PROGETTO ESECUTIVO - PROGRAMMA CCM 2001

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1 PROGETTO ESECUTIVO PROGRAMMA CCM 2001 DATI GENERALI DEL PROGETTO (MAX 1 PAGINA) TITOLO: Personalizzazione della terapia nelle neoplasie del colonretto mediante l'identificazione di fattori predittivi di efficacia della chemioterapia adiuvante nelle forme operabili e di fattori predittivi di resistenza ai farmaci antiegfr negli stadi avanzati ENTE RESPONSABILE DELL ESECUZIONE: Regione Sicilia NUMERO ID DA PROGRAMMA: 15 PROGETTO INTERREGIONALE 1 : SI X NO REGIONI COINVOLTE: numero: 2 elenco: CCOCentro catanese di oncologia,catania (Sicilia) Cancer Center Humanitas Istituto Clinico Humanitas Rozzano (Milano) Lombardia DURATA PROGETTO: 2 anni COSTO: euro in due anni ( euro all anno) COORDINATORE SCIENTIFICO DEL PROGETTO: nominativo: Dott. Michele Caruso struttura di appartenenza: CCOCentro catanese di oncologia,catania (Sicilia) n. tel: n. fax:

2 Allegato 1 TITOLO: Personalizzazione della terapia nelle neoplasie del colonretto mediante l'identificazione di fattori predittivi di efficacia della chemioterapia adiuvante nelle forme operabili e di fattori predittivi di resistenza ai farmaci antiegfr negli stadi avanzati ANALISI STRUTTURATA DEL PROGETTO Descrizione ed analisi del problema L identificazione dei meccanismi eziopatogenetici all origine delle neoplasie del colonretto e la conoscenza di svariati pathways molecolari che sostengono e alimentano la crescita tumorale, ha progressivamente rivoluzionato l atteggiamento terapeutico nei confronti di tali neoplasie. Se in passato le neoplasie del colonretto venivano considerate come un unico gruppo omogeneo, oggi è noto che all interno di tale gruppo esistono diversi sottogruppi, ciascuno con differenti caratteristiche biologiche, aggressività e risposta ai trattamenti medici. Fino a qualche anno fa l impiego della chemioterapia era basato, e come tale giustificato, dalla dimostrazione di un beneficio mediamente osservato su intere popolazioni non selezionate. Negli ultimi anni si sono moltiplicati gli sforzi per identificare terapie mirate che fossero specificamente modulate per particolari sottogruppi di pazienti al fine di ottimizzare l impatto di queste terapie sulla storia naturale delle neoplasie del colonretto. La possibilità di selezionare terapie mirate sulla base delle caratteristiche biologiche di una neoplasia consente la realizzazione di un duplice obiettivo: da una parte l incremento dell efficacia della terapia stessa, dall altra la riduzione della tossicità associata all impiego di particolari farmaci. Tale obiettivo è potenzialmente realizzabile nella gestione delle neoplasie del colonretto sia in stadio precoce (neoplasia resecata) che avanzata (neoplasia metastatica). Soluzioni proposte sulla base delle evidenze Stadio precoce (stadio II) Se è ormai ampiamente riconosciuta l efficacia del trattamento chemioterapico adiuvante nelle neoplasie in stadio III, molti dubbi e controversie persistono sull impatto dello stesso nelle neoplasie in stadio II. Tali neoplasie presentano infatti un basso rischio di recidiva postchirurgia (circa 26%) e di conseguenza, il beneficio derivante dall impiego di una chemioterapia complementare risulta, come da recenti studi, alquanto limitato (rischio di recidiva 22%) a fronte di inevitabili tossicità a breve e medio termine. Per tali motivi, il trattamento chemioterapico adiuvante è attualmente riservato soltanto ad un ristretto gruppo di pazienti con neoplasia del colonretto in stadio II e caratteristiche istopatologiche sfavorevoli. D altra parte, essendo condizionati da una non trascurabile soggettività di definizione e interpretazione, tali indicatori di rischio sono poco riproducibili e non facilmente utilizzabili quali criterio di scelta di un trattamento adiuvante. La possibilità di disporre di fattori biologici oggettivi, facilmente identificabili