(Art. 107 Decreto Legislativo 3 aprile 2006 n 152, Regolamento Regionale 24 marzo 2006 n 3)

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1 Timbro protocollo Marca da Bollo VIGENTE Spettabile COMUNE DI CARONNO VARESINO Piazza Mazzini n CARONNO VARESINO (VA) OGGETTO : DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PER L IMMISSIONE DELLO SCARICO NELLA PUBBLICA FOGNATURA DEL COMUNE DI CARONNO VARESINO DI ACQUE REFLUE PROVENIENTI DA INSEDIAMENTI RESIDENZIALI E/O DA INSEDIAMENTI CON ATTIVITA COMMERCIALI DI SERVIZI DI PRODUZIONE DI BENI (Art. 107 Decreto Legislativo 3 aprile 2006 n 152, Regolamento Regionale 24 marzo 2006 n 3) 1A GENERALITA DEL TITOLARE DELLO SCARICO-PER RICHIESTA INOLTRATA DA PERSONA FISICA Il/La sottoscritto/a.., nato/a a Prov.. il..., residente a. CAP... Via/Piazza.. n., C.F Telefono:., Telefax:, TITOLARE DELL ATTIVITA DA CUI SI ORIGINA LO SCARICO IN QUALITA DI: PROPRIETARIO/A AFFITTUARIO, CONDUTTORE, COMODATARIO ALTRO 1B GENERALITA DEL TITOLARE DELLO SCARICO-PER RICHIESTA INOLTRATA DA PERSONA GIURIDICA Il/La sottoscritto/a.., nato/a a Prov.. il..., residente a. CAP... Via/Piazza.. n., oppure domiciliato per la carica a CAP.via/Piazza..n.. C.F Telefono:., Telefax:, TITOLARE DELL ATTIVITA DA CUI SI ORIGINA LO SCARICO IN QUALITA DI: AMMINISTRATORE LEGALE RAPPRESENTANTE ALTRO:. - della Società, Impresa Edie, ecc. avente ragione sociale:. - dell insediamento condominiale o affine avente ragione sociale:... con sede legale in Comune di..cap.via/piazza..n.. C.F. P. IVA telefono.fax... 1

2 CHIEDE L AUTORIZZAZIONE a norma dell art. 107 del Decreto Legislativo 3 aprile 2006 n 152 e dell art. 18 del Regolamento Regionale 24 marzo 2006 n 3, all allacciamento alla fognatura comunale di CARONNO VARESINO in via..... per lo scarico di 2A ACQUE REFLUE DOMESTICHE (Art. 5, comma 1, Regolamento Regionale 24 marzo 2006 n 3) provenienti da insediamento civile sito in CARONNO VARESINO in Via/Piazza. n...., adibito ad uso: RESIDENZIALE: Abitazione singola. Abitazione plurima composta da n. unità immobiliari. Complesso condominiale (solo residenziale) composto da n. unità immobiliari. Altra tipologia di insediamento residenziale. NON RESIDENZIALE: UFFICI, STUDI TECNICI ED ATTIVITA DI SERVIZI Specificare attività svolta :..... LABORATORIO DI PARRUCCHIERE BARBIERE ED ISTITUTI DI BELLEZZA LAVANDERIE A SECCO A CICLO CHIUSO E STIRERIE con attività rivolta direttamente ed esclusivamente all utenza residenziale. VENDITA AL DETTAGLIO DI GENERI ALIMENTARI E ALTRO COMMERCIO AL DETTAGLIO (anche con annesso laboratorio di produzione finalizzato esclusivamente alla vendita stessa) ATTIVITA ALBERGHIERA E DI RISTORAZIONE ALTRE ATTIVITA :.. COMPLESSO CONDOMINIALE CON PRESENZA DI RESIDENZE, ATTIVITA DI SERVIZI, PRODUZIONI DI BENI, UFFICI, Residenze n..unità immobiliari. Attività di servizi e uffici n..unità immobiliari. Attività commerciali e di produzione di beni n..unità immobiliari. Altre attività n..unità immobiliari:.... 2B ACQUE REFLUE ASSIMILABILI A DOMESTICHE (Art. 5, comma 2, Regolamento Regionale 24 marzo 2006 n 3) provenienti dall insediamento civile sito in CARONNO VARESINO Via/Piazza..... n...e riconducibili alle seguenti attività Piscina Privata Altre tipologie di attività (specificare) NOTE: 2

3 DICHIARA di accettare tutte le norme e condizioni stabilite nel regolamento comunale per gli allacciamenti alla pubblica fognatura; di obbligarsi ad osservare per le destinazioni d uso previste in progetto, tutte le norme vigenti in materia di scarichi e le relative prescrizioni della concessione e di assumere personalmente ogni responsabilità anche in ordine alla idoneità delle opere progettate ed alla conformità ad esse di quelle eseguite; che nello scarico NON SONO E NON SARANNO PRESENTI REFLUI DERIVANTI DA PROCESSO PRODUTTIVI FORNISCE I SEGUENTI DATI 3A PUNTI DI IMMISSIONE IN FOGNATURA: n 1 (uno) punti di scarico, indicato nella planimetria allegata con la dicitura: PUNTO DI RECAPITO n.. punti di scarico, indicati nella planimetria allegata con le seguenti diciture: B DATI RELATIVI ALL IMMOBILE: Unità immobiliari che compongono l insediamento: n.... Volume complessivo dell immobile ad uso residenziale: m Persone che vi risiedono e/o vi operano: n... Interventi edilizi di riferimento (DIA-Permesso di costruire, altro):. 3

