIALE: GISCAD: I BUONI PROPOSITI PER IL 2011 Come Presidente del GISCAD e come ogni buon padre di famiglia, all inizio dell anno in corso ho sentito il bisogno di formulare una serie di intendimenti per i mesi che ci aspettano. Su questi propositi non mancheremo di impostare il lavoro del Gruppo per il 2011 e di richiedere la collaborazione delle altre realtà scientifiche che agiscono nel nostro Paese. Allora: Giuro che continueremo a tenere alta la bandiera della ricerca clinica indipendente In ogni caso, non rinunceremo a stimolare le industrie farmaceutiche ad ascoltare le proposte innovative generate dai clinici Sicuramente daremo grande attenzione alle idee dei giovani Come sempre, stimoleremo il dialogo con gli altri Gruppi Cooperativi AIFA e non solo, pensiamo che le Istituzioni pubbliche debbano continuare a fare la loro parte per finanziare la ricerca indipendente Daremo quindi il consueto contributo di idee e di proposte alle sperimentazioni cliniche sulle neoplasie dell apparato digerente 5

8 MOPP Medical Oncology Progress & Perspectives - Update 38 Forse non arriveremo al Nobel, ma Ostinati come siamo Riusciremo sicuramente a tenere aperto il dibattito E quindi Vedremo importanti progressi, Eccellenti risultati e Rilevanti avanzamenti nelle conoscenze In sostanza, ci impegniamo ad esserci sempre e a tenere aperto il fronte della ricerca indipendente nel settore dei tumori dell apparato gastroenterico naturalmente insieme a tutti voi che ci state leggendo. Roberto Labianca 6

9 UN ANNO DI ONCOLOGIA IN PILLOLE UN ANNO DI ONCOLOGIA IN PILLOLE Alberto Sobrero & Roberto Labianca Direttori Scientifici Convegno Grandangolo un anno di Oncologia Bevacizumab e interferone nel trattamento del carcinoma renale a prognosi buona o intermedia: analisi della sopravvivenza. Escudier B et al. J Clin Oncol 2010; 28: Il beneficio in termini di PFS (10.2 mesi vs 5.4 mesi, HR 0.63) prodotto della associazione tra bevacizumab e interferone in pazienti con carcinoma renale avanzato non pretrattati è noto da circa due anni (Lancet 2007; 370: ). I dati di sopravvivenza, endpoint primario dello studio AVOREN, non erano ancora noti: 21 mesi in entrambi i bracci. I risultati dello studio non chiariscono completamente i motivi del mancato vantaggio in sopravvivenza. Rimane da stabilire la miglior sequenza di trattamento per pazienti con neoplasia renale avanzata. Gemcitabina e cisplatino: nuovo standard terapeutico nel carcinoma delle vie biliari avanzato. Valle J et al. N Engl J Med 2010; 362: Lo studio ABC 0-2 confronta l outcome in oltre 400 pazienti con neoplasia avanzata, randomizzati a ricevere una combinazione di gemcitabina e cisplatino (Gem 1000 mg/mq g 1,8 + CDDP 25 mg/mq g 1,8 q21) vs sola gemcitabina (1000 mg/mq g 1, 8, 15 q28). Il vantaggio in sopravvivenza (HR 0.64) risultava indipendente dall estensione della malattia (localmente avanzato vs metastatico), dalla sede della neoplasia primitiva e dal PS iniziale del paziente. Va praticato un drenaggio biliare esterno a pazienti con neoplasia cefalo-pancreatica in attesa di chirurgia? Van der Gaag NA et al. N Engl J Med 2010; 362: pazienti sono stati randomizzati all iniziale posizionamento per via endoscopica di stent biliare (N=106) seguito entro 4-6 settimane da chirurgia o a chirurgia immediata con finalità radicale (N=96). Endpoint primario dello studio era il tasso di complicazioni severe, derivanti dalla procedura di drenaggio o della stessa procedura chirurgica. Lo studio ha dimostrato che in pazienti con ittero da compressione sulle vie biliari la chirurgia immediata è più vantaggiosa di quella differita, con un minor tasso complessivo di complicanze (39% vs 74%, HR 0.54), ed un ridotto tasso di complicanze chirurgiche (37% vs 47%, HR 0.71). 7