e riproducibili, indicativi di prognosi nelle neoplasie del colonretto in stadio precoce, consentirebbe una migliore gestione (sia in termini di impiego di terapie adiuvanti che di attuazione del programma di followup clinicostrumentale) dei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico per neoplasia in stadio II. Tra i numerosi fattori biologici in studio, un posto di rilievo negli ultimi anni, è stato sicuramente assunto dalla valutazione mutazionale dei microsatelliti. I microsatelliti sono definiti quali sequenze genomiche caratterizzate dalla ripetizione di un solo nucleotide o di unità costituite da due o più nucleotidi. Talvolta, a causa di un alterazione dei geni del mismatch repair (MMR), si verifica una variazione monoallelica o biallelica di tali sequenze nucleotidiche ripetute. Tale fenomeno è noto con il termine di instabilità dei microsatelliti (MSI) e caratterizza circa il 15% di tutte le neoplasie del colonretto. Recenti studi sembrano dimostrare una correlazione tra la presenza di MSI e un ridotto rischio di recidiva delle neoplasie del colonretto in stadio precoce. Inoltre la presenza di MSI è predittiva di una ridotta sensibilità delle cellule tumorali agli effetti citotossici di una chemioterapia precauzionale a base di 5fluorouracile. La conferma di un ruolo prognostico favorevole e predittivo negativo di risposta al trattamento chemioterapico adiuvante della MSI, può consentire una migliore definizione del rischio di recidiva postoperatoria e conseguentemente una più oggettiva valutazione dell entità del beneficio derivante dall impiego di un trattamento adiuvante. E pertanto evidente l impatto che la determinazione di MSI potrebbe avere sulle scelte terapeutiche riducendo nello stesso tempo le tossicità per il singolo paziente ed i costi per l intera comunità. Stadio avanzato (stadio IV) Le recenti acquisizioni sulla biologia delle neoplasie del colonretto hanno consentito il rapido sviluppo di farmaci biologici in grado di rivoluzionare l approccio terapeutico alle neoplasie in fase metastatica e consentire un significativo miglioramento della prognosi. D altra parte, non sempre l introduzione nella pratica clinica di un farmaco biologico è stata accompagnata dalla precisa identificazione dello specifico bersaglio molecolare. Tra tutti i farmaci biologici, quelli che meglio esemplificano tale situazione, sono gli anticorpi monoclonali antiegfr, cetuximab e panitumumab. Entrambi i farmaci agiscono inibendo la trasduzione di importanti segnali di sopravvivenza, proliferazione e angiogenesi, che dal recettore di membrana EGFR giungono al nucleo cellulare attraverso il sistema enzimatico intracellulare delle MAPkinasi (MAPK). Sebbene questo meccanismo sia presente e attivo nella maggior parte delle neoplasie del colonretto, soltanto una parte dei pazienti beneficia di un trattamento con anticorpo monoclonale antiegfr. Diversi anni addietro è stato chiaramente dimostrato come l espressione tumorale del target EGFR non costituisca elemento predittivo di risposta al trattamento con cetuximab. Da quel momento in poi, numerosi studi, retrospettivi e prospettici, sono stati condotti, volti ad identificare precisi marcatori biologici di risposta o resistenza ai farmaci antiegfr D altra parte, numerose evidenze supportano l ipotesi di specifiche mutazioni/alterazioni a carico di varie componenti della cascata enzimatica delle MAPK quali marcatori molecolari di resistenza agli antiegfr. Le mutazioni dei geni KRAS, BRAF, PI3K (limitatamente all esone 20) e la perdita di funzione di PTEN, sembrano costituire utili marcatori biologici per l identificazione dei pazienti che non beneficiano di una terapia con gli anticorpi monoclonali cetuximab e panitumumab. Pertanto, l impiego di una terapia a base di antiegfr potrebbe essere riservato al solo sottogruppo di pazienti potenzialmente responsivi con conseguente 2

