Il sottoscritto, nato a il Residente a Prov. in via/piazza n. tel. n. codice fiscale Partita IVA cittadinanza

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1 BOLLO 14,62 Al SIGNOR SINDACO di COSSATO OGGETTO: Domanda di partecipazione al bando pubblico per l assegnazione di posto fisso nei mercati settimanali del mercoledì e/o sabato per l esercizio del commercio su aree pubbliche di cui all art.28 comma 1 lett. a) del D.Lgs.114/98 nonché per la vendita da parte di agricoltori. Il sottoscritto, nato a il Residente a Prov. in via/piazza n. tel. n. codice fiscale Partita IVA cittadinanza per conto proprio, in qualità di ditta individuale, iscritta al Registro Imprese di con il n dal in qualità di legale rappresentante della Società/Associazione/Ente/ Consorzio/ Cooperativa(1) con sede legale in ( ) via n. in possesso dell'iscrizione al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di al n. dal codice fiscale/partita IVA autorizzato a sottoscrivere la presente in relazione ai patti sociali: (2) domiciliato per la carica ed ai fini della presente dichiarazione presso la sede della rappresentata (oppure) (3) note: barrare le voci che interessano; (1) indicare la persona giuridica rappresentata; (2) indicare gli estremi di eventuali deleghe, procure od altro; (3) precisare eventuali diversi domicili;

2 C H I E D E il rilascio di autorizzazione di tipo A e relativa concessione decennale per l esercizio dell attività di commercio su aree pubbliche con posto fisso, di cui all art.28 comma 1 lett. a) del D.Lgs 114/98 ovvero la sola concessione decennale per gli agricoltori, nel posteggio n nel mercato settimanale esterno di P.za C.R.I. SETTORE NON ALIMENTARE nel posteggio n nel mercato Coperto di P.za C.R.I. SETTORE ALIMENTARE (esclusa la somministrazione alimenti e bevande) nel box n presso il Mercato Coperto SETTORE ALIMENTARE (esclusa la somministrazione alimenti e bevande) nel posteggio destinato esclusivamente a somministrazione alimenti e bevande: n.40 nel mercato coperto n.93 nel mercato esterno nell area o box riservata agli AGRICOLTORI presso il Mercato Coperto per una dimensione di Mt 3,80 x 5,80 (BOX n.55) mt x mt per il periodo ANNUALE per il periodo STAGIONALE (solo per agricoltori): dal al dal al Giorno di svolgimento: MERCOLEDI oppure: SABATO (qualora si intenda esercitare su due giorni è necessario presentare due domande distinte) A tale fine, consapevole delle pene previste in caso di dichiarazioni mendaci, con la presente DICHIARA ai sensi del D.P.R.445 del 28/12/ di essere in possesso dei requisiti soggettivi, morali e professionali necessari all'esercizio dell'attività previsti dall art.5 del D.Lgs. 114/98 o dal D.Lgs.228/2001(per gli agricoltori), in particolare: Art.5, D.Lgs.114/98: Non possono esercitare l'attivita' commerciale, salvo che abbiano ottenuto la riabilitazione: a) coloro che sono stati dichiarati falliti; (lettera abrogata) b) coloro che hanno riportato una condanna, con sentenza passata in giudicato, per delitto non colposo, per il quale e' prevista una pena detentiva non inferiore nel minimo a tre anni, sempre che sia stata applicata, in concreto, una pena superiore al minimo edittale; c) coloro che hanno riportato una condanna a pena detentiva, accertata con sentenza passata in giudicato, per uno dei delitti di cui al titolo II e VIII del libro II del codice penale, ovvero di ricettazione, riciclaggio, emissione di assegni a vuoto, insolvenza fraudolenta, bancarotta fraudolenta, usura, sequestro di persona a scopo di estorsione, rapina;

