Società Italiana di Medicina Veterinaria Preventiva

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1 Radiologia delle Urgenze Respiratorie Società Italiana di Medicina Veterinaria Preventiva

2 Urgenza Respiratoria: definizione In medicina d urgenza umana è riconosciuto che nessuna altra sensazione può ingenerare tanta ansia nel paziente quanto l incapacità di respirare Edward Munch, L urlo (1893)

3 Urgenza Respiratoria: definizione Il sintomo di presentazione di una urgenza respiratoria è quasi sempre la dispnea

4 Dispnea: definizione Dys: doloroso, difficoltoso, disordinato Pnoea: respirazione Termine clinico con cui si definisce la respirazione difficoltosa

5 Dispnea: definizione La dispnea è espressione di gravi fatti ostacolanti la funzione respiratoria, aventi sede in qualche tratto dell albero respiratorio o al di fuori di esso.

6 HACCP-RX delle cause di dispnea - 1 Eziologia con sede extra-toracica: - a carico dell albero respiratorio (faringe, laringe, trachea) - esterna all albero respiratorio

7 Faringe Rinofaringe Orofaringe

8 Faringe

9 Laringe Epiglottide Corno craniale tiroide Esofago Aritenoide Cresta mediana (*) Cricoide

10 Trachea: Collasso tracheale Eziologia non ancora ben chiarita; si pensa ad una condrodisplasia con ridotta consistenza degli anelli tracheali Anomalie congenite Difetti genetici con insufficiente condrogenesi Anomalie acquisite Malattie croniche delle vie aeree di piccolo calibro Degenerazione della cartilagine ialina che diminuisce la sua tonicità Traumi o deficit d innervazione del muscolo tracheale dorsale Tosse cronica (per malattie croniche delle vie aeree, del parenchima polmonare o del cuore)

11 Dinamica tracheale fisiologica durante la respirazione Il tratto cervicale extratoracico della trachea si RIDUCE di dimensione durante la fase INSPIRATORIA e si DILATA durante l ESPIRAZIONE, mentre nel tratto intratoracico il comportamento è opposto In soggetti sani il diametro della trachea varia limitatamente durante le fasi respiratorie!!!

12 Collasso tracheale Il CT può interessare il tratto cervicale della trachea, quello toracico o entrambi ed il comportamento è diverso nelle diverse fasi del respiro in base ai gradienti pressori che vengono ad agire Inspirazione Espirazione Pressione intrapleurica Pressione intrapleurica Pressione atmosferica Pressione intrapleurica Trachea cervicale Vie aeree intratoraciche In inspirazione si verifica il collasso del tratto cervicale, in espirazione quello del tratto intratoracico

13 Collasso tracheale Tosse Difficoltà respiratoria Nel collasso extratoracico - dispnea inspiratoria Nel collasso intratoracico - dispnea espiratoria

14 Collasso tracheale (extratoracico) E necessario ottenere due radiogrammi nelle diverse fasi del respiro per evidenziare il collasso delle diverse componenti anatomiche Inspirazione Espirazione

15 Collasso tracheale (intratoracico) Inspirazione Espirazione

16 Collasso tracheale: stadio terminale

17 Collasso tracheale: proiezione tangente (sky-line)

18 HACCP-RX delle cause di dispnea - 2 Eziologia con sede extra-toracica: - a carico dell albero respiratorio (rinofaringe, orofaringe, laringe, trachea) - esterna all albero respiratorio

19 Compressione Laringo-Tracheale *

20 E T Ln retrofaringeo SX * * * *Ascesso Cervicale Paraesofageo

21 Compressione Laringo-Tracheale *

22 * * Esofago Linfonodi retrofaringei: Linfoma

23 HACCP-RX delle cause di dispnea -3 Eziologia con sede intra-toracica: - a carico dell albero respiratorio (tracheo- bronchiale, polmonare, pleurica) - esterna all albero respiratorio (paravertebrale, mediastinica)