10 MOPP Medical Oncology Progress & Perspectives - Update 38 Imatinib mesilato per pazienti con GIST avanzato: 400 o 800 mg/die? I dati dell analisi MetaGIST. MetaGIST Analysis Group J Clin Oncol 2010, [Epub ahead of print] La metanalisi dei due studi randomizzati dimostra e conferma un modesto, non significativo, vantaggio in sopravvivenza libera da progressione per pazienti trattati con dose iniziale di 800 mg/die. Il solo fattore predittivo di vantaggio in PFS e OS per dose iniziale elevata si riprova essere la mutazione di KIT nell esone 9. Cetuximab combinato a carboplatino e taxano nel trattamento di prima linea di NSCLC avanzato: un passo indietro? Lynch TJ et al. Khambata-Ford S et al. J Clin Oncol 2010; 28: J Clin Oncol 2010; 28: Pur confermando un vantaggio in termini di risposta, l aggiunta di cetuximab alla combinazione di carboplatino e taxano conferma un noto profilo sfavorevole in termini di tossicità e non conferisce alcun vantaggio in sopravvivenza libera da progressione (risultato simile a quello del trial FLEX) ne in sopravvivenza globale (risultato differente a quanto riportato nel trial FLEX). L outcome del trattamento con cetuximab non sembra essere correlato ad alcun determinante biologico. Beneficio della chemioterapia adiuvante per pazienti con carcinoma polmonare: conferma da una metanalisi. NSCLC Meta-analyses Coll. Group Lancet 2010; 375: I dati dimostrano un beneficio marginale ( 4%) del trattamento con chemioterapia in pazienti operati per carcinoma polmonare, indipendentemente dall aver ricevuto anche una trattamento radioterapico, suggerendo che in assenza di comorbidità maggiori, PS deteriorato o altre controindicazioni mediche, il trattamento antiblastico postoperatorio dovrebbe essere considerato nei pazienti operati per neoplasia in stadio IB, II o III. Gefitinib vs cisplatino-docetaxel nel trattamento di prima linea del carcinoma polmonare non a piccole cellule e mutazione del gene EGFR. Mitsudomi T et al. Lancet Oncol 2010; 11: I risultati (HR per PFS = 0.48) sono in linea con quelli di un altro trial giapponese (Mok TS, NEJM 2009) e confermano quanto la scelta del target appropriato sia cruciale nel determinare il beneficio dal trattamento con inibitori delle tirosin-chinasi. Va notato comunque come un terzo circa dei pazienti con mutazione EGFR attivante, non risponda al gefitinib (response rate, gefitinib vs chemioterapia: 62.1% vs 32.2%, p <0.0001). I dati di overall survival non sono ancora maturi. 8

11 UN ANNO DI ONCOLOGIA IN PILLOLE Confronto tra vinflunina e docetaxel nel trattamento di seconda linea del carcinoma polmonare non a piccole cellule. Krzakowsky M, et al. J Clin Oncol 2010 [Epub ahead of print] Nessuna differenza è emersa tra i due trattamenti in termini di tasso di risposta (4.4% vs 5.5%), clinical benefit e qualità di vita. Sebbene sia stata osservata una maggiore incidenza di effetti collaterali (anemia, dolore addominale, stipsi, fatigue) il profilo di tossicità della vinflunina è risultato maneggevole. Vinflunina può pertanto essere considerata un ulteriore opzione nel trattamento di seconda linea del carcinoma polmonare non a piccole cellule. Beneficio dall aggiunta della chemioterapia in donne in postmenopausa con carcinoma mammario endocrino-responsivo e stato linfonodale positivo: ruolo dell Oncotype DX. Albain K, et al. Lancet Oncol 2010; 11: Nessun beneficio in termini di disease-free survival è emerso dall aggiunta della chemioterapia al tamoxifene per le pazienti con basso recurrence score. Viceversa, l analisi multivariata ha mostrato un vantaggio dal CAF nelle pazienti con recurrence score maggiore o uguale a 31. La natura retrospettiva dello studio, la selezione della popolazione esaminata, il regime di chemioterapia impiegato non consentono di trasferire tali risultati nella pratica clinica attuale. La combinazione di lapatinib e trastuzumab nel trattamento del carcinoma mammario HER2 positivo pluritrattato. Blackwell KL, et al. J Clin Oncol 2010; 28: Lo studio EGF ha confrontato l efficacia della monoterapia con lapatinib rispetto alla combinazione lapatinib/trastuzumab in pazienti precedentemente trattate