3 riduzione di tossicità e costi e generale ottimizzazione delle risorse sanitarie. Fattibilità /criticità delle soluzioni proposte Le analisi biologiche ed immunoistochimiche proposte nel nostro progetto non possono prescindere dalla disponibilità di un adeguato supporto tecnologico. D altra parte, però, si ritiene auspicabile che tecnologie di cui sia riconosciuto il valore in letteratura possano avere una diffusione ampia sul territorio nazionale quanto meno nei centri oncologici di rilievo nazionale o regionale e negli IRCCS oncologici che da sempre hanno un ruolo fondamentale e trainante nella convalida dell innovazione. E' infatti ragionevole ipotizzare che le tecniche più complesse e meno diffuse debbano essere eseguite in centri con esperienza, dove un volume di prestazioni annue adeguate garantisca un elevato standard qualitativo, o in alternativa, essere centralizzate in ambito regionale o concentrate in poche strutture. Le principali criticità che potrebbero ritardare od ostacolare il raggiungimento degli obiettivi preposti sono principalmente legate a problematiche laboratoristiche o, nel caso specifico delle indagini genetiche, alla variabilità caratteristica del genoma umano. Le limitazioni all uso dell immunoistochimica (IHC) sono di tipo tecnico ed interpretativo. Differenti tipi di antigeni richiedono un appropriata preparazione del tessuto. Infatti, alcuni antigeni non sono resistenti alla fissazione e richiedono il rapido congelamento del campione; altri richiedono diversi tipi di fissazione. Una corretta interpretazione del risultato IHC non dipende comunque solo dall adeguatezza tecnica della procedura. In genere è necessario impiegare non un solo anticorpo (Ab), ma un insieme di anticorpi. Alcuni Ab attualmente in commercio (ad esempio, l Ab antiantigene prostataspecifico o PSA) hanno un grande significato diagnostico, altri ne hanno uno più limitato; in questo caso è opportuno selezionare quelli più significativi all interno di un gruppo di Ab. L accurata interpretazione dell immunocolorazione deve richiedere inoltre una familiarità con il vero positivo ed il falso positivo, il vero negativo ed il falso negativo. L uso di controlli positivi e negativi può attenuare tali limitazioni. Le problematiche connesse allo studio dei microsatelliti sono correlate alle caratteristiche stesse di questi marcatori. Essi infatti hanno un elevato livello di polimorfismo, seguono un eredità mendeliana e presentano modelli semplici di evoluzione. L elevata variabilità e specificità li ha resi negli ultimi anni lo strumento più utilizzato in genetica di popolazione. Poiché la maggior parte dei microsatelliti è generespecifica o speciespecifica, la limitazione all uso dei microsatelliti come marcatori del DNA risiede proprio nell isolamento di primer specifici. Un altro fattore che complica l analisi dei microsatelliti è il tasso di mutazione. Quando i microsatelliti si presentano con dimensioni alleliche diverse, il loro tasso di mutazione in un dato locus non è sempre lo stesso e non è costante nel tempo. Infatti il tasso di mutazione e la direzione della mutazione sono influenzate dalla lunghezza dell allele. Le mutazioni e l evoluzione di queste semplici sequenze ripetute derivano da vari e continui processi dinamici. Bibliografia Haydon AM, Jass JR. Emerging pathways in colorectalcancer development. Lancet Oncol 2002; 3: 838. Tejpar S, Saridaki Z, Delorenzi M, et al. Microsatellite Instability, Prognosis and Drug Sensitivity of Stage II and III Colorectal Cancer: More Complexity to the Puzzle JNCI J Natl Cancer Inst 2011; 103 (11): Guastadisegni C, Colafranceschi M, Ottini L and Dogliotti E. Microsatellite instability as a marker of prognosis and response to therapy: A metaanalysis of colorectal cancer survival data Eur J Cancer 2010; 46 (Issue 15): Popat S, Hubner R, Houlston RS. Systematic review of microsatellite instability and colorectal cancer prognosis. J Clin Oncol 2005; 23: Malesci A, Laghi L, Bianchi P et al., Reduced likelihood of metastases in patients with microsatelliteunstable colorectal cancer, Clin Cancer Res 2007; 13: Courtney KD, Corcoran RB, Engelman JA. The PI3K pathway as drug target in human cancer. J Clin Oncol 2010; 28: Rajagopalan H, Bardelli A, Lengauer C, et al. Tumorigenesis: RAF/RAS oncogenes and mismatchrepair status. Nature 2002; 418: 934 Bessa X, Alenda C, Paya A Validation Microsatellite Path Score in a PopulationBased Cohort of Patients With Colorectal Cancer. J Clin Onc 2011 Jul 25. (Epub ahead of print) Allegra J, Jessup JM, Somerfield MR et al. American Society of Clinical Oncology provisional clinical opinion: testing for KRAS gene mutations in patients with metastatic colorectal carcinoma to predict response to antiepidermal growth factor receptor monoclonal antibody therapy, J Clin Oncol 2009; 27: De Roock W, Claes B, Bernasconi D et al.effects of KRAS, BRAF, NRAS, and PIK3CA mutations on the efficacy of cetuximab plus chemotherapy in chemotherapyrefractory metastatic colorectal cancer: a retrospective consortium analysis. Lancet Oncol 2010; 8: Di Nicolantonio F, Martini M, Molinari M et al. Wildtype BRAF is required for response to panitumumab or cetuximab in metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 2008; 26: SartoreBianchi A, Bencardino K, Di Nicolantonio F et al. Integrated molecular dissection of the epidermal growth factor receptor (EGFR) oncogenic pathway to predict response to EGFRtargeted monoclonal antibodies in metastatic colorectal cancer. Target Oncol 2010; 1: Italiano A, Hostein I, Soubeyran I et al. KRAS and BRAF mutational status in primary colorectal tumors and related metastatic sites: biological and clinical implications. Ann Surg Oncol 2010; 17:

4 Loupakis F, Ruzzo A, Cremolini C et al. KRAS codon 61, 146 and BRAF mutations predict resistance to cetuximab plus irinotecan in KRAS codon 12 and 13 wildtype metastatic colorectal cancer. Br J Cancer 2009; 18: Poulikakos PI, Zhang C, Bollag G et al. RAF inhibitors transactivate RAF dimers and ERK signalling in cells with wildtype BRAF. Nature 2010; 464:

5 Allegato 2 OBIETTIVI E RESPONSABILITA DI PROGETTO OBIETTIVO GENERALE: Identificare e validare marcatori biologici di risposta o resistenza ai trattamenti antineoplastici attualmente disponibili nei confronti delle neoplasie del colonretto, al fine di ottimizzare le scelte terapeutiche riducendo le tossicità per il singolo paziente e i costi per l intera comunità. OBIETTIVO SPECIFICO 1: Determinare i fattori indicativi di prognosi nei pazienti con neoplasia del colonretto in stadio II. OBIETTIVO SPECIFICO 2: Applicare la MSI (valutata attraverso l identificazione immunoistochimica degli enzimi MMR, MLH1, MSH2, MSH6 e PMS2) quale fattore prognostico favorevole nei pazienti con neoplasia del colonretto stadio II e quale marcatore predittivo di ridotta sensibilità ad un trattamento chemioterapico adiuvante a base di 5fluorouracile. OBIETTIVO SPECIFICO 3 : Utilizzare le mutazioni di KRAS, BRAF, PI3K (limitatamente all esone 20) e la perdita di funzione di PTEN quali oggettivi e riproducibili fattori indicativi di resistenza ad un trattamento con anticorpi monoclonali antiegfr cetuximab e panitumumab nei pazienti con neoplasia del colonretto in fase metastatica. ENTE RESPONSABILE: Regione Sicilia CAPO PROGETTO: Michele Caruso UNITA OPERATIVE COINVOLTE Unità Operativa 1 Referente Compiti UO di Oncologia CCOCentro Catanese Michele Caruso di Oncologia. Catania (Sicilia) Identificazione dei pazienti oggetto delle valutazioni in studio Raccolta dei dati clinicoanamnestici del beneficio clinico derivante dall impiego dei farmaci in oggetto Unità Operativa 2 Referente Compiti UO di Oncologia medica Cancer Center Lorenza Rimassa Identificazione dei pazienti oggetto Humanitas IRCCS Istituto Clinico delle valutazioni in studio Humanitas. Rozzano, Milano (Lombardia) Raccolta dei dati clinicoanamnestici del beneficio clinico derivante dall impiego dei farmaci in oggetto Unità Operativa 3 Referente Compiti UO di Gastroenterologia IRCCS Istituto Clinico Humanitas. Rozzano, Milano (Lombardia) Luigi Laghi Esecuzione delle indagini genetiche ed immunoistochimiche volte all individuazione dello status dei microsatelliti (analisi dei loci BAT 25, BAT 26) ed immunoistochimica 5