24 Rottura Tracheale (Pseudotrachea)

25 C.E. Bronchiale Volta et al., J Am Vet Med Assoc,, 2007 Occlusione del bronco principale DX da aspirazione del IV premolare superiore

26 Anatomia Radiografica: strutture polmonari Bronchi, bronchioli ed alveoli: normalmente non visibili, creano la caratteristica radio-trasparenza del polmone Vasi: quelli di dimensioni maggiori sono normalmente visibili Interstizio: Interstizio: prevalentemente connettivo. E la colla che lega le altre componenti ed è lo spazio che contiene i vasi bronchiali, i linfatici, i nervi nonché i setti alveolari ed interlobulari. L interstizio normale è responsabile di una radiopacità di fondo. POLMONE

27 Polmone Normale

28 Aspetti radiografici patologici del polmone riconducibili ad «urgenza respiratoria» 1) Pattern INTERSTIZIALE diffuso 3) Pattern ALVEOLARE

29 Pattern Interstiziale n.s.: Diffuso o Localizzato Il Pattern Interstiziale n.s. è il risultato dell infiltrazione di cellule o fluidi a livello di interstizio polmonare o (per fenomeni di fibrosi legati all invecchiamento). Aumento dell opacità di fondo Ridotta definizione dell ombra dei vasi polmonari

30 normale PI moderato

31 Pattern interstiziale grave

32 Pattern Interstiziale n.s.: diagnosi differenziale Emorragia (condizione transitoria) Avvelenamento da dicumarolo Edema interstiziale (condizione transitoria) Edema cardiogeno da ICsx con localizzazione periilare * Edema da vasculite (inalazione di tossici, ehrlichiosi **) * **

33 Pattern Interstiziale n.s.: diagnosi differenziale Polmonite «allergica» PIE (Pulmonary Infiltrate with Eosinophilia)

34 Pattern Interstiziale n.s.: diagnosi differenziale Forme Miliari per inalazione di fumi/particolati Piccoli noduli diffusi (1-3 mm, chicco di miglio) che tendono a conglomerare le loro opacità

35 Il Pattern Alveolare risulta quando l aria contenuta negli alveoli e nelle vie aeree minori viene sostituita con liquidi o cellule (consolidamento) Può essere conseguente anche a collasso (atelettasia atelettasia) di uno o più lobi

36 Caratteristiche RX Silhouette sign: totale scomparsa delle strutture a densità di tessuto molle (mediastino, vasi). Grande differenza con l interstiziale in cui si continuano a vedere i vasi (con pattern interstiziale molto avanzato diviene una questione filosofica più che altro). Lobar sign*: linea di separazione netta tra un area (lobo) a densità di tessuto molle e un area normale. Es tipico: lobo polmonare dx collassato del gatto* Broncogrammi aerei *

37 c.d. broncogramma aereo Lobar sign

38 Pattern Alveolare: diagnosi differenziale Infiltrativo Polmonite/broncopolmonite (Batterica: cranio-medio ventrale; Ab ingestis: ventrale lobi medio/caudale; Aspirazione CE: lobi caudodorsali; Allergica: lobi caudali-dorsale) Edema cardiogeno (caudodorsale, perilare: cn, diffuso o chiazzato patchy : gt) Emorragia (da trauma: variabile; coagulopatia: disseminata) Tumore primitivo e/o metastatico

39 Pattern Alveolare: diagnosi differenziale Atelettasico Collasso lobare o atelettasia (associato a shift mediastinico) da ostruzione delle vie aeree (CE, masse, essudato luminale, torsione di un lobo, c.d. «sindrome brachicefalica») da versamento pleurico (gatto: frequente lobo medio dx) da compressione da massa adiacente o da prolungato decubito (ipostasi) da pneumotorace (shift mediastinico controlaterale)

40 Consolidamento (alveolare puro)

41 Pattern Alveolare peri-ilare ilare (interstizio-alveolare)

42 PLEURE - versamento L area cardiaca è oscurata ed i polmoni sono parzialmente collassati e circondati da una diffusa opacità a tessuto molle

43 Sollevamento tracheale

44 * * * * Retrazione del margine polmonare

45 Arrotondamento degli angoli costo-frenici * *

46 * Nel gatto il muscolo piccolo-psoas produce un margine radiopaco che delimita dorsalmente il lobo caudale corrispondente.