con antracicline, taxani, trastuzumab e in progressione dopo un recente trattamento con trastuzumab per malattia avanzata HER2 positiva. I dati di sopravvivenza si traducono in una riduzione relativa del rischio di morte del 26%. Trastuzumab in combinazione alla chemioterapia: nuovo standard terapeutico nel carcinoma gastrico e della giunzione gastroesofagea HER-2 positivo. Bang YJ et al. Lancet 2010; 376: L utilizzo dell anticorpo monoclonale anti HER-2 in combinazione alla chemioterapia incrementa il tasso di risposta, la PFS e la sopravvivenza, senza procurare svantaggi in termini di qualità di vita. Nella analisi limitata ai pazienti con neoplasia HER-2 3+ in immunoistochimica o HER-2 2+ con FISH amplificata si sono ottenuti i maggiori vantaggi, raggiungendo una sopravvivenza mediana di 16 mesi (vs 11.8 mesi, HR 0.65). 9

12 MOPP Medical Oncology Progress & Perspectives - Update 38 5-Fluorouracile vs Gemcitabina nel trattamento postoperatorio del carcinoma pancreatico resecato: i risultati dello studio ESPAC-3. Neoptolemos JP et al. JAMA 2010; 304: Lo studio ha dimostrato una equivalenza per i due regimi utilizzati nel setting adiuvante: nessuna differenza né in parametri di efficacia né negli score di qualità di vita. Si è tuttavia registrato un maggior numero di eventi avversi seri nel braccio di pazienti trattati con FU (14% vs 7.5%, p<0.001). Efficacia della associazione tra panitumumab e chemioterapia nel trattamento del carcinoma colorettale metastatico. Douillard JY et al. Peeters M et al. J Clin Oncol 2010; 28: J Clin Oncol 2010; 28: Quando il panitumumab è combinato ad uno schema di chemioterapia con due farmaci, sia in prima (con oxaliplatino) sia in seconda linea (con irinotecan), si è registrato nella popolazione con carcinoma colorettale KRAS wt un vantaggio in sopravvivenza libera da progressione di circa due mesi e un trend nell aumento di sopravvivenza globale. Nella popolazione KRAS mutata, invece, l utilizzo del panitumumab è detrimentale, in accordo ai dati emersi da altri studi randomizzati. Ipilimumab nel trattamento del melanoma avanzato. Hodi FS et al. N Engl J Med 2010; 363: pazienti con melanoma metastatico HLA-A 0201 positivo, già pretrattati per malattia avanzata, sono stati randomizzati a ricevere ogni tre settimane ipilimumab (3mg/kg), un anticorpo monoclonale anti-ctla-4 che incrementa la risposta del sistema immunitario, un vaccino peptidico gp100 od una combinazione dei due trattamenti. La sopravvivenza a 2 anni è stata del 23.5%, 21.6%, 13.7% rispettivamente, sottolineando l efficacia di ipilimumab. Cabazitaxel: una nuova opportunità terapeutica nel carcinoma prostatico avanzato ormonoresistente. De Bono JS et al. Lancet 2010; 376: Oltre 700 pazienti con carcinoma prostatico avanzato ormonorefrattario pretrattati con docetaxel sono stati randomizzati a ricevere una combinazione di prednisone mitoxantrone o cabazitaxel, un nuovo taxano. Il vantaggio per l utilizzo della combinazione di cabazitaxel ( HR per OS = 0.7 ; per PFS = 0.74) deve essere bilanciato con il maggior rischio di tossicità: neutropenia febbrile (8% vs 1%) e di diarrea (6% vs 1%). Sulla base di questo studio il cabazitaxel è stato approvato dall FDA. 10

13 UN ANNO DI ONCOLOGIA IN PILLOLE KRAS status e trattamento con anti-egfr: tutte le mutazioni predicono resistenza? Il caso della p.g143d. De Roock W et al. JAMA 2010; 304: Nell ipotesi che differenti mutazioni di KRAS predicano differenti gradi di resistenza, gli autori hanno analizzato l associazione tra outcome e presenza di mutazione KRAS sul codone 13 (vs le altre mutazioni) in un dataset di pazienti pretrattati derivato da recenti studi randomizzati. Lo studio di correlazione, retrospettivo e con valore esclusivamente speculativo, propone per la prima volta l esistenza di un gradiente di resistenza agli anti-egfr, piuttosto che un tutto o nulla, in dipendenza dal tipo di mutazione riscontrata nel gene KRAS. Gefitinib vs