3 d) coloro che hanno riportato due o piu' condanne a pena detentiva o a pena pecuniaria, nel quinquennio precedente all'inizio dell'esercizio dell'attivita', accertate con sentenza passata in giudicato, per uno dei delitti previsti dagli articoli 442, 444, 513, 513-bis, 515, 516 e 517 del codice penale, o per delitti di frode nella preparazione o nel commercio degli alimenti, previsti da leggi speciali; e) coloro che sono sottoposti ad una delle misure di prevenzione di cui alla legge 27 dicembre 1956, n. 1423, o nei cui confronti sia stata applicata una delle misure previste dalla legge 31 maggio 1965, n. 575, ovvero siano stati dichiarati delinquenti abituali, professionali o per tendenza. Il divieto di esercizio dell'attivita' commerciale, ai sensi del comma 2 del presente articolo, permane per la durata di cinque anni a decorrere dal giorno in cui la pena e' stata scontata o si sia in altro modo estinta, ovvero, qualora sia stata concessa la sospensione condizionale della pena, dal giorno del passaggio in giudicato della sentenza. Art.4 D.Lgs.228/2001: - Non possono esercitare l'attività di vendita diretta gli imprenditori agricoli, singoli o soci di società di persone e le persone giuridiche i cui amministratori abbiano riportato, nell'espletamento delle funzioni connesse alla carica ricoperta nella società, condanne con sentenza passata in giudicato, per delitti in materia di igiene e sanità o di frode nella preparazione degli alimenti nel quinquennio precedente all'inizio dell'esercizio dell'attività. Il divieto ha efficacia per un periodo di cinque anni dal passaggio in giudicato della sentenza di condanna. - Qualora l'ammontare dei ricavi derivanti dalla vendita dei prodotti non provenienti dalle rispettive aziende nell'anno solare precedente sia superiore a euro per gli imprenditori individuali ovvero a 4 milioni di euro per le società, si applicano le disposizioni del citato decreto legislativo n. 114 del che nei propri confronti, non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31 maggio 1965 n.575; - che non sussiste alcuna delle cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31 maggio 1965 n. 575, nei confronti della ditta/impresa/società/consorzio di cui il sottoscritto è legale rappresentante: inoltre, PER IL SETTORE ALIMENTARE: dichiara di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali: aver frequentato con esito positivo il corso professionale per il commercio del settore alimentare nome dell'istituto sede oggetto del corso anno di conclusione di aver esercitato in proprio l'attività di vendita dei prodotti alimentari tipo di attività dal... al... n. iscrizione Registro Imprese CCIAA di.... n. R.E.A di aver prestato la propria opera presso imprese esercenti l'attività di vendita di prodotti alimentari nome impresa. sede impresa nome impresa sede impresa quale dipendente qualificato, regolarmente iscritto all'inps, dal al quale collaboratore familiare, regolarmente iscritto all'inps, dal.... al......

4 PER L EVENTUALE ATTIVITA DI SOMMINISTRAZIONE ALIMENTI E BEVANDE: dichiaro di essere stato iscritto al Registro Esercenti il Commercio di.. in data. al n.. per l'attività di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande (solo per le iscrizioni anteriori al 04/07/2006); Altro (vedi L.R. 38/2006) : oppure: Che i requisiti professionali per il settore alimentare sono posseduti dal Sig. che ha compilato la dichiarazione allegata inoltre, PER GLI AGRICOLTORI: dichiara di essere IMPRENDITORE AGRICOLO costituito come: persona fisica consorzio cooperativa società di persone associazione di agricoltori con un numero di associati non superiore a 10 di essere in possesso di PARTITA IVA PER L AGRICOLTURA In merito alle dichiarazioni sopra riportate il sottoscritto è a conoscenza di quanto prescritto dall art.76 del D.P.R. N.445 del sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci: Data firma del richiedente ALLEGA: FOTOCOPIA DOCUMENTO DI IDENTITA COPIA DEL PERMESSO DI SOGGIORNO IN CORSO DI VALIDITA (per i cittadini extracomunitari) DOCUMENTO UNICO DI REGOLARITA CONTRIBUTIVA (DURC) Lla sottoscrizione non è soggetta ad autenticazione ove sia apposta in presenza del dipendente incaricato al INFORMATIVA ALL INTERESSATO (ART. 13 D.Lgs..196/03) I dati personali contenuti nella presente domanda sono necessari e utilizzati esclusivamente per finalità istituzionali. Le operazioni di trattamento saranno effettuate con l ausilio di mezzi informatici e comprenderanno operazioni di registrazione e archiviazione. Il conferimento dei dati ha natura obbligatoria. La mancata indicazione di uno/alcuni/tutti gli elementi richiesti potrà essere sanata in seguito. I dati saranno comunicati ad altre Amministrazioni per esclusive ragioni di legge. L interessato potrà esercitare in ogni momento i diritti riconosciutigli dall art.13 del D.Lgs. 196/03. Titolare e responsabile del trattamento è il Responsabile degli Uffici Pianificazione Urbanistica, Edilizia Privata e Urbanistica Commerciale.

