PER COMINCIARE. protocollo per un esame standard. Da dove comincio? Ho messo il paziente in posizione adeguata.

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1 PER COMINCIARE protocollo per un esame standard Corso Basico di Ecocardiografia per Specializzandi Leonida Compostella Scuola di Specializzazione in Cardiologia Università di Padova (vers ) Ho messo il paziente in posizione adeguata. Mi sono sistemato in posizione idonea rispetto al paziente e all ecografo _heart_infigure (Bryan Christie design) Da dove comincio? Ora, sto per iniziare l esame ecocardiografico, ma

2 1 Generalmente, si comincia con l eseguire le sezioni ottenibili dall approccio PARASTERNALE ASSE LUNGO, appoggiando la sonda (con il LED rivolto all incirca verso la spalla destra del paziente) in 3 o 4 spazio intercostale sinistro, in parasternale, più o meno perpendicolare alla superficie toracica. Clicca qui per PARASTERN. ASSE LUNGO cosa fare CLICCA QUI Dawid R de Wet. Basic Echocardiography Series. Osservare morfologia e movimenti di: -Bulbo aortico, aorta ascendente -Semilunari aortiche Mettere M-mode e misurare (in M-mode o con bidimensionale): -Diametro del bulbo aortico in telediastole -Apertura delle cuspidi aortiche Controllare con Color-Doppler eventuale presenza di: -Insufficienza Aortica

3 Osservare: -Atrio sinistro Misurare (in M-mode o con bidimensionale): -Diametro dell atrio sinistro in telesistole Osservare morfologia e movimenti di: Lembi della valvola mitrale Registrare con M- mode: -Escursioni dei lembi mitralici Controllare con Color-Doppler eventuale presenza di: -Insufficienza mitralica

4 Osservare morfologia e movimenti di: -Setto interventricolare anteriore -Parete posteriore del ventricolo sinistro Registrare con M- mode e misurare (in M- mode o con bidimensionale): -Diametro interno del ventricolo sinistro in telediastole e telesistole -Spessori del SIV e della PPo in telediastole e telesistole Osservare morfologia e movimenti di: -Tratto di efflusso del ventricolo destro

5 Poi, inclinare la sonda in modo da osservare le strutture più anteriori (piegare la codina della sonda verso la spalla sinistra del paziente) si passa ad osservare il tratto di afflusso del Ventricolo Destro: -Escursioni della valvola tricuspide -Color-doppler sulla tricuspide per valutare insufficienza -Doppler-Continuo su reflusso tricuspidale per sua velocità massima 2 Dopo aver effettuato le scansioni in parasternale asse lungo, senza cambiare sostanzialmente l inclinazione della sonda la si ruota di circa 90, rivolgendo il LED verso la spalla sinistra del paziente, per eseguire le proiezioni dall approccio PARASTERNALE ASSE CORTO. Clicca qui per PARASTERN. ASSE CORTO cosa fare CLICCA QUI Dawid R de Wet. Basic Echocardiography Series.

6 Modificando progressivamente l inclinazione del trasduttore (dall osservazione delle zone basali verso quelle apicali del cuore), possiamo osservare morfologia e movimenti di: -Bulbo aortico, aorta ascendente -Semilunari aortiche Controllare con Color- Doppler eventuale presenza di: -Insufficienza Aortica e larghezza del jet di rigurgito Osservare: -Tratto di efflusso del ventricolo destro -Tronco della polmonare e sua biforcazione Con Doppler-Pulsato analizzare dal tratto di efflusso alla biforcazione per cercare eventuale: -Persistenza del Dotto Arterioso

7 Osservare: -Valvola polmonare -Atrio sinistro e Setto interatriale Controllare con Color- Doppler eventuale presenza di: -Insufficienza Polmonare (nel caso, eseguire anche Doppler-Continuo) Osservare: -Valvola polmonare -Atrio sinistro e Setto interatriale -Valvola tricuspide Controllare con Color-Doppler eventuale presenza di: -Insufficienza Tricuspidale. Nel caso, eseguire anche Doppler- Continuo per valutare la velocità del reflusso