carboplatino-paclitaxel nel trattamento di prima linea del carcinoma polmonare non a piccole cellule con mutazione del gene EGFR. Maemondo M et al. N Engl J Med 2010; 362: La terapia con gefitinib guadagna una posizione di rilievo nel trattamento di prima linea di pazienti con carcinoma polmonare e mutazione attivante del gene EGFR. Inibizione di ALK (Anaplastic Lymphoma Kinase) nel carcinoma polmonare non a piccole cellule. Kwak EL et al. N Engl J Med 2010; 363: EML4-ALK è un gene di fusione aberrante che codifica per una proteina citoplasmatica con attività chinasica. Crizotinib è un inibitore selettivo delle chinasi ALK e MET che ha dato il 57% di RR in pazienti che avevano già ricevuto 2 o più linee di trattamento, popolazione nella quale il tasso di risposta atteso con la chemioterapia è nella misura del 10%. 11

14 MOPP Medical Oncology Progress & Perspectives - Update 38 E per concludere Oncologia, l eredità del 2010: impatto sulla pratica e nuove regole per i farmaci Testo liberamente tratto in sintesi da un intervista di Fabio Fioravanti ad Alberto Sobrero pubblicata su Corriere Medico 2011; Gennaio: pag 8 << A differenza del 2009, nel 2010 non ci sono stati sostanziali cambiamenti degli standard terapeutici, che richiedono un modifica degli algoritmi e che si traducono in variazioni sulla prassi sui malati. Nel 2010 abbiamo avuto soprattutto novità che riguardano l acquisizione di informazioni, che potremmo definire promettenti, ma che non hanno ancora la forza per cambiare lo standard.... Già alla fine del 2009 Alberto Sobrero e Paolo Bruzzi hanno sollevato sul Journal of Clinical Oncology un dibattito che à avuto ampia risonanza a livello mondiale e molto meno a livello nazionale: Incremental advance or seismic shift? The need to raise the bar of efficacy for drug approval. - Sobrero A. Bruzzi P. - J Clin Oncol Dec 10; 27(35): Comment in J Clin Oncol Jul 10; 28(20): e Grande enfasi è stata posta sulla disponibilità dei farmaci biologici e sulle prime dimostrazioni di efficacia ma un altro discorso è quello relativo all impatto sui pazienti. A parte un farmaco superstar (imatinib), per gli altri, gli oncologi parlano di farmaci incrementalisti, certamente importanti ma che non cambiano la pratica. Immettere sul mercato farmaci incrementalisti significa scaricare sull oncologo la responsabilità di scegliere a chi somministrarli, compito che dovrebbe essere delle autorità regolatorie Noi riteniamo al proposito che vada cambiato, o almeno completato il sistema di registrazione oggi basato sull idea del tutto o nulla (o mi guarisci oppure non mi guarisci).. Allora noi diciamo: si all approvazione piena per i farmaci superstar, mentre i farmaci incrementalisti vanno approvati per promuovere nuove ricerche in combinazione con altri farmaci si riconosce la loro potenzialità e si stimola la ricerca di partner farmacologici per superare la soglia di beneficio necessaria ad arrivare sul mercato. >> 12

15 PROGETTO EUROPEO TEMPO (TEMPORAL GENOMICS FOR CHRONO THERAPEUTICS) Progetto Europeo TEMPO (Temporal Genomics for Chrono Therapeutics) Marco Pirovano, Alessia Nasisi, Donata Tabiadon Dipartimento Oncologico, A.O. Ospedale San Carlo Borromeo - Milano Una onesta interpretazione dei dati di letteratura a nostra disposizione riguardanti l indice terapeutico dei farmaci antiblastici induce alcune riflessioni: ancora oggi la nostra conoscenza sulla farmacocinetica e farmacodinamica non è deterministica ma solo probabilistica; questo si traduce nella nostra scarsa affidabilità predittiva nei confronti di tossicità e risposta con evidenti ricadute sui pazienti e sui costi dei trattamenti. In effetti il modello di farmacocinetica che oggi utilizziamo è vecchio di almeno 20 anni e già nei suoi presupposti è macroscopicamente superato. Ancora oggi nel calcolare la dose dei farmaci antiblastici utilizziamo sostanzialmente il BMI, assumendo che: non vi siano differenze interpaziente legate a fattori