5 inoltre, ai fini delle priorità di legge, dichiara: (barrare solo le voci che interessano) di aver perso la priorità nell assegnazione giornaliera in spunta riferite all autorizzazione n del rilasciata da a seguito di copertura dei posti da parte della Regione Piemonte in attuazione della legge 112/91, nel mercato riferito alla presente domanda di voler computare le proprie presenze effettive in spunta maturate con autorizzazione n del.. rilasciata da nell ambito dello stesso mercato, in riferimento al medesimo giorno di utilizzo oggetto della presente richiesta. In tal caso le presenze di spunta saranno azzerate dopo l assegnazione del posto fisso di non essere titolare di altre autorizzazioni/concessioni di posto fisso in altri comuni di essere titolare di n posti fissi (anche se in mercati di altri comuni): di avere i seguenti posteggi in concessione nello stesso giorno di mercato riferito alla presente domanda (anche in altri Comuni) : Comune posteggio n. giorno Comune posteggio n. giorno di essere titolare di sola autorizzazione senza posti fissi di essere in stato di disoccupazione Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art.76 D.P.R n.445. Data firma del richiedente La sottoscrizione non è soggetta ad autenticazione ove sia apposta in presenza del dipendente incaricato al

6 PER GLI AGRICOLTORI: il sottoscritto dichiara: che i prodotti che intende mettere in vendita sono quelli provenienti prevalentemente dalla propria azienda agricola e in particolare: che la sede aziendale, dove è ubicato il fondo di provenienza dei prodotti posti in vendita, è nel Comune di prov che l azienda è iscritta nell elenco o nell albo degli operatori dell agricoltura biologica ai sensi del Reg. CE 2092/1991e 1804/1999, pubblicato sul B.U.R. della Regione Piemonte che l azienda beneficia o ha beneficiato, per il periodo minimo previsto dalla normativa, dei contributi della CE per le tecniche di agricoltura a basso impatto ambientale, di cui al regolamento CE 2078/1992 misure A1 - A3 ed al piano di sviluppo rurale del Piemonte , misure F1 - F2. A questo proposito dichiaro di aver presentato la domanda di contributo all Ente in data prot. che l azienda agricola è composta dai seguenti soci: Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art.76 D.P.R n.445. Data firma del richiedente La sottoscrizione non è soggetta ad autenticazione ove sia apposta in presenza del dipendente incaricato al

7 DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL'ART. 2 D.P.R. 252/1998 (solo per le società) Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. DICHIARA: 1. Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 5, c. 2 e 4, del d.lgs. 114/ Che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art.76 D.P.R n.445. Data... FIRMA Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. DICHIARA: 1. Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 5, c. 2 e 4, del d.lgs. 114/ Che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art.76 D.P.R n.445. Data... FIRMA La sottoscrizione non è soggetta ad autenticazione ove sia apposta in presenza del dipendente incaricato al

8 DICHIARAZIONE DEL POSSESSO DEI REQUISITI PROFESSIONALI PER IL SETTORE ALIMENTARE DA PARTE DEL PREPOSTO (SOLO PER SOCIETA ) il sottoscritto nato a il residente C.F. In qualità di preposto della Società designato in data Dichiara ai sensi del D.P.R.445 del 28/12/2000 di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali: aver frequentato con esito positivo il corso professionale per il commercio del settore alimentare nome dell'istituto sede oggetto del corso anno di conclusione di aver esercitato in proprio l'attività di vendita dei prodotti alimentari tipo di attività dal... al... n. iscrizione Registro Imprese CCIAA di.... n. R.E.A di aver prestato la propria opera presso imprese esercenti l'attività di vendita di prodotti alimentari nome impresa. sede impresa nome impresa sede impresa quale dipendente qualificato, regolarmente iscritto all'inps, dal al quale collaboratore familiare, regolarmente iscritto all'inps, dal.... al PER L EVENTUALE ATTIVITA DI SOMMINISTRAZIONE ALIMENTI E BEVANDE: dichiaro di essere stato iscritto al Registro Esercenti il Commercio di.. in data. al n.. per l'attività di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande (solo per le iscrizioni anteriori al 04/07/2006); Altro (vedi L.R. 38/2006) : Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art.76 D.P.R n.445. Data... FIRMA La sottoscrizione non è soggetta ad autenticazione ove sia apposta in presenza del dipendente incaricato al