6 (di MLH1, MSH2, MSH6 e PMS2) nei casi MSI. Esecuzione delle indagini molecolari volte all individuazione delle mutazioni dei geni KRAS, B RAF e PI3K (esone 20) Unità Operativa 4 Referente Compiti UO di Anatomia Patologica CCO Giuseppe Nuciforo Analisi KRAS, BRAF, PI3K Centro Catanese di Oncologia. Catania (esone 20) nelle forme di ca. colon (Sicilia) retto avanzate/metastatiche Unità Operativa 5 Referente Compiti UO di Anatomia Patologica IRCCS Massimo Roncalli dello status funzionale Istituto Clinico Humanitas. Rozzano, di PTEN (analisi Milano (Lombardia) imunoistochimica). Unità Operativa 6 Referente Compiti BioStatistica Cancer Center Humanitas IRCCS Istituto Clinico Humanitas. Rozzano, Milano (Lombardia) Laura Giordano della correlazione tra dato clinico e di laboratorio come espresso nei paragrafi precedenti 6

7 Allegato 3 PIANO DI VALUTAZIONE OBIETTIVO GENERALE Identificare e validare marcatori biologici di risposta o resistenza ai trattamenti antineoplastici attualmente disponibili nei confronti delle neoplasie del colonretto, al fine di ottimizzare le scelte terapeutiche riducendo le tossicità per il singolo paziente e i costi per l intera comunità. Dimostrazione della correlazione tra presenza di MSI e prognosi nei pazienti con neoplasia del colonretto in stadio II. Indicatore/i di risultato Dimostrazione della correlazione tra presenza di mutazioni di KRAS, BRAF, PI3K (esone 20), mancata espressione di PTEN e inefficacia (in termini di risposte obiettive e sopravvivenza libera da progressione) di una terapia a base di anticorpo monoclonale antiegfr (cetuximab o panitumumab). Stima del risparmio di tossicità e risorse sanitarie conseguenti all ottimizzazione della terapia, nei pazienti con neoplasia del colonretto in fase iniziale e metastatica. Selezionare una percentuale di pazienti affetti da neoplasia del colon in stadio II trattati chirurgicamente che, sulla base della presenza di MSI nel tessuto tumorale, hanno una prognosi migliore Standard di risultato Selezionare la porzione di pazienti affetti da adenocarcinoma del colonretto metastatico che, sulla base della presenza di mutazioni di KRAS, BRAF, PI3K (esone 20) e la perdita di funzione di PTEN, godrebbero di una minor risposta al trattamento con anticorpi monoclonali antiegfr, risparmiando loro le tossicità, talvolta significative, di tali trattamenti. Risparmiare ad alcuni pazienti, selezionati sulla base di alterazioni biologiche specifiche, trattamenti antineoplastici potenzialmente tossici e con scarso potenziale terapeutico. Evitare inoltre le conseguenze cliniche ed economiche della gestione degli eventi avversi (ambulatoriale od ospedaliera) correlate a tali trattamenti OBIETTIVO SPECIFICO 1 Indicatore/i di risultato Standard di risultato Determinare i fattori indicativi di prognosi nei pazienti con neoplasia del colonretto in stadio II. Numero di pazienti con neoplasia del colonretto in stadio II sottoposti allo studio dei microsatelliti e valutati in termini di terapia ricevuta (sola chirurgia o chirurgia e chemioterapia adiuvante) e outcome (sopravvivenza libera da recidiva e sopravvivenza globale). Confermare che la presenza di MSI nel tessuto tumorale di pazienti affetti da neoplasia del colonretto in stadio II permette di selezionare i pazienti che realmente possono beneficiare di un trattamento chemioterapico adiuvante rispetto a coloro ai quali la chemioterapia comporterebbe solo un aumentato rischio di tossicità. Selezionare una percentuale di pazienti affetti da neoplasia del colon in stadio II trattati chirurgicamente che, sulla base della presenza di MSI nel tessuto tumorale, hanno una prognosi migliore 7