genetici (geni metabolici), legati al sesso o all età; che nell arco delle 24 ore non vi siano oscillazioni di espressione e trascrizione dei targets molecolari di tossicità e di risposta; che la tossicità stessa della chemioterapia non influenzi la farmacocinetica dei cicli successivi; che il metabolismo del topo maschio da laboratorio sia assimilabile a quello umano. Tutti noi, oggi, sappiamo che questi assunti non sono veri ma non è ancora stato sviluppato un nuovo modello farmacocinetico in grado di integrare tutte queste nuove variabili. Il progetto TEMPO (Temporal Genomics for Chrono Therapeutics) nasce nell anno 2006, all interno del sesto Framework Programme (FP6-STREP project) della Comunità Europea. Il Professor F. Levì, leader europeo negli studi di cronobiologia, Direttore dell INSERM U776 Rythmes biologiques et cancers Unitè de Chronothèrapie, Service de Cancèrologie Hopital Paul Brousse et Universitè Paris XI, decide di creare un network tra alcuni dei principali istituti di ricerca europei (Institut National de la Santè et de la Recherche Mèdicale, INSERM-Villejuif, France; Institut National de Recherche en Informatique et en Automatique, INRIA-Rocquencourt, France; Centre National de la Recherche Scientifique, CNRS-Nice & Roscoff, France; Consorzio Interuniversitario Nazionale per la Bio-oncologia, Chieti, Italia) e quattro SMEs (Micro, small and medium sized enterprises) che si occupano di ricerca traslazionale (BioSciences, Crèteil, Francia; H.S. Hospital Service, Aprilia-Latina, Italia; Physiomics PLC, Oxford, UK ed INSERM-Trarsfert). L obiettivo generale del progetto TEMPO è quello di migliorare i trattamenti chemioterapici oncologici attraverso la creazione di schedule terapeutiche cronomodulate, personalizzate in base ai ritmi circadiani dei sistemi di detossificazione dei farmaci stessi. 13

16 MOPP Medical Oncology Progress & Perspectives - Update 38 I farmaci scelti e studiati nel progetto TEMPO sono due: IRINOTECAN, uno dei chemioterapici maggiormente utilizzati nel trattamento del tumore colorettale in stadio avanzato, farmaco i cui meccanismi d azione e metabolismo sono noti da tempo; SELICICLIB/ROSCOVITINA, un nuovo farmaco, non ancora entrato nella pratica clinica, il cui bersaglio sembrano essere le CDK (chinasi ciclino-dipendenti). Il progetto TEMPO ha integrato dati di cronofarmacogenomica e cronofarmacocinetica del topo (modello murino) con quelli umani e ha definito, utilizzando la modellizzazione matematica (modelli in silico), classi dinamiche omogenee a partire dalle quali si possono disegnare profili ottimali di infusione per Irinotecan e Seliciclib. Le classi dinamiche rappresentano un nuovo concetto: risultano dall identificazione di parametri del soggetto più discriminanti rispetto a quelli attualmente utilizzati nella pratica clinica (peso ed altezza). Il modello biologico attualmente in uso nella comunità medica, infatti, ipotizza una realtà biologica uguale per tutti e completamente scollegata da qualunque ritmicità. E ormai evidente che l efficienza metabolica e catabolica di una cellula è legata alla quantità ed alla qualità dei suoi apparati enzimatici e tali caratteristiche hanno una enorme variabilità interindividuale (fenotipi differenti per geni che codificano per proteine enzimatiche strategiche per il metabolismo di quel dato farmaco) ed intraindividuale (espressione circadiana dei target enzimatici e delle oscillazioni circadiane degli apparati escretori. (Figura1) Obiettivo finale di questo progetto è stato quello di integrare e modellizzare informazioni fenotipiche e traslazionali per ottenere classi di pazienti omogenei per probabilità di risposta e capacità metaboliche; un approccio di questo tipo permetterebbe di avere trattamenti con una più precisa personalizzazione della dose e del tipo di farmaco migliorandone l indice terapeutico (rapporto tra dose efficace e dose tossica) con conseguente netto risparmio di sofferenze per i pazienti e di risorse economiche pubbliche che oggi utilizziamo per la gestione di effetti collaterali di trattamenti inefficaci. Cell division cyc le Circadian tim ing system Repair or apoptosis SCN G2 S M G1 Circadian physiology Repair or apoptosis Molecular clocks Dynamic class Pharmacology determinants Corresponding optimal delivery schedule of irinotecan and seliciclib Figura 1: implicazioni terapeutiche delle interazioni tra il sistema circadiano, il ciclo cellulare e i farmaci. SCN: Nuclei soprachiasmatici, il principale regolatore del ritmo circadiano nell ipotalamo. 14

