DECRETO DEL DIRIGENTE DELLA P.F. COMMERCIO, FIERE, TUTELA DEL CONSUMATORE, POLITICHE GIOVANILI E SPORT N. 2 DEL 09/02/2012

Transcript

1 REGIONE MARCHE GIUNTA REGIONALE Lug di emissine Ancna Numer: 2/CTC Data: 09/02/2012 Pag. 1 DECRETO DEL DIRIGENTE DELLA P.F. COMMERCIO, FIERE, TUTELA DEL CONSUMATORE, POLITICHE GIOVANILI E SPORT N. 2 DEL 09/02/2012 Oggett: L.R. 27/09 Test unic in materia di cmmerci art. 2 cmma 4 Apprvazine mdulistica reginale R.R. n. 2/2011 Distribuzine carburanti cap I Impianti stradali rete rdinaria, impianti privati e recipienti mbili VISTO il dcument istruttri riprtat in calce al presente decret, dal quale si rileva la necessità di adttare il presente att; RITENUTO, per i mtivi riprtati nel predett dcument istruttri e che vengn cndivisi, di emanare il presente decret; VISTO l articl 16 bis della legge reginale 15 ttbre 2001, n. 20; - D E C R E T A - - di apprvare la mdulistica reginale in materia di distribuzine carburanti impianti stradali rete rdinaria, impianti privati e recipienti mbili in attuazine dell art. 2 cmma 4 della l.r. 27/09 di cui all allegat n. 1 che fa parte integrante e sstanziale al presente att; - Che dal presente decret nn deriva, ne può cmunque derivare, un impegn di spesa a caric della regine Il presente decret è pubblicat nel BUR per estremi. Lug di emissine Ancna IL DIRIGENTE (Dtt. Pietr Talaric)

2 REGIONE MARCHE GIUNTA REGIONALE Lug di emissine Ancna Numer: 2/CTC Data: 09/02/2012 Pag. 2 - DOCUMENTO ISTRUTTORIO - NORMATIVA DI RIFERIMENTO: - L.R. 27/2009 Test Unic in materia di cmmerci art. 2 cmma 4; - R.R. 2/2011 Distribuzine Carburanti Cap I Impianti stradali rete rdinaria, impianti privati e recipienti mbili. MOTIVAZIONE La legge reginale n. 27/09 Test unic in materia di cmmerci all articl 2 cmma 4 prevede che il dirigente della struttura reginale cmpetente in materia di cmmerci predispne mdelli unifrmi per le segnalazini di inizi attività, le cmunicazini e le autrizzazini previste dalla presente legge. La mdulistica è stata predispsta nel rispett delle dispsizini cntenute nella direttiva 2006/123/CE relativa ai servizi nel mercat intern (cd. Blkenstein) e nel relativ decret legislativ di attuazine n. 59/2010, cn particlare riferiment alla necessità di limitare i regimi autrizzatri sstituendli cn istituti semplificati (SCIA Segnalazine certificata di inizi attività, Cmunicazine). La P.F. Cmmerci, Fiere, tutela del cnsumatre, Plitiche givanili e Sprt in cllabrazine cn il Grupp di lavr ristrett settre cmmerci del Tavl S.U.A.P. ha predispst la mdulistica di cui all articl 2 cmma 4 della l.r. 27/09 in attuazine del reglament reginale n. 2/2011 distribuzine carburanti cap I Impianti stradali rete rdinaria, impianti privati e recipienti mbili che allegata al presente decret ne frma parte integrante e sstanziale. Si prpne l adzine del presente decret. IL RESPONSABILE DEL PROCEDIMENTO (Dtt.ssa Nadia Luzietti) - ALLEGATI - N.1

3 Allegat n. 1 COMUNE/UNIONE DEI COMUNI DI SPORTELLO UNICO PER LE ATTIVITA PRODUTTIVE DI Md. 1/C DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PER L'INSTALLAZIONE E PER L'ESERCIZIO DI IMPIANTO DI DISTRIBUZIONE CARBURANTI AD USO PUBBLICO (art. 75 c. 1, lett. a/b/e) della L.R. 27/09 - art. 8, c. 1, lett. a/b/e/f) del Reglament Reginale n.2/11) BOLLO Il sttscritt Cgnme Nme C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sess: M F Lug di nascita : Stat Prvincia Cmune Residenza: Prvincia Cmune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. in qualità di: titlare dell mnima impresa individuale Partita IVA cn sede nel Cmune di Prvincia via/piazza n. c.a.p. telefn p.e.c N. di iscrizine al Reg. Imprese (se già iscritt) CCIAA di legale rappresentante della Scietà C.F. Partita IVA (se diversa da C.F.) denminazine ragine sciale cn sede nel Cmune di Prvincia via/piazza n. c.a.p. telefn p.e.c CHIEDE IL RILASCIO AUTORIZZAZIONE RELATIVA A: l'installazine e l'esercizi di un nuv impiant nel Cmune di in Via, n. il trasferiment dell impiant da Via, n. a Via, n. del Cmune di l'aggiunta di nuvi carburanti nell impiant di distribuzine sit nel Cmune di, in Via, n.

4 Al tal fine dichiara, ai sensi del decret legislativ 28 dicembre 2000, n. 445 che il prgettista è nat/a a prv il, residente in prv. Via n. Cdice fiscale tel. cn studi tecnic in prv. Via n., iscritt all rdine/alb di della prvincia di al n. ; che il direttre dei lavri è nat/a a prv il, residente in prv. Via n. Cdice fiscale tel. cn studi tecnic in prv. Via n., iscritt all rdine/alb di della prvincia di al n. ; di essere in pssess dei requisiti mrali previsti dall'art. 8 della L.R. 27/09 (1) ; che nn sussistn nei prpri cnfrnti "cause di diviet, di decadenza di sspensine di cui all'art. 10 della legge , n. 575" (antimafia) (1) ; di avere la dispnibilità del terren sul quale intende installare il nuv impiant a titl di prprietà affitt pzine altr ( ) i cui estremi catastali sn i seguenti: ; che le caratteristiche dell'area sulla quale viene lcalizzat l'impiant sn le seguenti: ; che l esercizi delle attività verrà avviat sl al mment dell esit psitiv del cllaud di cui all art. 77 della L.R. 27/09. ALLEGATI 1. Relazine tecnica sulle caratteristiche del impiant e sui materiali usati, cmprese le caratteristiche di cui all art. 11 del Reglament reginale n. 2/11; 2. planimetria in scala 1:2000 e 1:100 relativa al prgett dell impiant; 3. perizia giurata, redatta dal prgettista, altr tecnic cn cmpetenze equivalenti, iscritt all alb prfessinale, circa la cnfrmità dell impiant: alle prescrizini fiscali; alle prescrizini cncernenti la sicurezza sanitaria e ambientale; ai criteri, requisiti e caratteristiche delle aree per la installazine di distributri di carburante apprvati dal Cmune di (art. 2 c. 1, D.L.v. 32/98); 4. elabrati tecnici necessari per il rilasci del permess di cstruire si sensi della nrmativa vigente, qualra necessari; 5. att attestante la dispnibilità dell'area, in riginale cpia autentica ai sensi di legge; 6. istanza di valutazine del prgett di prevenzine incendi, secnd le prcedure di cui al DPR 151/2011 cn allegata la dcumentazine indicata dal decret di cui all art. 2 cmma 7, per la valutazine da parte del cmpetente Cmand Prvinciale dei Vigili del Fuc.

