Evidence Based Practice Information Sheets for Health Professionals. La prevenzione e la gestione del dolore alla spalla nel paziente emiplegico

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1 BestPractice Evidence Based Practice Information Sheets for Health Professionals Fonte dell informazione Questo foglio d'informazione di Best Practice ha preso vita da una revisione sistematica della ricerca intitolata "La prevenzione e la gestione del dolore alla spalla nel paziente emiplegico". I riferimenti primari su cui è basato questo foglio informativo sono disponibili al Joanna Briggs Istitute o nel report della revisione sistematica pubblicata e disponibile presso la Blackwell Publishing Asia. 1 Background Limitazione funzionale dopo accidente vascolare cerebrale Questo foglio si focalizza esclusivamente sulla riabilitazione della spalla. A seguito della fase acuta di un incidente cerebrovascolare (ICV), il paziente entra in una fase riabilitativa che sarà determinante sull effetto della sua abilità funzionale residua. Durante questa fase riabilitativa le complicazioni comuni includono il dolore della spalla e la sublussazione dell articolazione glenoomerale. Queste complicazioni hanno una potenziale incidenza sul ritorno della funzione dell'arto superiore e quindi sull'impotenza funzionale residua. Il dolore della spalla Il dolore della spalla è, probabilmente, la complicazione più comune connessa con l emiplegia ed ha il potenziale di ritardare la riabilitazione poiché l articolazione dolorosa può mascherare il miglioramento della funzione motoria. Il 72% dei pazienti con emiplegia prova dolore di spalla almeno una volta durante la riabilitazione, ma comunque approssimativamente nella metà dei casi questo non si ripete. Il dolore della spalla può anche limitare la capacità di una persona con emiplegia a raggiungere il suo massimo potenziale funzionale. E stata dimostrata una correlazione fra dolore della spalla e l escursione del movimento della spalla stessa. Le cause del dolore della spalla includono le lesioni del tendine della cuffia dei rotatori, la sublussazione, la spasticità, il dolore centrale post-stroke, la sindrome simpatica riflessa di distrofia (sindrome della spalla-mano), il trauma dell articolazione durante l escursione di attività di movimento passivo e di danno del plesso brachiale. Occorre tenere presente che criteri diagnostici inaffidabili e la variabilità dei metodi di studio rendono difficoltosa la conferma dell eziologia e anche le associazioni di importanza clinica quali la debolezza degli arti superiori e gli alterati esami dell articolazione della spalla dovuti a alterato allineamento o a degenerazioni. Un rapporto fra dolore della spalla e la spasticità è stato direttamente indicato in alcuni studi, con dolore alla spalla che avviene più spesso in quelli con emiplegia spastica (85%) confrontato a quelli con Volume 7, Numero 4, pagina 1, 2003 Volume 7, Issue 4, 2003 ISSN Traduzione a cura di: Fisioterapista SIMONA BRINI Centro studi EBN - Direzione Servizio Infermieristico e Tecnico Azienda Ospedaliera di Bologna Policlinico S.Orsola-Malpighi Via Massarenti, Bologna, Italia ebn@orsola-malpighi.med.unibo.it La prevenzione e la gestione del dolore alla spalla nel paziente emiplegico Questo foglio informativo riguarda i seguenti concetti: 1. Limitazione funzionale 2. Dolore della spalla. 3. Sub-lussazione 4. Interventi di prevenzione 5. Trattamento Livelli di evidenza Tutti gli studi sono stati classificati secondo la forza dell evidenza basata sul seguente sistema di classificazione: Livello I Evidenza ottenuta da una revisione sistematica di tutti i trial randomizzati controllati rilevanti. Livello II Evidenza ottenuta da almeno uno studio randomizzato controllato ben disegnato. Livello III.1 Evidenza ottenuta da trial controllati ben disegnati senza randomizzazione. Livello III.2 Evidenza ottenuta dagli studi analitici ben disegnati di coorte o caso-controllo preferibilmente da più di un centro o gruppo di ricerca. Livello III.3 Evidenza ottenuta da serie multiple di casi con o senza l'intervento. Risultati importanti da sperimentazioni non controllate. Livello IV Opinione di autorità riconosciute, basate sull esperienza clinica, studi descrittivi o report di comitati di esperti emiplegia flaccida (18%). Tuttavia questo punto di vista è contraddetto da altri studi. Uno studio ha identificato capsulite adesiva come la causa principale di dolore alla spalla, anche se la definizione di questa diagnosi era poco chiara. In termini di sviluppo di dolore alla spalla, uno studio ha trovato che era già presente nel 67% dei pazienti con emiplegia quando entravano per la prima volta nella struttura di riabilitazione provenienti dal reparto per acuti e che quel dolore

