Bibbiena Dr. Stefano Gambineri

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1 Bibbiena Dr. Stefano Gambineri

2 1)Fattori irritativi della Mucosa EGD 2)Alterazioni della motilità del tratto digerente prossimale 3)Fattori psicogeni 4)Allergie alimentari 5)Alterazioni delle funzionalità biliare

3 Fattori irritativi della mucosa EGD Inappropriata secrezione acida ( Risposta anomala a stress?) Infezione da HP ( Fase prelesionale ) Flogosi virale delle terminazioni nervose afferenti ( Fase prelesionale )

4 Alterazioni della motilità del tratto digerente prossimale Attività contrattile ( Esofago, antro gastrico, tenue ) Attività tonica ( Fondo gastrico, tenue ) Svuotamento gastrico

5 Fattori psicogeni Reazioni di conversione ( Alterata risposta a stress ) Aumentata percezione delle normali funzioni del tratto digerente

6 Allergie Alimentari

7 Alterazioni della funzionalità biliare Composizione della bile Motilità delle VB

8 La indeterminatezza dei meccanismi fisiopatogenetici costringe ad una gestione prev. sintomatica e non completamente soddisfacente Circa il 30% dei paz. affetti da dispepsia funzionale presenta anche S. del Colon Irritabile e/o RGE sintomatico determinando un complesso quadro di sovrapposizione fra le 3 sindromi

9 Comunque bisogna dare una risposta terapeutica al paziente In Italia nel 96 % dei casi vi è una prescrizione terapeutica Si rileva una scarsa adesione alle norme Dieteticocomportamentali

10 Norme dietetico-comportamentali Effettuare pasti piccoli, ipocalorici e frequenti Masticare accuratamente i cibi solidi Ridurre gli eventi stressanti ambientali o migliorarne la percezione, soprattutto durante il periodo postprandiale Limitare l assunzione di fibre alimentari e di grassi se i sintomi prevalenti sono ripienezza post-prandiale, nausea, inappetenza Limitare o eliminare l assunzione di Alcool, caffè, tè, spremute di agrumi, brodo di carne e latte se il sintomo prevalente è il dolore o la pirosi gastrica

11 TUTTAVIA E EVIDENTE CHE LA DISPEPSIA NON E LEGATA AL TIPO DI ALIMENTAZIONE MA PIUTTOSTO A COME E, FUNZIONALMENTE, L APPARATO DIGERENTE NEL MOMENTO IN CUI SI INTRODUCE QUEL TIPO DI ALIMENTO

12 La Terapia Farmacologica della Dispepsia Funzionale è Empirica, basata sul sintomo prevalente I Farmaci : Procinetici Antispastici Antispastici+ ansiolitici Antidopaminergici Neurolettici Acido Ursodesossicolico Eritromicina (? ) Dimeticone Agonisti delle Encefaline Antiacidi Antiulcera ( Anti H2 ; PPI )

13 Procinetici Clebopride ( Motilex ) - Cisapride Aumentano la motilità dell intero tratto GI facilitando il rilascio di Ach dalle terminazioni nervose del plesso mioenterico ( Di Meissner e Auerbach ) attraverso un meccanismo agonista sui recettori 5-HT4 Serotoninergici

14 Antispastici N-butilbromuro di Joscina ( Buscopan ) Otilonio di Bromuro ( Spasmomen ) Maleato di Trimebutina ( Debridat ) Riducono l ipertono della parete viscerale

15 Antispastici + Ansiolitici Otilonio Bromuro+Diazepam ( Spasmomen Somatico Clidinio Bromuro+Clordiazepossido ( Librax ) Ottatoprina-metilbromuro+Diazepam ( Valpinax ) Trimebutina maleato+medazepam ( Debrum ) Propantelina bromuro+bromazepam ( Lexil ) Agiscono anche sulla componente somatizzazione

16 Antidopaminergici Metoclopramide ( Plasil ) Domperidone ( Peridon, Motilium ) Antagonizzano i Neurotrasmettitori ad azione inibitoria agendo sui recettori D2 dei neuroni motori mioenterici; la Metoclopramide inoltre esercita anche una azione attivante sui recettori 5-HT4 Serotoninergici degli stessi neuroni ; inoltre agiscono sulla CTZ ( Zona chemocettrice del vomito a livello del SNC ++Metoclopramide )