5 Il sttscritt è cnsapevle che le dichiarazini mendaci, la falsità negli atti e l'us di atti falsi cmprtan l'applicazine delle sanzini penali previste dall'art. 76 del DPR 28/12/2000 n Il sttscritt, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 d.lgs.196/2003 Cdice sulla prtezine dei dati persnali, dichiara di essere stat preventivamente infrmat che i dati persnali racclti sarann trattati sia manualmente che cn strumenti infrmatici, esclusivamente e limitatamente all ambit del prcediment per il quale viene presentata la presente richiesta, li IL DICHIARANTE (1) In cas di scietà, assciazini d rganismi cllettivi i requisiti mrali devn essere psseduti dal legale rappresentante, da altra persna prepsta all'attività cmmerciale e da tutti i sggetti individuati dall'art. 2, c. 3 del D.P.R. n. 252/98, che cmpilan l'all. A.

6 ALLEGATO A DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL'ART. 2 D.P.R. 252/1998 (sl per le scietà quand è cmpilat il quadr di autcertificazine) Cgnme Nme C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sess: M F Lug di nascita: Stat Prvincia Cmune Residenza Prvincia Cmune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. DICHIARA: 1. di essere in pssess dei requisiti mrali previsti dall'art. 8 della L.R. 27/ che nn sussistn nei prpri cnfrnti "cause di diviet, di decadenza di sspensine di cui all'art.10 della legge , n. 575" (antimafia). Il sttscritt è cnsapevle che le dichiarazini mendaci, la falsità negli atti e l'us di atti falsi cmprtan l'applicazine delle sanzini penali previste dall'art. 76 del DPR 28/12/2000 n Il sttscritt, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 d.lgs.196/2003 Cdice sulla prtezine dei dati persnali, dichiara di essere stat preventivamente infrmat che i dati persnali racclti sarann trattati sia manualmente che cn strumenti infrmatici, esclusivamente e limitatamente all ambit del prcediment per il quale viene presentata la presente richiesta DATA... FIRMA

7 COMUNE/UNIONE DEI COMUNI DI SPORTELLO UNICO PER LE ATTIVITA PRODUTTIVE DI Md. 2/C DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PER L'INSTALLAZIONE E PER L'ESERCIZIO DI IMPIANTO DI DISTRIBUZIONE CARBURANTI AD USO PRIVATO (art. 75 c. 1, lett. d) della L.R. 27/09 - art. 8 c. 1 lettera d) e art. 18 del Reglament Reginale n.2/11) BOLLO Il sttscritt Cgnme Nme C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sess: M F Lug di nascita : Stat Prvincia Cmune Residenza: Prvincia Cmune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. in qualità di: titlare dell mnima impresa individuale Partita IVA cn sede nel Cmune di Prvincia via/piazza n. c.a.p. telefn p.e.c N. di iscrizine al Reg. Imprese (se già iscritt) CCIAA di legale rappresentante della Scietà C.F. Partita IVA (se diversa da C.F.) denminazine ragine sciale cn sede nel Cmune di Prvincia via/piazza n. c.a.p. telefn p.e.c. CHIEDE IL RILASCIO AUTORIZZAZIONE RELATIVA A: l'installazine e l'esercizi di un nuv impiant ad us privat nel Cmune di in Via, n.

8 Al tal fine dichiara, ai sensi del decret legislativ 28 dicembre 2000, n. 445 che la ditta/cperativa/cnsrzi richiedente è iscritt/a al registr delle imprese press la Camera di cmmerci, industria, artigianat e agricltura di al n. ; che l impiant ggett della presente richiesta sarà destinat esclusivamente al rifrniment degli autmezzi di prprietà, in lcazine e in us alla ditta richiedente; in cas di cperativa cnsrzi di auttrasprtatri, che l'ggett sciale cperativa cnsrzi prevede sltant l'attività di auttrasprt e che il rifrniment press l impiant avverrà a favre di autmezzi di prprietà, in lcazine e in us alla cperativa cnsrzi richiedente e/ in dispnibilità dei sci della cperativa del cnsrzi stess, cn esclusine di quelli a us persnale; che il prgettista è nat/a a prv il, residente in prv. Via n. Cdice fiscale tel. cn studi tecnic in prv. Via n., iscritt all rdine/alb di della prvincia di al n. ; che il direttre dei lavri è nat/a a prv il, residente in prv. Via n. Cdice fiscale tel. cn studi tecnic in prv. Via n., iscritt all rdine/alb di della prvincia di al n. ; di essere in pssess dei requisiti mrali previsti dall'art. 8 della L.R. 27/09 (1) ; che nn sussistn nei prpri cnfrnti "cause di diviet, di decadenza di sspensine di cui all'art. 10 della legge , n. 575" (antimafia) (1) ; di avere la dispnibilità del terren sul quale intende installare il nuv impiant a titl di prprietà affitt pzine altr ( ) i cui estremi catastali sn i seguenti: ; che le caratteristiche dell'area sulla quale viene lcalizzat l'impiant sn le seguenti: ; che quant richiest è in cnfrmità cn le dispsizini previste dalla nrmativa vigente in materia di: - edilizia; - ambientale; - igienic-sanitarie; - sicurezza sul lavr; - sicurezza antincendi; che l esercizi delle attività verrà avviat sl al mment dell esit psitiv del cllaud di cui all art. 77 della L.R. 27/09, che presenterà richiesta di valutazine del prgett di prevenzine incendi, secnd le prcedure di cui al DPR 151/2011 cn allegata la dcumentazine indicata dal decret di cui all art. 2 cmma 7, qualra l attività sia di categria B C; che presenterà la S.C.I.A ai fini della sicurezza antincendi secnd le prcedure di cui al DPR 151/2011 cn allegata la dcumentazine indicata dal decret di cui all art. 2 cmma 7; di impegnarsi, entr il 31 gennai di gni ann, ad inviare al Cmune di una dichiarazine sstitutiva ai sensi del d.p.r. 445/2000 cn l'indicazine dei seguenti dati: a) il numer e la descrizine degli autmezzi di prprietà, in lcazine e in us; b) l'ergat cmplessiv annu; c) l'imprt cmplessiv del fatturat annu. ALEGATI

9 1. Relazine tecnica sulle caratteristiche del impiant e sui materiali usati 2. planimetria in scala 1:2000 e 1:100 relativa al prgett dell impiant 3. perizia giurata, redatta dal prgettista, altr tecnic cn cmpetenze equivalenti, iscritt all alb prfessinale, circa la cnfrmità dell impiant: 4. alle prescrizini fiscali; 5. alle prescrizini cncernenti la sicurezza sanitaria e ambientale; 6. ai criteri, requisiti e caratteristiche delle aree per la installazine di distributri di carburante apprvati dal Cmune di (art. 2 c. 1, D.L.v. 32/98); 7. Elenc dei mezzi che utilizzan l impiant, cn estremi di telai e/ targa; 8. att attestante la dispnibilità dell'area, in riginale cpia autentica ai sensi di legge Il sttscritt è cnsapevle che le dichiarazini mendaci, la falsità negli atti e l'us di atti falsi cmprtan l'applicazine delle sanzini penali previste dall'art. 76 del DPR 28/12/2000 n Il sttscritt, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 d.lgs.196/2003 Cdice sulla prtezine dei dati persnali, dichiara di essere stat preventivamente infrmat che i dati persnali racclti sarann trattati sia manualmente che cn strumenti infrmatici, esclusivamente e limitatamente all ambit del prcediment per il quale viene presentata la presente richiesta, li IL DICHIARANTE (1) In cas di scietà, assciazini d rganismi cllettivi i requisiti mrali devn essere psseduti dal legale rappresentante, da altra persna prepsta all'attività cmmerciale e da tutti i sggetti individuati dall'art. 2, c. 3 del D.P.R. n. 252/98, che cmpilan l'all. A.