2 peggiorava durante la riabilitazione. Questi ricercatori hanno evidenziato l'importanza del riconoscimento precoce e dell'esecuzione d interventi specifici per il dolore alla spalla, sia nei reparti per acuti che nelle strutture di riabilitazione. Sub-lussazione dell articolazione glenoomerale La sub-lussazione dell articolazione glenoomerale è una complicazione ben riconosciuta e frequente sperimentata dalle persone con emiplegia. L'incidenza reale della sublussazione della spalla segnalata nella letteratura è altamente variabile. Questo può essere dovuto al problema se la diagnosi venga basata sulla clinica o sull esame radiologico e al tempo che intercorre fra la comparsa dell emiplegia e l esame. La sub-lussazione gleno-omerale si presenta più spesso durante la fase flaccida della paralisi dopo ICV. È stato suggerito che la diminuzione del tono muscolare che si verifica durante la fase flaccida può provocare una rotazione in discesa della scapola con conseguente compromissione del meccanismo di bloccaggio che normalmente è fornito dall'inclinazione ascendente del glenoide. Tuttavia, gli studi biomeccanici propongono, inoltre, che l'orientamento scapolare e omerale possa differire a seconda della fase del recupero motorio ed il grado della spasticità. La presenza di dolore della spalla dopo ICV non è limitata ai pazienti con la sublussazione del complesso della spalla e gli studi non hanno trovato nessun saldo rapporto fra il dolore e la sub-lussazione. Uno studio non ha trovato correlazione fra il grado della sublussazione ed il livello di dolore della spalla, mentre un altro ha trovato che i pazienti con emiplegia e dolore della spalla avevano significativamente sub-lussazioni più severe alla spalla colpita. Un altro studio ha trovato che il dolore della spalla era correlato più alla perdita di movimento che alla sub-lussazione. Ricapitolando, il dolore e la sub-lussazione sono entrambe le complicazioni più comuni dopo ICV. Anche se gli studi fin qui non hanno trovato una correlazione definitiva fra il dolore della spalla e la sub-lussazione, questa ultima probabilmente indica una spalla a rischio di diventare dolorosa, entrambi comunque rimangono un problema per la riuscita della riabilitazione degli individui dopo ICV. Obiettivi L'obiettivo di questo foglio d'informazione di Best Practice è presentare la miglior prova disponibile relativa alla prevenzione ed alla gestione del dolore della spalla nel paziente con emiplegia. Un certo numero di interventi sono stati suggeriti per la gestione della persona con dolore della spalla secondario all emiplegia. Ciò che segue è una descrizione sommaria della diversità di queste applicazioni, seguita da un compendio dei risultati della revisione sistematica. Interventi di prevenzione Quattro studi riguardavano specificamente la prevenzione del dolore alla spalla mediante l'uso di posture, dei bendaggi e dei reggi braccio. La ricerca della letteratura, inoltre, ha identificato due trials controllati randomizzati (RCT's) che hanno valutato l'uso dell'esercizio ed hanno incluso il dolore come un risultato. Il posizionamento della spalla Ci sono alcune suggestioni che il posizionamento della spalla che include azioni chiave quali la postura corretta, l adeguato supporto e la giusta movimentazione possano avere un certo impatto sul dolore e sul movimento passivo. Un RCT ha valutato l'efficacia del posizionamento quotidiano prolungato della spalla colpita per cinque giorni alla settimana per sei settimane. Il protocollo prevedeva il posizionamento