17 PROGETTO EUROPEO TEMPO (TEMPORAL GENOMICS FOR CHRONO THERAPEUTICS) Questo progetto ha coinvolto 6 gruppi di lavoro (WP) ciascuno con compiti specifici e ben definiti ma tuttavia interattivi fra loro. La maggior parte dei partners del progetto TEMPO hanno già lavorato e pubblicato insieme durante questi ultimi anni e sono fortemente motivati a collaborare per la realizzazione del progetto. WP1 Coordinatore: Franck Delaunay (CNRS Nice) identificazione dei meccanismi molecolari (in vitro) attraverso cui i ritmi circadiani interagiscono ed influenzano l oscillazione degli apparati enzimatici metabolici e catabolici dei farmaci antiblastici (CPT11 e Seliciclib ed i loro metaboliti). WP2 Coordinatore: Francis Lévi (INSERM, Biological rhythms and cancers, University Paris Sud 11, and Medical Oncology, Hospital Paul Brousse, Villejuif, France) analisi, utilizzando modelli matematici (in silico), dell interazione reciproca tra ritmi circadiani e ciclo cellulare e le loro interazioni con il metabolismo dei farmaci con il fine di definire schedule terapeutiche cronomodulate ottimali. WP3 Coordinatore: Jean Clairambault (INRIA Bang and Contraintes projects, Rocquencourt; INSERM U776, Villejuif, France) quantifica del guadagno in termini di indice terapeutico globale ottenuto che deriva dall utilizzo di schedule terapeutiche personalizzate derivanti dalla individuazione di classi dinamiche omogenee (modello murino). WP4 Coordinatore: Marco Pirovano (Dipartimento Oncologico Ospedale San Carlo Borromeo, Milano) correlazione dei dati ottenuti in laboratorio con il modello umano. WP5 Coordinatore: Isabelle Gehart si è occupato dell organizzazione del progetto, delle diverse attività ad esso correlate e del coordinamento dei vari WP. WP6 Coordinatore: Tudor Vujanovich (Helios, Oxford U.K.) ha creato e sta implementando il database dedicato all analisi e meta-analisi dei dati sperimentali ed include le analisi statistiche specifiche. Questo data base sarà il prodotto finale di questo progetto. IL CONTRIBUTO DEL GRUPPO ITALIANO La collaborazione tra il Dipartimento di Farmacologia della Facoltà di medicina di Milano con il Prof. Franco Scaglione e il Prof. Diego Fornasari e il Dipartimento Oncologico dell Ospedale San Carlo Borromeo con il dott. Marco Pirovano, la dott.ssa Alessia Nasisi e il Capo Dipartimento dott.ssa Donata Tabiadon ha permesso la virtuosa interazione tra clinici, farmacologi e farmaco-genetisti. Il principale obiettivo del nostro contributo al progetto TEMPO è stato quello di correlare i polimorfismi dei geni clock con la variabilità di tossicità ed efficacia di Irinotecan nel trattamento del cancro colorettale. La nostra ipotesi di lavoro è che alcuni pazienti, o classi di pazienti, potrebbero trarre beneficio dalla somministrazione dei farmaci chemioterapici ad una determinata ora in base al loro specifico assetto genico dei geni responsabili della regolazione dei ritmi biologici. Irinotecan, analogo delle camptotechine, inibitore della Topoisomerasi I, è in grado di stabilizzare il complesso topoisomerasi-dna, impedendo così la riparazione del DNA e portando alla morte della cellula. La prima linea di trattamento con irinotecan, 5-fluorouracile ed acido folinico ha incrementato i tassi di sopravvivenza nei pazienti con carcinoma del colon-retto in fase avanzata. Irinotecan ha però diversi effetti collaterali che includono mielosoppressione e diarrea. Recenti studi di farmacogenetica hanno dimostrato che parte della variabilità interindividuale della tossicità di irinotecan può essere spiegata dalla varietà genetica degli enzimi coinvolti nel metabolismo di irinotecan (in particolare UGT1A1). Queste variazioni genetiche potrebbero permetter di stabilire quanto farmaco somministrare a quel determinato paziente ma anche quando somministrarlo. 15