10 ALLEGATO A DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL'ART. 2 D.P.R. 252/1998 (sl per le scietà quand è cmpilat il quadr di autcertificazine) Cgnme Nme C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sess: M F Lug di nascita: Stat Prvincia Cmune Residenza Prvincia Cmune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. DICHIARA: 1. di essere in pssess dei requisiti mrali previsti dall'art. 8 della L.R. 27/ che nn sussistn nei prpri cnfrnti "cause di diviet, di decadenza di sspensine di cui all'art.10 della legge , n. 575" (antimafia). Il sttscritt è cnsapevle che le dichiarazini mendaci, la falsità negli atti e l'us di atti falsi cmprtan l'applicazine delle sanzini penali previste dall'art. 76 del DPR 28/12/2000 n Il sttscritt, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 d.lgs.196/2003 Cdice sulla prtezine dei dati persnali, dichiara di essere stat preventivamente infrmat che i dati persnali racclti sarann trattati sia manualmente che cn strumenti infrmatici, esclusivamente e limitatamente all ambit del prcediment per il quale viene presentata la presente richiesta DATA... FIRMA

11 ALLA REGIONE MARCHE P.F. COMMERCIO, FIERE, TUTELA DEI CONSUMATORI, POLITICHE GIOVANILI E SPORT COMUNE/UNIONE DEI COMUNI DI Il sttscritt Cgnme SPORTELLO UNICO PER LE ATTIVITA PRODUTTIVE DI Md. 3/C DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ALL ESERCIZIO PROVVISORIO DELL IMPIANTO DI DISTRIBUZIONE CARBURANTI (art. 23 del Reglament Reginale n.2/11) Nme BOLLO C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sess: M F Lug di nascita : Stat Prvincia Cmune Residenza: Prvincia Cmune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. in qualità di: titlare dell mnima impresa individuale Partita IVA cn sede nel Cmune di Prvincia via/piazza n. c.a.p. telefn p.e.c N. di iscrizine al Reg. Imprese (se già iscritt) CCIAA di legale rappresentante della Scietà C.F. Partita IVA (se diversa da C.F.) denminazine ragine sciale cn sede nel Cmune di Prvincia via/piazza n. c.a.p. telefn p.e.c. CHIEDE IL RILASCIO AUTORIZZAZIONERELATIVA A: esercizi prvvisri dell impiant distributre carburanti sit nel Cmune di in Via, n. in attesa di effettuazine del cllaud esercizi prvvisri dell impiant autstradale di distributre carburanti sit sulla A.D.S. autstrada nel/i Cmune/i di in attesa di effettuazine del cllaud

12 Al tal fine dichiara, ai sensi del decret legislativ 28 dicembre 2000, n. 445 che il prgettista è nat/a a prv il, residente in prv. Via n. Cdice fiscale tel. cn studi tecnic in prv. Via n., iscritt all rdine/alb di della prvincia di al n. ; che il direttre dei lavri è nat/a a prv il, residente in prv. Via n. Cdice fiscale tel. cn studi tecnic in prv. Via n., iscritt all rdine/alb di della prvincia di al n. ; di essere in pssess dei requisiti mrali previsti dall'art. 8 della L.R. 27/09 (1) ; che nn sussistn nei prpri cnfrnti "cause di diviet, di decadenza di sspensine di cui all'art. 10 della legge , n. 575" (antimafia) (1) ; ALLEGATI 1. perizia giurata, redatta dal prgettista, altr tecnic cn cmpetenze equivalenti, abilitat alla sttscrizine del prgett ai sensi delle nrmative vigenti cmprvante la crretta esecuzine dei lavri in cnfrmità al prgett apprvat 2. la S.C.I.A ai fini della sicurezza antincendi secnd le prcedure di cui al DPR 151/2011 cn allegata la dcumentazine indicata dal decret di cui all art. 2 cmma 7. Il sttscritt è cnsapevle che le dichiarazini mendaci, la falsità negli atti e l'us di atti falsi cmprtan l'applicazine delle sanzini penali previste dall'art. 76 del DPR 28/12/2000 n Il sttscritt, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 d.lgs.196/2003 Cdice sulla prtezine dei dati persnali, dichiara di essere stat preventivamente infrmat che i dati persnali racclti sarann trattati sia manualmente che cn strumenti infrmatici, esclusivamente e limitatamente all ambit del prcediment per il quale viene presentata la presente richiesta, li IL DICHIARANTE (1) In cas di scietà, assciazini d rganismi cllettivi i requisiti mrali devn essere psseduti dal legale rappresentante, da altra persna prepsta all'attività cmmerciale e da tutti i sggetti individuati dall'art. 2, c. 3 del D.P.R. n. 252/98, che cmpilan l'all. A.

13 ALLEGATO A DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL'ART. 2 D.P.R. 252/1998 (sl per le scietà quand è cmpilat il quadr di autcertificazine) Cgnme Nme C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sess: M F Lug di nascita: Stat Prvincia Cmune Residenza Prvincia Cmune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. DICHIARA: 1. di essere in pssess dei requisiti mrali previsti dall'art. 8 della L.R. 27/ che nn sussistn nei prpri cnfrnti "cause di diviet, di decadenza di sspensine di cui all'art.10 della legge , n. 575" (antimafia). Il sttscritt è cnsapevle che le dichiarazini mendaci, la falsità negli atti e l'us di atti falsi cmprtan l'applicazine delle sanzini penali previste dall'art. 76 del DPR 28/12/2000 n Il sttscritt, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 d.lgs.196/2003 Cdice sulla prtezine dei dati persnali, dichiara di essere stat preventivamente infrmat che i dati persnali racclti sarann trattati sia manualmente che cn strumenti infrmatici, esclusivamente e limitatamente all ambit del prcediment per il quale viene presentata la presente richiesta DATA... FIRMA

14 COMUNE/UNIONE DEI COMUNI DI SPORTELLO UNICO PER LE ATTIVITA PRODUTTIVE DI Md. 4/C DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PER PRELIEVO E IL TRASPORTO DI CARBURANTI IN RECIPIENTI MOBILI (art. 75 c. 1, lett. c) della L.R. 27/09 - art. 8 c. 1 lettera c) e art. 13 del Reglament Reginale n.2/11) BOLLO Il sttscritt Cgnme Nme C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sess: M F Lug di nascita : Stat Prvincia Cmune Residenza: Prvincia Cmune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. in qualità di: titlare dell mnima impresa individuale Partita IVA cn sede nel Cmune di Prvincia via/piazza n. c.a.p. telefn p.e.c N. di iscrizine al Reg. Imprese (se già iscritt) CCIAA di legale rappresentante della Scietà C.F. Partita IVA (se diversa da C.F.) denminazine ragine sciale cn sede nel Cmune di Prvincia via/piazza n. c.a.p. telefn p.e.c. CHIEDE IL RILASCIO AUTORIZZAZIONE RELATIVA A: preliev e il trasprt di carburanti in recipienti mbili, per quantitativi superiri a 30 litri, press gli impianti di distribuzine carburanti ad us pubblic siti nel Cmune di. Al tal fine dichiara, ai sensi del decret legislativ 28 dicembre 2000, n. 445