della spalla colpita in tre posizioni differenti ciascuna di 20 minuti, mettendo quindi i differenti gruppi muscolari in una posizione allungata e posizionando l articolazione gleno-omerale a 90 gradi o oltre di flessione e/o di abduzione. Il dolore diminuì leggermente alla sesta settimana, anche se la terapia non migliorò in maniera statisticamente significativa gli outcome per il dolore o il movimento passivo. Il bendaggio Anche il bendaggio della spalla e del braccio è stato usato durante la gestione dell emiplegia. In due studi il bendaggio della spalla colpita è stato adottato per fornire il supporto in modo simile a quello fornito dal reggi braccio. Un trial quasi controllato e randomizzato ha valutato l'efficacia del bendaggio della spalla entro 48 ore dopo ICV. I risultati hanno dimostrato un miglioramento statisticamente significativo nella quantità di giorni liberi dal dolore fra i due gruppi rispetto all'inizio del dolore alla spalla (p=0.01). Un altro RCT ha esaminato l'effetto del bendaggio versus nessun bendaggio nei pazienti con emiplegia e persistente debolezza nell'abduzione della spalla. Il bendaggio è stato mantenuto per sei settimane. Nessuna differenza significativa è stata trovata rispetto alla riduzione del dolore alla spalla, tuttavia il tempo medio dell'entrata in questo secondo studio dopo ICV era di due settimane e gli autori hanno osservato che la Volume 7, Numero 4, pagina 2, 2003 mancanza di risultati significativi potrebbe essere dovuta al reclutamento ritardato. Il reggi braccio E stato suggerito che se si evita lo stiramento della capsula articolare durante le fasi acute e flaccide del recupero della ICV, la maggior parte dei pazienti potrebbe sviluppare una attività muscolare sufficiente per mantenere l'allineamento gleno-omerale. Questo supporto alla spalla può essere fornito con l'uso di reggi bracci e di altri dispositivi di sostegno. In letteratura sono stati segnalati un certo numero di dispositivi, tuttavia la ricerca ha identificato soltanto un quasi RCT e nessuna differenza significativa è stata trovata per il range di movimento, di dolore o di sub-lussazione della spalla. Esercizio L'esercizio è stato oggetto di studio in un RCT's sia in un reparto di riabilitazione sia in un programma di terapia domiciliare ed è stato indicato che avesse risultati positivi per il paziente con dolore alla spalla ed emiplegia. Come ampliamento agli esercizi standard sono stati consigliati programmi di terapia fisica. Questo metodo coinvolge la fisioterapia standard unita a una selezione di tecniche di trattamento quali gli esercizi di Bobath, il bio-feedback EMG, i giochi di micro-computer e la determinazione di obiettivi. Un RCT ha paragonato la terapia avanzata (TA) alla terapia standard (TS). Il gruppo di TS utilizzava prioritariamente il trattamento manuale esperto fatto dal terapista, i pazienti non venivano istruiti routinariamente ad esercitarsi fra le sessioni e non erano incoraggiati movimenti attivi fino a quando l'anormale tono muscolare era ben controllato. Il gruppo TA in primo luogo ha ricevuto la terapia avanzata al braccio e secondariamente, sono stati usati i metodi comportamentali per incoraggiare il paziente e la famiglia ad essere partecipanti attivi alla riabilitazione del braccio. La terapia fisica avanzata ha dimostrato il raggiungimento del recupero dove il maggiore effetto positivo era un significativo miglioramento del recupero durante il primo mese (p=0.01). Tuttavia, questo non si è mantenuto in modo statisticamente significativo alla valutazione dopo sei mesi (p<0.2). Un altro RCT ha paragonato l'effetto di tre tipi di esercizio sui pazienti con emiplegia e dolore della spalla usando una tecnica di quasi randomizzazione. Gli interventi erano basati su esercizi di estensione passiva del braccio colpito includenti un range di terapia motoria (RTM), un esercizio di sollevamento del braccio sopra la testa (ST) ed un esercizio con lo skateboard (ES) (descritto come il tracciare un'immagine composta da otto combinazioni su una tavola con ruote). Ogni