47 Pleure: Pneumotorace 1. Traumatico: lesione polmonare (e pleura viscerale) o pleurica (parietale) 2. Spontaneo: rottura di bolla polmonare (congenita o acquisita), lacerazioni di aderenze pleuriche (con o acq) 3. Lacerazione esofagea*, tracheale*, bronchiale o massa cavitaria (polmonare) 4. Iatrogeno (toracentesi) 5. Estensione dal pneumomediastino* NB: il pnmtrc è usualmente BILATERALE e SIMMETRICO aree localizzate di accumulo di gas sottindendono una patologia lobare o una mancata comunicazione tra sacchi pleurici (GT) Il pnmtrc può essere aperto (pleura parietale) o chiuso (pleura viscerale), semplice o a valvola ; il pnmtrc a valvola è caratterizzato dall impossibilità di fuoriuscita dell aria dal cavo toracico con appiattimento e dislocazione caudale delle cupole diaframmatiche.

48 N.B.: LLsx facilita la visualizzazione di aria libera

49 Pneumotorace: sollevamento cardiaco reale o artefattuale?? Dependent lung: minore espansione

50

51 Pneumotorace monolaterale e bolla sottopleurica Proiez LL: sollevamento cardiaco Proiez VD: shift dx con iperlucenza sx

52 Per ottenere questo dettaglio sarebbe opportuna RX con fascio orizzontale e decubito laterale controlaterale rispetto al pneumotrx. Dimezzare mas e/o ridurre 10 kvp tenendo conto dell eventuale mancato utilizzo della griglia (Rx a fascio orizzontale)

53 c.d. Pneumotorace a valvola

54 PNEUMOMEDIASTINO Gas libero nel mediastino, migliora la visualizzazione degli organi mediastinici Osservabile spt in proiezione laterale Può evolvere a pneumotorace (rottura pleura mediastinica), ma non il contrario. Il pneumomediastino, come tale, non è caratterizzato da dispnea Può evolvere anche come enfisema sottocutaneo per diffusione attraverso i piani fasciali o in pneumoretroperitoneo (attraverso iato aortico). Alternativamente, il gas presente in queste aree può migrare nel mediastino

55 V. azigos A. aorta Esofago A. succlavia sx Vena cava craniale Tronco brachiocefalico V. cava caudale

56 Estensione alle fasce cervicali

57 Pneumoretroperitoneo attraverso lo iato aortico

58 PNEUMOMEDIASTINO: CAUSE (in ordine decrescente di probabilità) 1. Passaggio di aria nell interstizio polmonare a seguito di rottura bronchiale con diffusione retrograda di questa nel mediastino attraverso gli spazi peribronchiali e perivascolari (eziologia traumatica) 2. Estensione caudale di aria dalla fascia cervicale (morso) 3. Rottura parete tracheale (morso, CE, iatrogena) 4. Rottura esofagea (morso, CE, iatrogena) 5. Estensione craniale di aria dallo spazio retroperitoneale 6. Fermentazioni batteriche nel mediastino (estremamente raro)

59 Pleure: ernia diaframmatica

60 HACCP-RX delle cause di dispnea -4 Eziologia con sede intra-toracica: - a carico dell albero respiratorio (tracheo- bronchiale, polmonare, pleurica) - esterna all albero respiratorio (paravertebrale, mediastinica)

61 Tumore paravertebrale

62 Linfoma a carico dei linfonodi mediastinici craniali

63 Linfoma a carico dei linfonodi mediastinici craniali

64 Linfoma a carico dei linfonodi tracheo-bronchiali