18 MOPP Medical Oncology Progress & Perspectives - Update 38 La prima parte del nostro progetto è stata dedicata all identificazione di pazienti che, molto probabilmente, hanno avuto alti gradi di tossicità in relazione a determinati polimorfismi in geni coinvolti nel metabolismo e nella farmacocinetica di irinotecan. Sono stati arruolati 32 pazienti adulti con tumore colorettale metastatico, trattati con irinotecan in monoterapia, parte con modalità cronomodulata (mediante l ausilio di pompe elettroniche Melodie), parte con modalità infusionale continua, presso il reparto di oncologia medica del Professor Levì dell ospedale Paul Brousse di Villejuif (Parigi). Si è reso pertanto necessario soggiornare per qualche mese in Francia al fine di poter consultare le cartelle cliniche relative ai pazienti arruolati. La Dottoressa Alessia Nasisi, dopo aver ottenuto il consenso informato di ogni paziente per il trattamento dei dati personali, ha creato un primo database (il secondo è stato fatto arruolando pazienti con carcinoma colorettale metastatico trattati con polichemioterapia: irinotecan, oxaliplatino, 5-fluorouracile e acido folinico). Il database si compone di fogli excel e contiene informazioni circa i dati anagrafici del paziente, la patologia tumorale e gli interventi chirurgici subiti dal paziente, la terapia chemioterapica con dosi, orari e modalità di somministrazione, ed infine la tossicità ematologica e non, correlata al trattamento chemioterapico. Di ogni paziente sono stati effettuati, dopo consenso informato, uno o più prelievi bioptici sia del tumore primitivo sia, ove possibile, delle sedi di metastasi. Nello studio sono stati presi in considerazione i seguenti parametri: Tossicità dopo chemioterapia con CPT11 Polimorfismi dei geni metabolici del CPT11 (UGT1A1,CES1,ABC1-2) Polimorfismi dei geni clock (Bmal, Clock,Per1,Per2) I campioni bioptici sono stati raccolti e paraffinati presso l ospedale Paul Brousse (Parigi, Francia) e successivamente inviati al Dipartimento di Farmacologia di Milano per le analisi genetiche. Per poter procedere con l analisi genetica, al fine di riconoscere dal blocchetto paraffinato il tessuto sano da quello tumorale, i campioni sono stati tagliati al microtomo (spessore della fetta 5 µm) e le sezioni colorate con ematossilina-eosina. (figure 2-4) Le sezioni colorate con ematossilina ed eosina sono state sovrapposte ai rispettivi tessuti paraffinati e, sulla base delle variazioni morfologiche tra tessuto tumorale e tessuto sano, si è proceduti al prelievo di tessuto con un carotatore discriminando, ove possibile, tra sano e tumorale. Le informazioni ottenute hanno permesso di stabilire alcune evidenze: i polimorfismi dei geni metabolici, presi singolarmente, non correlano con la tossicità. non vi sono differenze genotipiche tra tessuto sano, tumore e metastasi. Le eventuali differenze fenotipiche sarebbero quindi da imputarsi a fenomeni epigenetici. vi è una differenza statisticamente significativa in termini di tossicità tra popolazione maschile e popolazione femminile: le femmine tollerano meglio il CPT11. alcuni geni clock sono coinvolti nella insorgenza di tossicità al CPT11, e in particolar modo un polimorfismo di uno di questi geni predice in maniera assoluta la comparsa di tossicità da CPT11. vi è una differenza statisticamente significativa nel genotipo dei geni clock tra popolazione femminile e maschile. L analisi dell enorme mole di dati generati da questo studio ci terrà impegnati ancora a lungo e speriamo che i risultati possano contribuire alla comprensione dei meccanismi che sottendono la tollerabilità e l efficacia dei farmaci. 16

