METODO DELPHI APPLICATO ALLA CATARATTA IN ETA PEDIATRICA

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1 METODO DELPHI APPLICATO ALLA CATARATTA IN ETA PEDIATRICA Marika Dello Strologo Elisabetta Santangelo

2 Metodo Delphi La tecnica Delphi è un metodo ampiamente accettato ed utilizzato per raggiungere il consenso tra esperti in aree controverse.

3 Br J Ophthalmol, September 29, 2015

4 22 invitati, 16 partecipanti Pediatric Cataract Delphi-Approach Working Group

5 Metodo Delphi - 3 rounds di questionari elettronici (primi due rounds le identità degli esperti erano sconosciute agli altri partecipanti) - 1 meeting: Wills Eye Hospital, Philadelphia, USA (Modified Delphi Process) - Ultimo round elettronico

6 Metodo Delphi 108 domande proposte Consensus: 85% (questionario elettronico) e 80% (meeting) Near-consensus: 70% Consensus tra il 50% e il 70%: discussione con eventuale riformulazione della domanda No consensus: < 50%

7 Management pre-operatorio Inquadramento diagnostico - Rilevante la ricerca di comorbidità sistemiche - Oculista: NON esame obiettivo sistemico - Cataratta bilaterale ad eziologia sconosciuta con comorbidità: consulenza pediatrica e genetica - SEMPRE valutare familiari se cataratta bilaterale ad eziologia sconosciuta - Fattori fondamentali per valutazione impedimento visivo: dimensione>3mm e RR oscurato

8 Management pre-operatorio Timing chirurgico - Cataratte significative diagnosticate entro 1 mese di vita:. Unilaterale: 4-6 settimane. Bilaterale: < 8 settimane - Se non specifici fattori di rischio anestesiologici: Intervento occhio adelfo entro 7 giorni o contestuale

9 Management pre-operatorio Calcolo della IOL: - Se collaborante: IOL master - Se non collaborante (sedazione): A scan ad immersione Target refrattivo per età - <6 mesi: 6-10D mesi: 4-6D anni: 4D anni: 3D anni: 2-3D anni: 1-2D - >8 anni: 0-1D

10 Management pre-operatorio Scelta della IOL - Impianto nel sacco: idrofobica - Impianto nel solco: 3 pezzi pieghevole

11 Management pre-operatorio PFV (vitreo primitivo iperplastico) - Fondo inesplorabile: B scan - Fondo esplorabile: nessuna ulteriore indagine - Ruolo importante per UBM, NON per color Doppler e OCT segmento anteriore - Non coinvolgimento retinico significativo: chirurgo esperto in cataratta pediatrica

12 Management pre-operatorio Ruolo per la pachimetria anche in assenza di sospetto glaucoma

13 Management pre-operatorio Terapia preoperatoria (in casi di routine) - Midriatici - NON antibiotici - NON steroidi

14 Management pre-operatorio Consenso informato dovrebbe includere: - Rischio di cecità - Rischio di morte (consenso anestesiologico)

15 Management pre-operatorio Aree di NON consenso Nella cataratta congenita bilaterale, senza segni sistemici associati, il chirurgo della cataratta deve personalmente prescrivere esami di laboratorio e radiologici? Nel caso di cataratta ad eziologia sconosciuta è necessario dilatare farmacologicamente i familiari per effettuare la visita oculistica? Nel caso coesistano cataratta e strabismo operare simultaneamente sotto la stessa anestesia, in assenza di particolari rischi anestesiologici Quale formula utilizzare per il calcolo potere IOL / quale IOL ( mono o tre pezzi nel sacco) Età minima x impianto primario di IOL nella cataratta uni/bilaterale

16 JAAPOS, 2015;19: non ci sono differenze significative del visus in neonati < 7 mesi impiantati con IOL rispetto a quelli che utilizzano lenti a contatto - impianto di IOL associato a maggiori eventi avversi intra e post-operatori impianto primario da limitare a neonati che rischiano di andare incontro a periodi prolungati di afachia non corretta