3 paziente riceveva giornalmente gli esercizi prescritti per 5 giorni alla settimana per un periodo di 3 mesi. L'incidenza di dolore era significativamente più grande nel gruppo ST rispetto al gruppo di RTM (p<0.018), ma non tra il gruppo ES e quello RTM (p<1.0). Non c erano dati chiari che paragonavano ogni intervento al range di movimento realizzabile con o senza dolore. Il suggerimento era, tuttavia, che il range di movimento (RdM) nella spalla era ridotto significativamente in pazienti che avevano sviluppato dolore alla spalla (p<0.01) e la sublussazione non ha giocato ruolo conclusivo nell'incidenza di dolore (p=0.62). Interventi di trattamento Tre studi hanno valutato specificamente la prevenzione del dolore alla spalla con l'uso del biofeedback e delle iniezioni intraarticolari. La ricerca della letteratura ha anche identificato un RCT che ha valutato l'uso dell esercizio ed utilizzava il dolore come outcome. Biofeedback Il biofeedback con elettromiogramma (EMG) è stato usato durante la riabilitazione dei pazienti con l emiplegia. È suggerito che il biofeedback con EMG riduce lo spasticità e perciò promuove il rilassamento, riducendo il dolore ed aumentando il range del movimento della spalla. Uno studio crossover randomizzato ha valutato l'efficacia del feedback con EMG come modalità di trattamento insieme alle tecniche di rilassamento. Nessun trattamento era significatamente più efficace dell'altro. Tuttavia, entrambi i gruppi hanno mostrato che il feedback con EMG può essere efficace nel trattamento del dolore alla spalla nel paziente con emiplegia, poiché c erano diminuzioni significative nel dolore (tabella 1). I risultati devono essere guardati con cautela poiché lo studio mancava di controllo rigoroso rispetto i potenziali fattori di confondimento, quali l'incapacità di determinare se il beneficio fosse stato realizzato dall EMG o dal rilassamento. Iniezioni intra-articolari con Triamcinolone I pazienti emiplegici con dolore alla spalla sono stati trattati con iniezioni di steroidi intraarticolari e ci sono stati alcuni suggerimenti che gli interventi farmacologici quali l uso intra-articolare del Triamcinolone Acetonide riducono il dolore ed aumentano il movimento passivo. Uno studio con una serie di casi che aveva incluso sette pazienti, ha segnalato un effetto combinato positivo sul dolore (p=0.025), con effetto altamente significativo trovato in cinque dei sette pazienti (p<0.0005), anche se i due pazienti restanti non hanno mostrato un effetto statisticamente Tabella 1 Riduzione del dolore nei pazienti emiplegici che ricevevano biofeedback e tecniche di rilassamento Gruppo Biofeedback/ Rilassamento Rilassamento /Biofeedback 1sett 20.4(15.5)* 19.2(13.9)* Punteggio medio (SD) del McGill Pain Questionnaire (0-45) significativo. L'analisi dell'effetto combinato sulla RDM non ha rivelato nessuna differenza statisticamente significative (p= 0.13); tuttavia, il follow up era breve ed la dimensione del campione piccola, così lo studio aveva un potere limitato. Risultati contraddittori sono stati trovati in un RCT multicentrico in cui tre iniezioni di corticosteroidi sono state paragonate ad placebo in 37 pazienti. Due pazienti del gruppo con cortisone non hanno ricevuto la terza iniezione ma hanno tuttavia completato il follow up. Due pazienti sono usciti dal gruppo del placebo, uno dopo aver effettuato due iniezioni e uno dopo la terza. Nessun effetto statisticamente significativo è stato trovato fra i gruppi rispetto al dolore o alla funzionalità del braccio. In entrambi gli studi c erano report di frequenti effetti collaterali (rispettivamente 5/7 e 25/37) L esercizio Un RCT ha incluso pazienti aventi un range di tempo dopo ICV da tre settimane fino a nove anni e mezzo. Tutti i pazienti nello studio hanno continuato a ricevere la loro fisioterapia generale, anche se il trattamento diretto specificamente verso la spalla è stato sospeso per il periodo dello studio che era di quattro settimane. Questo RCT ha esaminato l'uso di crioterapia (applicazione di fasce ghiacciate sull articolazione della spalla per un periodo di dieci minuti prima dell esercizio) e della tecnica di esercizio di Bobath. La tecnica di Bobath è risultata provocare una riduzione