15 che la ditta richiedente è iscritta al registr delle imprese press la Camera di cmmerci, industria, artigianat e agricltura di al n. e di avere la necessità di rifrnire i prpri mezzi sul pst di lavr; che i mezzi da rifrnire sul pst di lavr sn i seguenti: targa/telai/n. identificativ tip ; targa/telai/n. identificativ tip ; targa/telai/n. identificativ tip ; targa/telai/n. identificativ tip ; targa/telai/n. identificativ tip ; targa/telai/n. identificativ tip ; targa/telai/n. identificativ tip ; targa/telai/n. identificativ tip ; targa/telai/n. identificativ tip ; targa/telai/n. identificativ tip ; targa/telai/n. identificativ tip ; targa/telai/n. identificativ tip ; targa/telai/n. identificativ tip ; targa/telai/n. identificativ tip ; targa/telai/n. identificativ tip ; targa/telai/n. identificativ tip. Il sttscritt è cnsapevle che le dichiarazini mendaci, la falsità negli atti e l'us di atti falsi cmprtan l'applicazine delle sanzini penali previste dall'art. 76 del DPR 28/12/2000 n Il sttscritt, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 d.lgs.196/2003 Cdice sulla prtezine dei dati persnali, dichiara di essere stat preventivamente infrmat che i dati persnali racclti sarann trattati sia manualmente che cn strumenti infrmatici, esclusivamente e limitatamente all ambit del prcediment per il quale viene presentata la presente richiesta, li IL DICHIARANTE (1) In cas di scietà, assciazini d rganismi cllettivi i requisiti mrali devn essere psseduti dal legale rappresentante, da altra persna prepsta all'attività cmmerciale e da tutti i sggetti individuati dall'art. 2, c. 3 del D.P.R. n. 252/98, che cmpilan l'all. A.

16 ALLEGATO A DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL'ART. 2 D.P.R. 252/1998 (sl per le scietà quand è cmpilat il quadr di autcertificazine) Cgnme Nme C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sess: M F Lug di nascita: Stat Prvincia Cmune Residenza Prvincia Cmune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. DICHIARA: 1. di essere in pssess dei requisiti mrali previsti dall'art. 8 della L.R. 27/ che nn sussistn nei prpri cnfrnti "cause di diviet, di decadenza di sspensine di cui all'art.10 della legge , n. 575" (antimafia). Il sttscritt è cnsapevle che le dichiarazini mendaci, la falsità negli atti e l'us di atti falsi cmprtan l'applicazine delle sanzini penali previste dall'art. 76 del DPR 28/12/2000 n Il sttscritt, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 d.lgs.196/2003 Cdice sulla prtezine dei dati persnali, dichiara di essere stat preventivamente infrmat che i dati persnali racclti sarann trattati sia manualmente che cn strumenti infrmatici, esclusivamente e limitatamente all ambit del prcediment per il quale viene presentata la presente richiesta DATA... FIRMA

17 ALLA REGIONE MARCHE P.F. COMMERCIO, FIERE, TUTELA DEI CONSUMATORI, POLITICHE GIOVANILI E SPORT COMUNE/UNIONE DEI COMUNI DI SPORTELLO UNICO PER LE ATTIVITA PRODUTTIVE DI BOLLO Md. 5/C DOMANDA DI RILASCIO AUTORIZZAZIONEALL ESERCIZIO TEMPORANEO DI UN IMPIANTO DI DISTRIBUZIONE CARBURANTI (art. 75 c. 1, lett. e) della L.R. 27/09 - art 22 c. 4 del Reglament Reginale n.2/11) Il sttscritt Cgnme Nme C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sess: M F Lug di nascita : Stat Prvincia Cmune Residenza: Prvincia Cmune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. in qualità di: titlare dell mnima impresa individuale Partita IVA cn sede nel Cmune di Prvincia via/piazza n. c.a.p. telefn p.e.c N. di iscrizine al Reg. Imprese (se già iscritt) CCIAA di legale rappresentante della Scietà C.F. Partita IVA (se diversa da C.F.) denminazine ragine sciale cn sede nel Cmune di Prvincia via/piazza n. c.a.p. telefn p.e.c. CHIEDE IL RILASCIO DELL AUTORIZZAZIONE RELATIVA: all esercizi di un impiant temprane in cas di ristrutturazine ttale parziale dell impiant già autrizzat (art. 75 c. 1, lett. e) della L.R. 27/09) sit nel Cmune di in Via, n. i all esercizi di un impiant autstradale temprane in cas di ristrutturazine (art 22 c. 4 del Reglament Reginale n.2/11)

18 sit sulla A.D.S. autstrada raccrd autstradale nel/i Cmune/i di A tal fine cmunica che l'impiant temprane, ggett della richiesta, risulterà csì cstituit: ALLEGATI 1. Relazine tecnica sulle caratteristiche del impiant e sui materiali usati, cmprese le caratteristiche di cui all art. 11 del Reglament reginale n. 2/11; 2. planimetria in scala 1:2000 e 1:100 relativa al prgett dell impiant; 3. Pareri favrevli in materia di sicurezza sanitaria ambientale e antincendi rilasciati dagli rgani cmpetenti ai sensi della nrmativa vigente. 4. la S.C.I.A ai fini della sicurezza antincendi secnd le prcedure di cui al DPR 151/2011 cn allegata la dcumentazine indicata dal decret di cui all art. 2 cmma 7. Il sttscritt è cnsapevle che le dichiarazini mendaci, la falsità negli atti e l'us di atti falsi cmprtan l'applicazine delle sanzini penali previste dall'art. 76 del DPR 28/12/2000 n Il sttscritt, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 d.lgs.196/2003 Cdice sulla prtezine dei dati persnali, dichiara di essere stat preventivamente infrmat che i dati persnali racclti sarann trattati sia manualmente che cn strumenti infrmatici, esclusivamente e limitatamente all ambit del prcediment per il quale viene presentata la presente richiesta, li IL DICHIARANTE (1) In cas di scietà, assciazini d rganismi cllettivi i requisiti mrali devn essere psseduti dal legale rappresentante, da altra persna prepsta all'attività cmmerciale e da tutti i sggetti individuati dall'art. 2, c. 3 del D.P.R. n. 252/98, che cmpilan l'all. A.