8 Osservare: -Valvola polmonare -Atrio sinistro e Setto interatriale -Valvola tricuspide Osservare morfologia e movimenti di : -Lembi della valvola mitrale Osservare morfologia e movimenti di: -Pareti del ventricolo sinistro, e loro cinetica segmentaria a livello basale, medio e apicale 3 La 3 serie di proiezioni che vengono acquisite sono in genere quelle che si ottengono dalla finestra APICALE 4-CAMERE, dopo aver posizionato il trasduttore nei pressi della punta del cuore, con inclinazione tale che il ventaglio ultrasonoro venga ad essere all incirca parallelo agli spazi intercostali. Clicca qui per APICALE 4- CAMERE cosa fare CLICCA QUI Dawid R de Wet. Basic Echocardiography Series.

9 Osservare morfologia e movimenti di: -Pareti del ventricolo sinistro (parete laterale, apice e setto inferiore), e loro cinetica segmentaria Attivare il Doppler Tissutale Pulsato posizionando il volume campione a livello di -anulus mitralico laterale -anulus mitralico settale Osservare morfologia e movimenti di: -Lembi mitralici Controllare con Color-Doppler eventuale presenza di: -Insufficienza Mitralica. Nel caso, eseguire anche Doppler- Continuo per valutare la velocità del reflusso Applicare Doppler-Pulsato con volume campione presso estremità dei lembi mitralici, per valutare: -velocità di afflusso ventricolare sinistro -Rapporto E/A (funzione diastolica del VSn)

10 Osservare morfologia e movimenti di: -Lembi mitralici In caso di segni di Stenosi Mitralica, effettuare valutazione dei gradienti transmitralici tramite Doppler- Continuo. Poi, inclinare la sonda in modo da osservare le strutture più anteriori (piegare la codina della sonda un po verso la spalla sinistra del paziente) si passa ad osservare il Ventricolo Destro, l Atrio Destro e la Tricuspide: -Posizione della valvola tricuspide -Escursioni della valvola tricuspide -Color-doppler sulla tricuspide per valutare insufficienza -Doppler-Continuo su reflusso tricuspidale per sua velocità massima

11 Ritornando con la sonda alla posizione iniziale: Planimetrare l area del ventricolo sinistro in sistole e in diastole. Assieme al dato ottenuto con l analoga misura in Apicale-2- camere, nel metodo di Simpson serve per calcolare la volumetria VSn. 4 Abbassando un po la codina della sonda, si evidenziano in seguito il bulbo aortico, la valvola aortica e la prima parte dell aorta ascendente. È la proiezione APICALE 5-CAMERE cosa fare Clicca qui per APICALE 5-CAMERE CLICCA QUI Dawid R de Wet. Basic Echocardiography Series.

12 Osservare morfologia e movimenti di: -Valvola aortica Controllare con Color- Doppler eventuale presenza di: -Insufficienza Aortica e larghezza-lunghezza del jet di rigurgito Osservare morfologia e movimenti di: -Valvola aortica In caso di Stenosi Aortica: Posizionare Doppler-Continuo attraverso la valvola aortica: -misurare l integrale tempo-velocità Posizionare Doppler-Pulsato 1 cm sotto la valvola aortica: -misurare l integrale tempo-velocità Mediante la Formula di Continuità calcolare l area effettiva aortica

13 5 Si ritorna a sollevare un po la codina della sonda (per tornare in proiezione apicale 4-camere), la si ruota poi in senso antiorario di circa 60-70, orientando il fascio ultrasonoro lievemente verso l esterno (pocopoco verso l ascella sinistra del paziente). In questo modo otteniamo la proiezione APICALE 2-CAMERE Clicca qui per APICALE 2- CAMERE cosa fare CLICCA QUI Osservare morfologia e movimenti di: -Pareti del ventricolo sinistro inferiore e anteriore e loro cinetica segmentaria Osservare morfologia e movimenti di: -Lembi mitralici Controllare con Color-Doppler eventuale presenza di: -Insufficienza mitralica

14 NB- Planimetrare l area del ventricolo sinistro in sistole e in diastole. Assieme al dato ottenuto con l analoga misura in Apicale-4-camere, nel metodo di Simpson serve per calcolare la volumetria VSn. 6 Ora, si ruota la sonda in senso antiorario di circa 10-20, orientando il fascio un po medialmente (cioè spostando leggermente la codina verso l esterno). Si ottiene la proiezione APICALE 3-CAMERE (ASSE LUNGO APICALE) Clicca qui per APICALE 3- CAMERE cosa fare CLICCA QUI