4 3C COLLEGAMENTO ALLA RETE IDRICA L immobile risulta allacciato alla rete idrica con un prelievo di mc/annui... l immobile non è allacciato alla rete idrica sussistendo altre condizioni di approvvigionamento idrico quali:... l immobile dovrà essere allacciato alla rete idrica sussistendo la condizione di: Nuova costruzione Ristrutturazione Altro:... 3D STATO DELL ALLACCIAMENTO ALLA PUBBLICA FOGNATURA da realizzare ex-novo esistente da mantenere esistente da attivare esistente da rifare e/o adeguare Vasca biologica esistente da dismettere Altro.. 3E STATO DEI LUOGHI INTERESSATI DALL ALLACCIAMENTO ALLA PUBBLICA FOGNATURA Strada Pubblica (COMUNALE PROVINCIALE STATALE) cancellare le voci che non interessano In proprietà privata del richiedente senza manomissione di suolo pubblico In proprietà privata di terzi L allacciamento sarà eseguito su condotte di proprietà di terzi L immobile ricade in area di rispetto di pozzo del pubblico acquedotto Altro e/o note ALLEGA 4A ESTRATTI CARTOGRAFIA (OBBLIGATORI) ESTRATTO (IN DUPLICE COPIA) DELLA CARTOGRAFIA IDENTIFICANTE LA ZONA SERVITA DA PUBBLICA FOGNATURA CON INDICATA LA PROPRIETA ED IL TRACCIATO DEI CONDOTTI DELL ALLACCIAMENTO PRIVATO SINO AL COLLETTORE COMUNALE 4B ELABORATI GRAFICI ALLEGATI (OBBLIGATORI) Sottoscritti dal titolare dello scarico SCHEMA PLANIMETRICO (in duplice copia) dell impianto di smaltimento delle acque reflue e meteoriche del fabbricato: - con indicazione della proprietà e del tracciato dei condotti dell allacciamento sino al collettore comunale; 4

5 - con indicazione delle superfici impermeabili coperte e pavimentate, delle aree verdi, del pozzetto di ispezione (conforme alla tipologia standard tipo Firenze ), pozzetti intermedi, eventuale disoleatore statico, diametri, meteriali e senso del flusso delle tubazioni in progetto es esistenti, pluviali, pozzi perdenti ed eventuali opere da dismettere e/o demolire. Le opere oggetto dell intervento, evidenziate con colori convenzionali, vengono così rappresentate: a) linea tratteggiata di colore rosso per le acque reflue da scarichi domestici; b) linea tratteggiata di colore blu per le acque meteoriche; c) linea tratteggiata di colore verde per le condotte in pressione; d) area retinata di colore giallo per le demolizioni. 4C ALTRI ALLEGATI (OBBLIGATORI) Particolare costruttivo (sezione) del pozzetto di ispezione tipo Firenze composto dai seguenti pezzi speciali da monte a valle dello scarico: braga con ispezione a 90 + sifone con ispezione + braga con ispezione a 45. Relazione tecnica descrittiva della rete di raccolta delle acque reflue e di quelle meteoriche sottoscritto dal richiedente e titolare dello scarico; Liberatoria di tutti gli aventi titolo in caso di occupazione di proprietà private e/o allacciamento a condotte realizzate da terzi; Copia della autorizzazione oggetto dell istanza di voltura; N. 1 marca da bollo da. 16,00 da allegare e da apporre sul presente modulo di domanda (al momento della presentazione); N. 1 marca da bollo da. 16,00 da allegare (da apporre sulla autorizzazione); Attestato di pagamento dell importo per rimborso stampati e diritti di segreteria di Euro 35,00; Altro

6 5 QUADRO RELATIVO AI DATI DI ULTERIORI COMPROPRIETARI E/O TITOLARI DI DIRITTI REALI. DATI PROPRIETARIO IMMOBILE (Da compilare solo nel caso in cui la domanda viene presentata dall affittuario, conduttore, ecc) titolo del diritto:.. DATI COMPROPRIETARI (Da compilare nel caso esistano comproprietari o titolari di altri diritti reali) titolo del diritto:.. titolo del diritto:.. titolo del diritto:... Data, IL RICHIEDENTE E TITOLARE DELLO SCARICO: N.B. QUALORA L INTERVENTO PREVEDA L OCCUPAZIONE/MANOMISSIONE DEL SUOLO PUBBLICO, DOVRA ESSERE INOLTRATA IDONEA ISTANZA, COME DA MODULISTICA REPERIBILE PRESSO IL SITO DEL COMUNE DI CARONNO VARESINO, AL SEGUENTE INDIRIZZO: 6

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