19 ALLEGATO A DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL'ART. 2 D.P.R. 252/1998 (sl per le scietà quand è cmpilat il quadr di autcertificazine) Cgnme Nme C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sess: M F Lug di nascita: Stat Prvincia Cmune Residenza Prvincia Cmune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. DICHIARA: 1. di essere in pssess dei requisiti mrali previsti dall'art. 8 della L.R. 27/ che nn sussistn nei prpri cnfrnti "cause di diviet, di decadenza di sspensine di cui all'art.10 della legge , n. 575" (antimafia). Il sttscritt è cnsapevle che le dichiarazini mendaci, la falsità negli atti e l'us di atti falsi cmprtan l'applicazine delle sanzini penali previste dall'art. 76 del DPR 28/12/2000 n Il sttscritt, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 d.lgs.196/2003 Cdice sulla prtezine dei dati persnali, dichiara di essere stat preventivamente infrmat che i dati persnali racclti sarann trattati sia manualmente che cn strumenti infrmatici, esclusivamente e limitatamente all ambit del prcediment per il quale viene presentata la presente richiesta DATA... FIRMA

20 Md. 6/C AUTORIZZAZIONE PER L'INSTALLAZIONE E PER L'ESERCIZIO DI IMPIANTO DI DISTRIBUZIONE CARBURANTI AD USO PRIVATO (art. 75 c. 1, lett. d) della L.R. 27/09 - art. 8 c. 1 lettera d) e art. 18 del Reglament Reginale n.2/11) BOLLO Cmune di ( )_ Cd ISTAT IL DIRIGENTE VISTA la richiesta pervenuta all Sprtell Unic per le Attività Prduttive del Cmune di in data, prt. n., presentata dalla Ditta, cn sede nel Cmune di ( ) in Via, n. CF e P.Iva:, cn la quale chiede l autrizzazine per l'installazine di un cntenitre distributre di gasli per auttrazine mezzi aziendali ad us privat della capacità di mc., distinta al Catast Terreni al Fgli n., particella n. ; VISTA la perizia giurata, redatta dal tecnic, iscritt all'alb/rdine degli della Prvincia di cn il n., asseverata in data press il Tribunale di, attestante il rispett delle prescrizini di Legge, di cui all art. 2, c. 3 del D. Lgs. n. 32/98 e successive mdifiche e integrazini; ACQUISITA l attestazine antimafia ai sensi dell'art. 3 del DPR 3 giugn 1998, n. 252; VISTA la edilizia n. del pervenuta al Cmune di in data, prt. n. ; VISTA la valutazine del prgett di prevenzine incendi di cui al parere rilasciat dal Cmand prvinciale dei Vigili del Fuc di Ancna in data, trasmess al Cmune di cn nta prt. n. del (per le sle attività in categria B C di cui al DPR 151/2011); VISTI gli artt.52 e 54 del DPR , n. 616; VISTA la legge reginale n. 27, cncernente: Test Unic in materia di cmmerci (in particlare art. 71, c. 1 lettera m); VISTO il Reglament reginale 16 febbrai 2011, n. 2 Disciplina della distribuzine dei carburanti per auttrazine in attuazine del Titl IV della Legge reginale 10 nvembre 2009, n. 27 (in particlare art. 18); VISTO il D.Lgs.32/98 e successive mdifiche ed integrazini; VISTO la circlare illustrativa, prtcll datata 4 maggi 1998 predispsta dalla Direzine Generale dell'energia e delle Risrse Minerarie del Minister dell'industria; VISTO l art. 83-bis, cmmi 17 e seguenti del D.L n. 112/08, cme cnvertit nella Legge n. 133/08; VISTO il decret legislativ n. 267 del ; RILASCIA AUTORIZZAZIONE N. Alla ditta, cn sede nel Cmune di ( ) in Via, n. CF e P.Iva:

21 a di un impiant di distribuzine carburanti ad us privat su rete rdinaria sit in via, n., csì cstituit: PRESCRIZIONI/NOTE 1. La ditta autrizzata nn ptrà prre in esercizi l impiant, cme ptenziat, prima del cllaud definitiv, da eseguirsi da parte di un'appsita Cmmissine cmpsta da un rappresentante del Cmand Prvinciale dei Vigili del Fuc, da un rappresentante dell'agenzia delle Dgane, da un rappresentante della Regine Marche e da un rappresentante del Cmune. La richiesta di cllaud dvrà essere inviata dalla Ditta al Cmune di. Cpia del verbale di cllaud dvrà essere allegata al presente prvvediment per frmarne parte integrante e sstanziale; 2. La Ditta autrizzata, prima del cllaud da parte dell'appsita cmmissine, deve inviare al Cmand Prvinciale dei Vigili del Fuc la S.C.I.A ai fini della sicurezza antincendi secnd le prcedure di cui al DPR 151/2011 cn allegata la dcumentazine indicata dal decret di cui all art. 2 cmma L'impiant in argment dvrà essere pst in esercizi dalla ditta autrizzata entr ddici mesi dalla data di efficacia della presente autrizzazine. L'eventuale richiesta di prrga di tale termine dvrà essere prdtta al Cmune di almen un mese prima della scadenza del termine medesim, pena la decadenza, cn effett immediat, del titl autrizzatri; 4. La Ditta autrizzata nn ptrà apprtare mdifiche all'impiant dare all stess una destinazine diversa da quella assegnata; 5. La Ditta autrizzata è bbligata a prvvedere alle misure di sicurezza dispste dalle autrità cmpetenti; 6. La Ditta autrizzata è tenuta all'sservanza delle prescrizini dettate dal Cmand Prvinciale dei Vigili del Fuc; 7. La Ditta autrizzata è bbligata a cnsentire il liber acces agli impianti ai funzinari dell'agenzia delle Dgane, ai quali dvrann essere esibiti la cntabilità ed gni altr dcument relativ all'attività dell'impiant, nnché agli altri funzinari prepsti al cntrll degli impianti medesimi; 8. L'impiant deve essere in pssess del Certificat Prevenzine Incendi, cnfrmemente alla nrmativa vigente in materia, nnché della licenza dell Agenzia delle Dgane e dei registri di caric e scaric, necessari per l'esercizi; 9. Tutte le clausle cntenute nella presente autrizzazine s'intendn accettate dalla Ditta intestataria qualra la stessa nn faccia pervenire ppsizine scritta a quest'amministrazine entr trenta girni dalla data della ntifica dell att autrizzatri. 10. Per quant nn espressamente previst nel presente autrizzazine, la Ditta intestataria è tenuta all'sservanza delle nrme vigenti in materia.

22 11. La Ditta autrizzata è bbligata a presentare all Sprtell Unic delle Attività Prduttive del Cmune di e il titlare dell'impiant a us privat invia al Cmune cmpetente una dichiarazine sstitutiva ai sensi del d.p.r. 445/2000 cn l'indicazine dei seguenti dati: a) il numer e la descrizine degli autmezzi di prprietà, in lcazine e in us; b) l'ergat cmplessiv annu; c) l'imprt cmplessiv del fatturat annu. La mancata presentazine della suddetta dichiarazine da parte del titlare dell'impiant privat prduce la decadenza dell'autrizzazine. 12. La Ditta nn è autrizzata a frnire carburante a veicli esterni all'impresa. Il Dirigente