statisticamente significativa della frequenza del dolore rispetto al metodo della crioterapia (p<0.05), senza tener conto del grado di sublussazione. La terapia con la tossina del Botulino 2sett Sono state condotte alcune ricerche sull utilizzo della terapia con la tossina del Botulino. Le iniezioni intramuscolari della tossina del Botulino sono effettuate solitamente nei muscoli del braccio per alleviare la spasticità ed il dolore. È stato suggerito che questa terapia può essere utile per i pazienti con spasticità dovuta a ICV. Ci sono diversi trial fatti sull argomento anche se Volume 7, Numero 4, pagina 3, (12.91)* 13.3(11.6)* 3sett N/A 9.9(11.21) la maggioranza si riferisce all'effetto sul dolore all arto superiore e non specificamente sul dolore alla spalla. Soltanto uno studio ha fatto un breve riferimento al dolore alla spalla ed ha dichiarato un miglioramento di sei pazienti su nove. Questo tipo di intervento richiede ulteriore ricerca. Interventi di prevenzione e di trattamento E stata identificata, attraverso la ricerca della letteratura, una revisione sistematica sulla stimolazione elettrica (SE) per la prevenzione e il trattamento del dolore alla spalla dopo ICV. Poiché la revisione ha studiato sia la prevenzione che il trattamento è stata riportata separatamente. L'uso della stimolazione elettrica è suggerito avere un effetto analgesico in quanto provoca la contrazione dei muscoli flaccidi della spalla e quindi previene o tratta la sublussazione. La revisione sistematica ha sintetizzato i risultati di quattro RCTs includenti un totale di 170 persone. Di questi studi, uno ha valutato lo stimolo elettrico funzionale (SEF), due hanno valutato lo stimolo elettrico transcutaneo del nervo (TENS) ed il quarto ha valutato uno stimolo elettrico che non era né TENS né SEF. E stato segnalato un effetto combinato statisticamente significativo per la rotazione omerale laterale passiva libera da dolore (p<0.02) e una riduzione nella gravità della sublussazione (p< ). Non è stato rilevato un miglioramento generale nella funzione dell arto superiore, ma due dei tre studi, inclusi nella meta-analisi, hanno dimostrato un aumento dell arco di movimento. Gli autori hanno suggerito che è necessaria cautela nell'interpretazione di questi risultati dovuta al piccolo e disuguale numero di partecipanti nelle braccia dei trial. Non c è stato miglioramento rispetto alla spasticità dell arto superiore e nessun effetto negativo come conseguenza della SE. p /0.013 Wk1+2/Wk2+3

4 Normal shoulder 3 Shoulder subluxation 3 Raccomandazioni per la ricerca Deve essere ricordato che molti degli studi inclusi nella revisione avevano un piccolo numero di partecipanti, periodi corti di follow-up, avevano valutato molteplici interventi e usato diversi periodi di tempo dopo ICV. Tutti o alcuni di questi problemi possono avere influito sui risultati degli studi e questo sottolinea il bisogno di ulteriori ricerche per valutare nella loro completezza gli interventi per il dolore alla spalla nel paziente emiplegico. Molti degli studi di ricerca sull ICV hanno anche difficoltà nella misurazione degli outcome. È stato trovato che molti pazienti dopo ICV non riescono a completare con successo le scale di misura autocompilate, compreso le scale visive analogiche. È possibile che altre misure più soggettive possano essere usate. Può anche essere difficile stabilire le definizioni specifiche degli interventi complessi di assistenza sanitaria per i pazienti sottoposti alla riabilitazione dopo ICV. Alcuni dei problemi identificati in una revisione sistematica sulla riabilitazione dopo ICV includono: differenti definizioni del problema di assistenza sanitaria possono influenzare l'interpretazione dei risultati (per esempio la terminologia) interventi senza univoca definizione possono essere eseguiti in una varietà di modi nel mondo intero ampi range di outcome sono stati usati nella ricerca riabilitativa, molti dei quali non sono standardizzati. In conclusione questa revisione raccomanda che venga condotta ulteriore ricerca sul problema del dolore alla spalla e sull emiplegia. Volume 7, Numero 4, pagina 4, 2003