17 Management intra-operatorio Chirurghi in formazione (sotto attenta supervisione e verifica delle capacità) - Intervento eseguibile da specialisti in formazione - Intervento non (interamente) eseguibile da specializzandi

18 Management intra-operatorio Tecnica chirurgica (1/3) - Uso adrenalina-epinefrina - NON uso eparina - Tunnel preferibilmente nel superiore - >2 anni: Capsuloressi manuale - <2 anni senza impianto IOL: vitrectoressi - <2 anni con impianto IOL: capsuloressi manuale - Capsula posteriore lasciata integra se >7 anni e presumibilmente collaborante allo YAG laser

19 Management intra-operatorio Tecnica chirurgica (2/3) Vitrectomia: - Tecnica bimanuale - Utilizzabili 20G e 23G - NON uso routinario Triamcinolone - Distanza presunta pars planalimbus:. <1 anno: 1,5-2mm. 1-4 anni: 2,5mm. >4 anni: 3-3,5mm NON iridectomia di routine Sutura corneale riassorbibile 10/0

20 Management intra-operatorio Tecnica chirurgica (3/3) - Se non farmaci in CA, antibiotici e steroidi sottocongiuntivali - Uso in sala operatoria di midriatici e (a fine intervento) di antibiotici e steroidi topici

21 Management intra-operatorio IOL (lente intra-oculare) - Se sufficiente supporto capsulare:. impianto secondario al più presto se non tollera correzione ottica. Impianto secondario 4-8 anni se tollera correzione ottica. Impianto preferibilmente nel sacco - Se non sufficiente supporto capsulare: preferibile IOL a fissazione iridea sia per impianto primario sia per impianto secondario

22 Management intra-operatorio IOL (lente intra-oculare) - NON multifocali - NON toriche - NON lenti multiple In caso di artrite idiopatica giovanile, pz candidabile a impianto primario solo se in quiete senza terapia da oltre 1 anno.

23 Management intra-operatorio Aree di NON consenso Tecnica di irrigazione/aspirazione bimanuale o coassiale Idrodissezione se non si sospetta un difetto della capsula posteriore Capsulectomia posteriore in bambini >5 anni, che si suppone collaborino in caso di capsulotomia Yag-laser Quale tecnica utilizzare in caso di impianto primario di IOL per eseguire la capsulectomia posteriore e la vitrectomia anteriore ( approccio limbare o via pars plana, prima o dopo l impianto di IOL?) Iniezione intracamerulare di antibiotici In caso di impianto di IOL utilizzo di midriatici Utilizzo di iodio povidone alla fine della chirurgia

24 Management post-operatorio Possibile protocollo terapeutico post operatorio (modulabile): Antibiotico1x4x1-2 settimane Steroide 1x4x4 settimane a scalare Atropina 1xx2x2-4 settimane Controlli post-operatori (più frequenti se < 1 anno di età): 1 giorno 1 settimana 1 mese 3 mesi 6 mesi 1 volta all anno

25 Management post-operatorio Correzione ottica post-operatoria possibile con LAC o occhiali afachici LAC per pz 0-3 anni: silicone (near consensus)

26 Management post-operatorio Aree di NON consenso Tipologia LAC bambini >3 anni ( opzioni: idrogel, silicone, rigide gas permeabili)

27 Top 5 questions of non consensus 1. Età minima consigliata per impianto primario di IOL bilaterale 2. Formula utilizzata per il calcolo del potere della IOL 3. Tipo di IOL da utilizzare per l impianto nel sacco 4. Medicazioni nell immediato post-chirurgico 5. Limite superiore d età per effettuare la capsulectomia posteriore e la vitrectomia anteriore

28 Consensus: 75/108 (69.4%) Near-consensus: 10/108 (9.3%) Forniscono supporto decisionale al chirurgo di cataratta pediatrica, pur non essendo applicabili a tutti i pazienti in senso assoluto No consensus 23/108 (21.3%) Fornisce spunti di discussione e ricerca futuri

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