23 Md. 7/C AUTORIZZAZIONE PER PRELIEVO E IL TRASPORTO DI CARBURANTI IN RECIPIENTI MOBILI (art. 75 c. 1, lett. c) della L.R. 27/09 - art. 8 c. 1 lettera c) e art. 13 del Reglament Reginale n.2/11) BOLLO Cmune di ( )_ Cd ISTAT IL DIRIGENTE VISTA la richiesta pervenuta all Sprtell Unic per le Attività Prduttive del Cmune di in data, prt. n., presentata dalla Ditta, cn sede nel Cmune di ( ) in Via, n. CF e P.Iva:, cn la quale chiede l autrizzazine per preliev e il trasprt di carburanti in recipienti mbili, per quantitativi superiri a 30 litri, press gli impianti di distribuzine carburanti ad us pubblic siti in quest Cmune; VISTA l'autcertificazine prdtta dalla ditta richiedente a firma del legale rappresentante della, datata ; ACQUISITA l attestazine antimafia ai sensi dell'art. 3 del DPR 3 giugn 1998, n. 252; VISTA la legge reginale n. 27, cncernente: Test Unic in materia di cmmerci (in particlare art. 75 c. 1, lett. c); VISTO il Reglament reginale 16 febbrai 2011, n. 2 Disciplina della distribuzine dei carburanti per auttrazine in attuazine del Titl IV della Legge reginale 10 nvembre 2009, n. 27 (in particlare art. 13); VISTO il D.Lgs.32/98 e successive mdifiche ed integrazini; VISTO il decret legislativ n. 267 del ; RILASCIA AUTORIZZAZIONE N. Alla ditta, cn sede nel Cmune di ( ) in Via, n. CF e P.Iva: al preliev e al trasprt di carburanti in recipienti mbili, per quantitativi superiri a 30 litri, press gli impianti di distribuzine carburanti ad us privat siti in quest Cmune, per il rifrnit dei seguenti mezzi: targa/telai/n. identificativ tip ; targa/telai/n. identificativ tip ; targa/telai/n. identificativ tip ; targa/telai/n. identificativ tip ; targa/telai/n. identificativ tip ; targa/telai/n. identificativ tip ; targa/telai/n. identificativ tip ; targa/telai/n. identificativ tip ; targa/telai/n. identificativ tip ; Il Dirigente

24 Md. 8/C AUTORIZZAZIONE ALL ESERCIZIO PROVVISORIO DI IMPIANTO DI DISTRIBUZIONE CARBURANTI (art. 77 c. 6 L.R. 27/09 - art. 23 del Reglament Reginale n.2/11) BOLLO Cmune di ( )_ Cd ISTAT IL DIRIGENTE VISTA la richiesta pervenuta all Sprtell Unic per le Attività Prduttive del Cmune di in data, prt. n., presentata dalla Ditta, cn sede nel Cmune di ( ) in Via, n. CF e P.Iva:, cn la quale chiede l autrizzazine per di un impiant di distribuzine di carburante ad us pubblic su rete rdinaria, nell area distinta al Catast Terreni al Fgli n., particella n. ; VISTA la perizia giurata, redatta dal tecnic, iscritt all'alb/rdine degli della Prvincia di cn il n., asseverata in data press il Tribunale di, attestante il rispett delle prescrizini di Legge, di cui all art. 2, c. 3 del D. Lgs. n. 32/98 e successive mdifiche e integrazini; ACQUISITA l attestazine antimafia ai sensi dell'art. 3 del DPR 3 giugn 1998, n. 252; VISTA la edilizia n. del pervenuta al Cmune di in data, prt. n. ; VISTA la valutazine del prgett di prevenzine incendi di cui al parere rilasciat dal Cmand prvinciale dei Vigili del Fuc di Ancna in data, trasmess al Cmune di cn nta prt. n. del (per le sle attività in categria B C di cui al DPR 151/2011) VISTA la S.C.I.A ai fini della sicurezza antincendi secnd le prcedure di cui al DPR 151/2011 cn allegata la dcumentazine indicata dal decret di cui all art. 2 cmma 7; VISTA la legge reginale n. 27, cncernente: Test Unic in materia di cmmerci (in particlare art. 77 c. 6); VISTO il Reglament reginale 16 febbrai 2011, n. 2 Disciplina della distribuzine dei carburanti per auttrazine in attuazine del Titl IV della Legge reginale 10 nvembre 2009, n. 27 (in particlare art. 8, c. 1, lett. a/b/e/f); VISTO il D.Lgs.32/98 e successive mdifiche ed integrazini; VISTO il decret legislativ n. 267 del ; RILASCIA AUTORIZZAZIONE ALL ESERCIZIO PROVVISORIO N. PER IL PERIODO DAL - AL Alla ditta, cn sede nel Cmune di ( ) in Via, n. CF e P.Iva: a di un impiant di distribuzine carburanti ad us pubblic su rete rdinaria sit in via, n., csì cstituit: Il Dirigente

25 Md. 9/C AUTORIZZAZIONE PER L'INSTALLAZIONE E PER L'ESERCIZIO DI IMPIANTO DI DISTRIBUZIONE CARBURANTI AD USO PUBBLICO (art. 75 c. 1, lett. a/b/e) della L.R. 27/09 - art. 8, c. 1, lett. a/b/e/f) del Reglament Reginale n.2/11) BOLLO Cmune di ( )_ Cd ISTAT IL DIRIGENTE VISTA la richiesta pervenuta all Sprtell Unic per le Attività Prduttive del Cmune di in data, prt. n., presentata dalla Ditta, cn sede nel Cmune di ( ) in Via, n. CF e P.Iva:, cn la quale chiede l autrizzazine per di un impiant di distribuzine di carburante ad us pubblic su rete rdinaria, nell area distinta al Catast Terreni al Fgli n., particella n. ; VISTA la perizia giurata, redatta dal tecnic, iscritt all'alb/rdine degli della Prvincia di cn il n., asseverata in data press il Tribunale di, attestante il rispett delle prescrizini di Legge, di cui all art. 2, c. 3 del D. Lgs. n. 32/98 e successive mdifiche e integrazini; ACQUISITA l attestazine antimafia ai sensi dell'art. 3 del DPR 3 giugn 1998, n. 252; VISTA la edilizia n. del pervenuta al Cmune di in data, prt. n. ; VISTO il parere di cnfrmità rilasciat dal Cmand prvinciale dei Vigili del Fuc di Ancna in data, trasmess al Cmune di cn nta prt. n. del ; VISTA la valutazine del prgett di prevenzine incendi di cui al parere rilasciat dal Cmand prvinciale dei Vigili del Fuc di Ancna in data, trasmess al Cmune di cn nta prt. n. del VISTA la legge reginale n. 27, cncernente: Test Unic in materia di cmmerci (in particlare art. 75 c. 1, lett. a/b/e); VISTO il Reglament reginale 16 febbrai 2011, n. 2 Disciplina della distribuzine dei carburanti per auttrazine in attuazine del Titl IV della Legge reginale 10 nvembre 2009, n. 27 (in particlare art. 8, c. 1, lett. a/b/e/f); VISTO il D.Lgs.32/98 e successive mdifiche ed integrazini; VISTO il decret legislativ n. 267 del ; RILASCIA AUTORIZZAZIONE N. Alla ditta, cn sede nel Cmune di ( ) in Via, n. CF e P.Iva: a di un impiant di distribuzine carburanti ad us pubblic su rete rdinaria sit in via, n., csì cstituit:

26 PRESCRIZIONI/NOTE 1. La ditta autrizzata nn ptrà prre in esercizi l impiant, cme ptenziat, prima del cllaud definitiv, da eseguirsi da parte di un'appsita Cmmissine cmpsta da un rappresentante del Cmand Prvinciale dei Vigili del Fuc, da un rappresentante dell'agenzia delle Dgane, da un rappresentante della Regine Marche e da un rappresentante del Cmune. La richiesta di cllaud dvrà essere inviata dalla Ditta al Cmune di. Cpia del verbale di cllaud dvrà essere allegata al presente prvvediment per frmarne parte integrante e sstanziale; 2. La Ditta autrizzata, prima del cllaud da parte dell'appsita cmmissine, deve inviare al Cmand Prvinciale dei Vigili del Fuc la S.C.I.A ai fini della sicurezza antincendi secnd le prcedure di cui al DPR 151/2011 cn allegata la dcumentazine indicata dal decret di cui all art. 2 cmma L'impiant in argment dvrà essere pst in esercizi dalla ditta autrizzata entr ddici mesi dalla data di efficacia della presente autrizzazine. L'eventuale richiesta di prrga di tale termine dvrà essere prdtta al Cmune di almen un mese prima della scadenza del termine medesim, pena la decadenza, cn effett immediat, del titl autrizzatri; 4. La Ditta autrizzata nn ptrà apprtare mdifiche all'impiant dare all stess una destinazine diversa da quella assegnata; 5. La Ditta autrizzata è bbligata a prvvedere alle misure di sicurezza dispste dalle autrità cmpetenti; 6. La Ditta autrizzata è tenuta all'sservanza delle prescrizini dettate dal Cmand Prvinciale dei Vigili del Fuc; 7. La Ditta autrizzata è bbligata a cnsentire il liber acces agli impianti ai funzinari dell'agenzia delle Dgane, ai quali dvrann essere esibiti la cntabilità ed gni altr dcument relativ all'attività dell'impiant, nnché agli altri funzinari prepsti al cntrll degli impianti medesimi; 8. L'impiant deve essere in pssess del Certificat Prevenzine Incendi, cnfrmemente alla nrmativa vigente in materia, nnché della licenza dell Agenzia delle Dgane e dei registri di caric e scaric, necessari per l'esercizi; 9. Alla Ditta intestataria è fatt bblig di apprre sui distributri il cartell indicante il prezz di vendita del carburante, di rispettare tale prezz e di indicare la qualità del carburante alla cui ergazine i distributri sn abilitati. 10. Tutte le clausle cntenute nella presente autrizzazine s'intendn accettate dalla Ditta intestataria qualra la stessa nn faccia pervenire ppsizine scritta a quest'amministrazine entr trenta girni dalla data della ntifica dell att autrizzatri. 11. Per quant nn espressamente previst nel presente autrizzazine, la Ditta intestataria è tenuta all'sservanza delle nrme vigenti in materia. Il Dirigente

27 Md. 10/C AUTORIZZAZIONE ALL ESERCIZIO TEMPORANEO DI IMPIANTO DI DISTRIBUZIONE CARBURANTI (Art. 75 c. 1 lett. e) L.R. 27/09) BOLLO Cmune di ( )_ Cd ISTAT IL DIRIGENTE VISTA la richiesta pervenuta all Sprtell Unic per le Attività Prduttive del Cmune di in data, prt. n., presentata dalla Ditta, cn sede nel Cmune di ( ) in Via, n. CF e P.Iva:, cn la quale chiede l autrizzazine per di un impiant di distribuzine di carburante ad us pubblic su rete rdinaria, nell area distinta al Catast Terreni al Fgli n., particella n. ; VISTA la perizia giurata, redatta dal tecnic, iscritt all'alb/rdine degli della Prvincia di cn il n., asseverata in data press il Tribunale di, attestante il rispett delle prescrizini di Legge, di cui all art. 2, c. 3 del D. Lgs. n. 32/98 e successive mdifiche e integrazini; ACQUISITA l attestazine antimafia ai sensi dell'art. 3 del DPR 3 giugn 1998, n. 252; VISTA la edilizia n. del pervenuta al Cmune di in data, prt. n. ; VISTI i pareri favrevli in materia di sicurezza sanitaria, ambientale e antincendi; VISTA la legge reginale n. 27, cncernente: Test Unic in materia di cmmerci (in particlare art. 75 c. 1, lett. a/b/e); VISTO il Reglament reginale 16 febbrai 2011, n. 2 Disciplina della distribuzine dei carburanti per auttrazine in attuazine del Titl IV della Legge reginale 10 nvembre 2009, n. 27 (in particlare art. 8, c. 1, lett. a/b/e/f); VISTO il D.Lgs.32/98 e successive mdifiche ed integrazini; VISTO il decret legislativ n. 267 del ; RILASCIA AUTORIZZAZIONE ALL ESERCIZIO TEMPORANEO N. PER IL PERIODO DAL - AL Alla ditta, cn sede nel Cmune di ( ) in Via, n. CF e P.Iva: a di un impiant di distribuzine carburanti ad us pubblic su rete rdinaria sit in via, n., csì cstituit:

28 PRESCRIZIONI/NOTE 1. La ditta autrizzata nn ptrà prre in esercizi l impiant, cme ptenziat, prima del cllaud definitiv, da eseguirsi da parte di un'appsita Cmmissine cmpsta da un rappresentante del Cmand Prvinciale dei Vigili del Fuc, da un rappresentante dell'agenzia delle Dgane, da un rappresentante della Regine Marche e da un rappresentante del Cmune. La richiesta di cllaud dvrà essere inviata dalla Ditta al Cmune di. Cpia del verbale di cllaud dvrà essere allegata al presente prvvediment per frmarne parte integrante e sstanziale; 2. La Ditta autrizzata, prima del cllaud da parte dell'appsita cmmissine, deve inviare al Cmand Prvinciale dei Vigili del Fuc la S.C.I.A ai fini della sicurezza antincendi secnd le prcedure di cui al DPR 151/2011 cn allegata la dcumentazine indicata dal decret di cui all art. 2 cmma L'impiant in argment dvrà essere pst in esercizi dalla ditta autrizzata entr ddici mesi dalla data di efficacia della presente autrizzazine. L'eventuale richiesta di prrga di tale termine dvrà essere prdtta al Cmune di almen un mese prima della scadenza del termine medesim, pena la decadenza, cn effett immediat, del titl autrizzatri; 4. La Ditta autrizzata nn ptrà apprtare mdifiche all'impiant dare all stess una destinazine diversa da quella assegnata; 5. La Ditta autrizzata è bbligata a prvvedere alle misure di sicurezza dispste dalle autrità cmpetenti; 6. La Ditta autrizzata è tenuta all'sservanza delle prescrizini dettate dal Cmand Prvinciale dei Vigili del Fuc; 7. La Ditta autrizzata è bbligata a cnsentire il liber acces agli impianti ai funzinari dell'agenzia delle Dgane, ai quali dvrann essere esibiti la cntabilità ed gni altr dcument relativ all'attività dell'impiant, nnché agli altri funzinari prepsti al cntrll degli impianti medesimi; 8. L'impiant deve essere in pssess del Certificat Prevenzine Incendi, cnfrmemente alla nrmativa vigente in materia, nnché della licenza dell Agenzia delle Dgane e dei registri di caric e scaric, necessari per l'esercizi; 9. Alla Ditta intestataria è fatt bblig di apprre sui distributri il cartell indicante il prezz di vendita del carburante, di rispettare tale prezz e di indicare la qualità del carburante alla cui ergazine i distributri sn abilitati. 10. Tutte le clausle cntenute nella presente autrizzazine s'intendn accettate dalla Ditta intestataria qualra la stessa nn faccia pervenire ppsizine scritta a quest'amministrazine entr trenta girni dalla data della ntifica dell att autrizzatri. 11. Per quant nn espressamente previst nel presente autrizzazine, la Ditta intestataria è tenuta all'sservanza delle nrme vigenti in materia. Il Dirigente