5 Raccomandazioni per la pratica Queste raccomandazioni sono basate su risultati statisticamente significativi trovati all'interno della revisione. C è necessità di ulteriori trial per rinforzare questi risultati poiché le raccomandazioni sono basate sui singoli studi spesso con un numero limitato di partecipanti. Interventi di prevenzione Il bendaggio di spalla entro le 48 ore dopo ICV può aiutare a ritardare l'inizio di dolore alla spalla. Livello III.1 Non c è sufficiente evidenza sull'efficacia dei reggi braccio quando usati per il dolore alla spalla e la sub lussazione. Livello III.1 Interventi di trattamento Il biofeedback EMG, quando usato congiuntamente a tecniche di rilassamento può essere efficace nella riduzione del dolore alla spalla. Livello II L'efficacia delle iniezioni intra-articolari di Triamcinolone Acetonide era poco chiara e non viene raccomandata a causa dell'alta incidenza degli effetti collaterali segnalati. Livello II La frequenza dell insorgenza del dolore è ridotta significativamente, quando si utilizza la tecnica di Bobath confrontata al metodo della crioterapia. Livello II Prevenzione e trattamento Lo stimolo elettrico funzionale può essere usato per migliorare la rotazione omerale laterale e per ridurre la sublussazione glenoomerale. Livello I Implicazioni per la pratica Le tecniche di esercizio usate non devono aumentare il dolore del paziente o causare dolore. Livello IV Le tecniche di esercizio utilizzate non devono essere dipendenti dal fatto se il paziente abbia o no la sublussazione. Livello IV The series Best Practice is disseminated collaboratively by: References 1. Page, T., Lockwood, C., Evans, D The prevention and management of shoulder pain in the hemiplegic patient. JBI Reports, Blackwell Publishing Asia 1(5), NHMRC, 1999 A guide to the development, implementation and evaluation of clinical practice guidelines, Canberra, NHMRC. 3. Shoulder Dislocation X-ray photographs used with the kind permission of EMEDx Corporation Margaret Graham Building, Royal Adelaide Hospital, North Terrace, Adelaide, South Australia ph: (+61 8) fax: (+61 8) The procedures described in Best Practice must only be used by people who have appropriate expertise in the field to which the procedure relates. The applicability of any information must be established before relying on it. While care has been taken to ensure that this edition of Best Practice summarises available research and expert consensus, any loss, damage, cost, expense or liability suffered or incurred as a result of reliance on these procedures (whether arising in contract, negligence or otherwise) is, to the extent permitted by law, excluded. Acknowledgment This information sheet was developed by the Centre for Evidence-based Nursing South Australia (CENSA) a collaborating centre of the Joanna Briggs Institute with a review panel of experts led by Ms Tamara Page, Research Officer - Reviews, CENSA with the assistance of Mr Craig Lockwood, Coordinator Reviews, CENSA and Mr David Evans, Lecturer, Department of Clinical Nursing, The University of Adelaide, South Australia. CENSA would like to acknowledge and thank members of the review panel whose expert advice and commitment to the review proved to be invaluable throughout this activity. Members of the review panel were: Ms Margaret McLean, Clinical Nurse Consultant - Medical Rehabilitation Unit, Hampstead Rehabilitation Centre, South Australia Ms Julie McGuiness, Senior Physiotherapist - Medical Rehabilitation Unit, Hampstead Rehabilitation Centre, South Australia Ms Shelley Lush, Occupational Therapist - Medical Rehabilitation Centre, South Australia Ms Maryanne Blumberg, formerly Clinical Nurse, Royal Adelaide Hospital, South Australia THE JOANNA BRIGGS INSTITUTE This sheet should be cited as: JBI, 2003 The prevention and management of shoulder pain in the hemiplegic patient, Best Practice Vol 7 Iss 4, Blackwell Publishing Asia, Australia. Ms Melanie Pruszinski, Occupational Therapist, Royal Adelaide Hospital, South Australia In addition this Best Practice Information Sheet has been peer reviewed by experts nominated by JBI collaborating centres. Volume 7, Numero 4, pagina 5, 2003