8 OBIETTIVO SPECIFICO 2 Indicatore/i di risultato Standard di risultato Applicare la MSI (valutata attraverso l identificazione immunoistochimica degli enzimi MMR, MLH1, MSH2, MSH6 e PMS2) quale fattore prognostico favorevole nei pazienti con neoplasia del colonretto stadio II e quale marcatore predittivo di ridotta sensibilità ad un trattamento chemioterapico adiuvante a base di 5fluorouracile. Dimostrazione della correlazione tra presenza di MSI e prognosi nei pazienti con neoplasia del colonretto in stadio II. Dimostrazione della correlazione tra presenza di MSI ed efficacia (in termini di riduzione del rischio di recidiva) del trattamento chemioterapico adiuvante a base di 5fluorouracile Selezionare una percentuale di pazienti affetti da neoplasia del colon in stadio II trattati chirurgicamente che, sulla base della presenza di MSI nel tessuto tumorale, hanno una prognosi migliore Confermare che la presenza di MSI nel tessuto tumorale di pazienti affetti da neoplasia del colonretto in stadio II trattati chirurgicamente correla con una minore sensibilità al trattamento chemioterapico adiuvante con 5fluorouracile. OBIETTIVO SPECIFICO 3 Indicatore/i di risultato Standard di risultato Utilizzare le mutazioni di KRAS, BRAF, PI3K (limitatamente all esone 20) e la perdita di funzione di PTEN quali oggettivi e riproducibili fattori indicativi di resistenza ad un trattamento con anticorpi monoclonali antiegfr cetuximab e panitumumab nei pazienti con neoplasia del colonretto in fase metastatica. Numero di pazienti con neoplasia del colonretto in stadio metastatico trattati con terapie a base di anticorpo monoclonale antiegfr (cetuximab o panitumumab), sottoposti allo studio dello stato mutazionale di KRAS, BRAF, PI3K (esone 20) e dell espressione funzionale di PTEN e valutati in termini di outcome (risposta obiettiva, sopravvivenza libera da progressione). Dimostrazione della correlazione tra presenza di mutazioni di KRAS, BRAF, PI3K (esone 20), mancata espressione di PTEN e inefficacia (in termini di risposte obiettive e sopravvivenza libera da progressione) di una terapia a base di anticorpo monoclonale antiegfr (cetuximab o panitumumab). Selezionare la porzione di pazienti affetti da adenocarcinoma del colonretto metastatico che, sulla base della presenza di mutazioni di KRAS, BRAF, PI3K (esone 20) e la perdita di funzione di PTEN, godrebbero di una minor risposta al trattamento con anticorpi monoclonali antiegfr, risparmiando loro le tossicità, talvolta significative, di tali trattamenti. 8

9 CRONOGRAMMA Mese Identificazion e dei pazienti oggetto delle valutazioni in studio Raccolta dei dati clinicoanamnestici x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x Obiettivo specifico 1 del beneficio clinico derivante dall impiego dei farmaci in oggetto Analisi dei loci BAT 25, BAT e di MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 della correlazione tra dato clinico e di laboratorio Identificazion e dei pazienti oggetto delle valutazioni in studio Raccolta dei dati clinicoanamnestici x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x Obiettivo specifico 2 del beneficio clinico derivante dall impiego dei farmaci in oggetto Analisi dei loci BAT 25, BAT e di MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 della correlazione tra dato clinico e di laboratorio x x 9

10 Identificazion e dei pazienti oggetto delle valutazioni in studio Raccolta dei dati clinicoanamnestici x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x Obiettivo specifico 3 del beneficio clinico derivante dall impiego dei farmaci in oggetto dello status funzionale di PTEN Esecuzione indagini molecolari per mutazione dei geni K RAS, BRAF e PI3K (esone 20) Analisi K RAS, B RAF, PI3K (esone 20) della correlazione tra dato clinico e di laboratorio x x 10

11 Allegato 4 TRASFERIMENTI FINANZIARI A CIASCUNA UNITA OPERATIVA Personale Personale medico e tecnico Beni e servizi Spese generali 10% spese generali Totale Unità Operativa 1 Risorse ANNO 1 ANNO Personale Personale medico e tecnico Beni e servizi Convegni Unità Operativa 2 Risorse ANNO 1 ANNO Spese generali 10% spese generali Totale

12 Unità Operativa 3 Personale Personale medico e tecnico Beni e servizi Reagenti per analisi genetiche, immunoistochimiche e indagini molecolari Risorse ANNO 1 ANNO Spese generali 10% spese generali Totale Personale Beni e servizi Reagenti per indagini molecolari Unità Operativa 4 Risorse ANNO 1 ANNO Spese generali 10% spese generali Totale

13 Personale Beni e servizi Reagenti per analisi in immunoistochimica Unità Operativa 5 Risorse ANNO 1 ANNO Spese generali 10% spese generali Totale Personale Personale medico e tecnico Beni e servizi Unità Operativa 6 Risorse ANNO 1 ANNO Spese generali 10% spese generali Totale TRASFERIMENTO FINANZIARIO GENERALE Risorse Anno 1 Anno 2 Personale Beni e servizi Convegni Spese generali Totale

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