19 FARMACOGENETICA: NUOVA FRONTIERA DELLA RICERCA CLINICA? INTERVISTA A FRANCESCO GRAZIANO Farmacogenetica: nuova frontiera della ricerca clinica? Intervista a Francesco Graziano Fabio Galli, Sara Amodeo, Dario Castiello, Serena Romano, Eliana Rulli Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri - Milano D: In quale modo la farmacogenetica ha rivoluzionato il concetto di farmacologia? Graziano: Negli ultimi anni sono stati condotti in campo oncologico numerosi studi di tipo farmacogenetico a scopo predittivo e prognostico. La farmacogenetica si basa sullo studio dei polimorfismi nel nostro genoma cioè su variazioni della sequenza genica che si riscontrano comunemente in ogni individuo (un polimorfismo per essere considerato tale deve avere un frequenza nella popolazione >1%) e che nella maggior parte dei casi non comportano alcuna conseguenza funzionale nei vari sistemi biologici cellulari. Una delle forme più comuni di polimorfismo è la sostituzione di base nucleotidica (Single Nucleotide Polymorphism, SNP) che se si verifica in regioni regolatorie o codificanti del gene può determinare differenze inter-individuali nella funzione proteica. Pertanto, due individui potranno avere una differente capacità di eliminare carcinogeni ambientali, oppure potranno rispondere in maniera differente a stimoli esogeni come quelli farmacologici. Per la farmacologia oncologica si è aperta quindi una nuova frontiera: l efficacia e la tossicità dei farmaci oncologici potrebbero essere almeno in parte predefiniti da una specifica analisi di assetto genetico. Sono stati infatti riscontrati vari polimorfismi, sia nelle sequenze geniche coinvolte nella risposta antineoplastica, sia in quelle coinvolte nei meccanismi di attivazione e/o clearance del farmaco. D: Quali sono stati i principali risultati della farmacogenetica? Graziano: I farmaci antiblastici maggiormente studiati in ambito farmacogenetico sono il 5-fluorouracile, l irinotecan e i derivati del platino. Nella maggior parte dei casi, purtroppo, i risultati finora ottenuti in senso predittivo e prognostico sono stati discordanti e, al di fuori dell individuazione di varianti genetiche per il catabolismo dell irinotecan (regione TATA box del promotore del gene UDP-glucorosil-transferasi A1), non abbiamo dati definitivi per un impiego di informazioni farmacogenetiche per definire eventuali strategie terapeutiche in campo oncologico. D: Perché gli studi di farmacogenetica, il cui obiettivo è valutare il ruolo predittivo e/o prognostico dei polimorfismi, hanno dato risultati discordanti? Graziano: Uno dei principali motivi che ha determinato l osservazione di risultati discordanti o in parte deludenti nell ambito della farmacogenetica oncologica è da ricercare nella qualità degli studi finora condotti: studi retrospettivi, eseguiti su un modesto numero di pazienti, spesso con condizioni di eterogeneità della popolazione studiata e delle modalità di analisi farmaco genetica. E chiaro che solo dall analisi di ampie casistiche con arruolamento prospettico randomizzato potrebbero arrivare dei dati definitivi sul ruolo della farmacogenetica oncologica. Purtroppo questo raramente avviene. Probabilmente esiste tuttora una modesta sensibilità da parte dei clinici rispetto a tale problematica che si combina con lo scarso interesse delle aziende farmaceutiche che mirano a destinare il farmaco all intera popolazione e non a delle categorie con determinate caratteristiche geniche. D: Com è possibile superare tali difficoltà? Gli studi ancillari possono risolvere questi problemi? Graziano: La conduzione di uno studio di farmacogenetica oncologica ancillare ad uno studio clinico randomizzato non presenta difficoltà organizzative rilevanti. Non richiede infatti informazioni 17

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