29 ALL UFFICIO AGENZIA DELLE DOGANE DI COMUNE/UNIONE DEI COMUNI DI SPORTELLO UNICO PER LE ATTIVITA PRODUTTIVE DI Md. 11/C SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA DI IMPIANTO DI DISTRIBUZIONE CARBURANTI (L.R. 27/09 - Reglament Reginale n. 2/11 art. 9) Il sttscritt Cgnme Nme C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sess: M F Lug di nascita : Stat Prvincia Cmune Residenza: Prvincia Cmune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. in qualità di: titlare dell mnima impresa individuale Partita IVA cn sede nel Cmune di Prvincia via/piazza n. c.a.p. telefn p.e.c N. di iscrizine al Reg. Imprese (se già iscritt) CCIAA di legale rappresentante della Scietà C.F. Partita IVA (se diversa da C.F.) denminazine ragine sciale cn sede nel Cmune di Prvincia via/piazza n. c.a.p. telefn p.e.c. SEGNALA ai sensi dell'art. 9 del Reglament Reginale n. 2/2011, la ristrutturazine parziale ttale dell impiant, sulla stessa area; la sstituzine di distributri a semplice ergazine cn altri a dppia multipla ergazine, per carburanti già autrizzati; la sstituzine del tip di carburante già autrizzat nel distributre; la diminuzine del numer la riduzine della capacità di stccaggi per eliminazine di serbati

30 l aggiunta di distributri di prdtti già autrizzati; l eliminazine di distributri di carburanti già autrizzati l installazine di self-service pre-pagament l estensine ad altri carburanti del self-service pre-pagament esistente l installazine di self-service pst-pagament l aument del numer della capacità di stccaggi sei serbati relativa all impiant di distribuzine dei carburanti sit nel Cmune di, in Via, n. Al tal fine dichiara, ai sensi del decret legislativ 28 dicembre 2000, n. 445 di essere in pssess dei requisiti mrali previsti dall'art. 8 della L.R. 27/09 (1) ; che nn sussistn nei prpri cnfrnti "cause di diviet, di decadenza di sspensine di cui all'art. 10 della legge , n. 575" (antimafia) (1) ; che l attività di verrà esercitata nel rispett delle vigenti nrme in materia: dei reglamenti edilizi e delle nrme urbanistiche, destinazine d'us dei lcali, di cui al permess a cstruire ( DIA/SCIA edilizia) n. del ; igienic sanitarie, di inquinament acustic. che sn state attivate le prcedure autrizzative di prevenzine incendi di cui al DPR 151/2011. e pertant l impiant ggett della richiesta, a lavri ultimati, risulterà csì cstituit: ALEGATI 7. Relazine tecnica sulle caratteristiche del impiant e sui materiali usati 8. planimetria in scala 1:2000 e 1:100 relativa al prgett dell impiant 9. perizia giurata, redatta dal prgettista, altr tecnic cn cmpetenze equivalenti, iscritt all alb prfessinale, circa la cnfrmità dell impiant: alle prescrizini fiscali; alle prescrizini cncernenti la sicurezza sanitaria e ambientale; ai criteri, requisiti e caratteristiche delle aree per la installazine di distributri di carburante apprvati dal Cmune di (art. 2 c. 1, D.L.v. 32/98); Il sttscritt è cnsapevle che le dichiarazini mendaci, la falsità negli atti e l'us di atti falsi cmprtan l'applicazine delle sanzini penali previste dall'art. 76 del DPR 28/12/2000 n Il sttscritt, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 d.lgs.196/2003 Cdice sulla prtezine dei dati persnali, dichiara di essere stat preventivamente infrmat che i dati persnali racclti sarann trattati sia manualmente che cn strumenti infrmatici, esclusivamente e limitatamente all ambit del prcediment per il quale viene presentata la presente richiesta., li IL DICHIARANTE

31 ALLEGATO A DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL'ART. 2 D.P.R. 252/1998 (sl per le scietà quand è cmpilat il quadr di autcertificazine) Cgnme Nme C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sess: M F Lug di nascita: Stat Prvincia Cmune Residenza Prvincia Cmune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. DICHIARA: 1. di essere in pssess dei requisiti mrali previsti dall'art. 8 della L.R. 27/ che nn sussistn nei prpri cnfrnti "cause di diviet, di decadenza di sspensine di cui all'art.10 della legge , n. 575" (antimafia). Il sttscritt è cnsapevle che le dichiarazini mendaci, la falsità negli atti e l'us di atti falsi cmprtan l'applicazine delle sanzini penali previste dall'art. 76 del DPR 28/12/2000 n Il sttscritt, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 d.lgs.196/2003 Cdice sulla prtezine dei dati persnali, dichiara di essere stat preventivamente infrmat che i dati persnali racclti sarann trattati sia manualmente che cn strumenti infrmatici, esclusivamente e limitatamente all ambit del prcediment per il quale viene presentata la presente richiesta DATA... FIRMA

32 COMUNE/UNIONE DEI COMUNI DI SPORTELLO UNICO PER LE ATTIVITA PRODUTTIVE DI Md. 12/C SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA PER TRASFERIMENTO DELLA TITOLARITA /GESTIONE DI IMPIANTO DI DISTRIBUZIONE CARBURANTI (art. 8 della L.R. 27/09 - Reglament Reginale n. 2/11) Il sttscritt Cgnme Nme C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sess: M F Lug di nascita : Stat Prvincia Cmune Residenza: Prvincia Cmune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. in qualità di: titlare dell mnima impresa individuale Partita IVA cn sede nel Cmune di Prvincia via/piazza n. c.a.p. telefn p.e.c N. di iscrizine al Reg. Imprese (se già iscritt) CCIAA di legale rappresentante della Scietà C.F. Partita IVA (se diversa da C.F.) denminazine ragine sciale cn sede nel Cmune di Prvincia via/piazza n. c.a.p. telefn p.e.c. SEGNALA ai sensi dell'art. 75, cmma 2 della L.R. 27/09, il subentr nell attività di esercizi dell impiant di distribuzine dei carburanti sit nel Cmune di, in Via ALL IMPRESA denminata C.F. Partita IVA (se diversa da C.F.) cn att del ntai (cgnme e nme) rep.n. del cn scrittura privata autenticata dal ntai (cgnme e nme) rep.n. del

33 di cui alla autrizzazine n. del Al tal fine dichiara, ai sensi del decret legislativ 28 dicembre 2000, n. 445 di essere in pssess dei requisiti mrali previsti dall'art. 8 della L.R. 27/09; che nn sussistn nei prpri cnfrnti "cause di diviet, di decadenza di sspensine di cui all'art. 10 della legge , n. 575" (antimafia) 1 ; che l attività di verrà esercitata nel rispett delle vigenti nrme in materia igienic sanitaria, dei reglamenti edilizi e delle nrme urbanistiche e di sicurezza, di destinazine d'us dei lcali. Il sttscritt è cnsapevle che le dichiarazini mendaci, la falsità negli atti e l'us di atti falsi cmprtan l'applicazine delle sanzini penali previste dall'art. 76 del DPR 28/12/2000 n Il sttscritt, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 d.lgs.196/2003 Cdice sulla prtezine dei dati persnali, dichiara di essere stat preventivamente infrmat che i dati persnali racclti sarann trattati sia manualmente che cn strumenti infrmatici, esclusivamente e limitatamente all ambit del prcediment per il quale viene presentata la presente richiesta., li IL DICHIARANTE 1 In cas di scietà, assciazini d rganismi cllettivi i requisiti mrali devn essere psseduti dal legale rappresentante, da altra persna prepsta all'attività cmmerciale e da tutti i sggetti individuati dall'art. 2, c. 3 del D.P.R. n. 252/98, che cmpilan l'all. A.