15 Osservare morfologia e movimenti di: -Valvola aortica Controllare con Color- Doppler eventuale presenza di: -Insufficienza Aortica e larghezza-lunghezza del jet di rigurgito Osservare morfologia e movimenti di: -Valvola aortica In caso di Stenosi Aortica: Posizionare Doppler-Continuo attraverso la valvola aortica: -misurare l integrale tempo-velocità Posizionare Doppler-Pulsato 1 cm sotto la valvola aortica: -misurare l integrale tempo-velocità Mediante la Formula di Continuità calcolare l area effettiva aortica

16 7 Appoggiando la sonda in regione epigastrica, con una inclinazione di circa rispetto al piano cutaneo e con il LED rivolto verso la sinistra del paziente, otteniamo la PROIEZIONE SOTTOCOSTALE 4-CAMERE. Possiamo osservare le strutture cardiache dal basso e completare l analisi delle sezioni cardiache destre. Clicca qui per PROIEZIONE SOTTOCOST. cosa fare CLICCA QUI Osservare morfologia e movimenti di: -Setto Interatriale Controllare con Color-Doppler eventuale presenza di: -Difetto del Setto Interatriale

17 Osservare morfologia e movimenti di: -Setto Interatriale -Ventricolo Destro e Valvola Tricuspide Controllare con Color-Doppler eventuale presenza di: -Insufficienza Tricuspidalica Osservare: -il Pericardio e valutare presenza ed entità di eventuale versamento pericardico

18 8 Bisogna poi ruotare la sonda in senso antiorario di circa rispetto alla posizione precedente, in modo che il ventaglio ultrasonoro sia ora quasi in posizione cranio-caudale, e il LED sia rivolto verso il capo o verso la clavicola sinistra del paziente. Otteniamo la PROIEZIONE SOTTOCOSTALE ASSE-CORTO. Clicca qui per PROIEZIONE SOTTOCOST. cosa fare CLICCA QUI Modif. da: Osservare: -il Pericardio e valutare presenza ed entità di eventuale versamento pericardico

19 Poi, inclinare la sonda in modo da dirigere il fascio ultrasonoro in senso cranio-caudale (LED rivolto verso il capo o la clavicola sinistra del paziente). Osservare: -Vena Cava Inferiore Misurare (in M-mode o con bidimensionale): -Diametro della Vena Cava Inferiore Registrare con M-mode: -Escursioni respiratorie della Vena Cava Inferiore Controllare con Color-Doppler e con Doppler-Pulsato: -Regime di flusso in vena cava inferiore e vene sovraepatiche 9 Generalmente, le ultime proiezioni si ottengono dalla finestra SOPRASTERNALE, posizionando il trasduttore nella fossetta del giugulo. Clicca qui per APPROCCIO SOPRASTERN. cosa fare CLICCA QUI Farcot JC - Capire l'ecocardiografia - Ed SIDEM, Paris, 1987

20 Osservare: -Arco aortico -Aorta ascendente -Aorta discendente -Origine dei tronchi sovra-aortici -Ramo sinistro dell arteria polmonare -Arteria succlavia sinistra Controllare con Color- Doppler e Doppler- Pulsato: -Flusso in Aorta discendente Bibliografia e Crediti Dawid R de Wet. Basic Echocardiography Series. Evangelista A, Flachskampf F, Lancellotti P et Al. European Association of Echocardiography recommendations for standardization of performance, digital storage and reporting of echocardiographic studies. Eur J Echocard 2008; 9: Available at: Farcot JC - Capire l'ecocardiografia - Ed SIDEM, Paris, 1987 Boehmeke T and Doliva R: Pocket Atlas of Echocardiography Georg Thieme Verlag, Stuttgart New York Solomon SD, Bulwer B. Essential Echocardiography. A Practical Handbook with DVD. Humana Press, Totowa, NJ Jang T (Kulkarni R, Ed.). Bedside Ultrasonography, Cardiac Evaluation. (pagina consultata il 21/06/2011) Transthoracic Echo,