17 Neurolettici Levosulpiride ( Levobren, Levopraid ) Azione antidopaminergica D2 periferica con stimolo della motilità gastrica e colecistica ( Anche azione centrale )

18 Acido Ursodesossicolico Deursil e Generici. Modifica la Densità della bile

19 Agonisti delle Encefaline Trimebutina ( Digerent ) Non ha una azione centrale, normalizza la motilità viscerale modulando gli effetti della Ach neurotrasmettitore eccitatorio e quelli del Vip neurotrasmettitore inibitorio

20 Antiacidi Mg Idrossido+ Al Idrossido ( Maalox, Plus con Dimeticone ) Magaldrato ( Riopan, Citogel ) Alginato di Sodio kbicarbonato (Gaviscon Advance ) Sucralfato ( Sucralfin, generici vari ) è + un Citoprotettore

21 Simeticone, Eritromicina Il primo ( Mylicon, Simecrin etc ha un effetto adsorbente sui gas ), la seconda attiva i recettori della Motilina.

22 Anti H2 Cimetidina Ranitidina Famotidina Nizatidina

23 Inibitori della Pompa Protonica Lansoprazolo 15mg-30 mg Pantoprazolo 20mg-40mg Rabeprazolo 10mg-20mg Omeprazolo 10mg-20mg Esomeprazolo 20mg-40mg

24 Helicobacter Pylori

25 Algoritmo diagnostico-terapeutico nel paziente con Dispepsia

26 Pazienti con Dispepsia Funzionale positivi per HP La presenza del batterio si associa alla gastrite cronica L eradicazione dell infezione comporta un netto miglioramento del quadro istologico della gastrite Tuttavia non è stata stabilita in modo definitivo l esistenza di un chiaro nesso tra la gastrite istologica e i sintomi dispeptici In alcuni pazienti si ottengono risultati immediati dopo la terapia, in altri si ha un miglioramento graduale nell arco di alcuni mesi Alcuni studi indicano che pazienti con nausea e vomito ricorrenti, guariscono dopo l eradicazione dell HP

27 Eradicazione dell Helicobacter Pylori ( Assenza del Batterio oltre 4 settimane dal termine del trattamento ) La Consensus Conference di Maastricht ha riformulato le precedenti linee guida del Raccomandazioni per la eradicazione dell HP nella Dispepsia Funzionale : Raccomandazione 1 ( Fortemente raccomandata ); Evidenza scientifica B ( Studi di coorte o studi caso-controllo ) Prima linea Dose standard di PPI bid, + Claritromicina 500mg bid + Amoxicillina 1000mg bid o Metronidazolo 500mg bid Seconda linea Dose standard di PPI bid, + Bismuto Subcitrato 120 mg qid+ Metronidazolo 500mg tid+tetraciclina 500mg qid.

28 Tali schemi permettono l eradicazione nel 70-95% dei casi Evidenze attuali : i tassi di eradicazione ottenibili con la Triplice Terapia ( Ritenuta ancora comunque il trattamento Standard ) sono in continua discesa; mediamente un paziente su quattro non ottiene l eradicazione. Sono chiamati in causa due fattori: la non aderenza alla terapia e la antibiotico-resistenza.

29 Terapia sequenziale Studio della scuola gastroenterologica bolognese pubblicato nel 2007 su Ann.Internal Med. Pantoprazolo 40 mg + Amoxicillina 1 gr bid per 5 giorni seguito da Pantoprazolo 40 mg+ Claritromicina 500mg + Tinidazolo 500mg bid per altri 5 giorni. Tasso di eradicazione del 14% superiore alla Terapia Standard Gli autori ipotizzano un migliore sinergismo d azione oppure un benefico effetto del Tinidazolo mai usato nella triplice e quindi ancora molto attivo sull HP. Nel caso di non risposta alla terapia eradicante, là ove indicato e tecnicamente possibile, eseguire esame colturale con antibiogramma

30 Problemi aperti nell uso dei PPI Quale PPI nella Dispepsia ed in generale nelle patologie acido-correlate: NICE dice STEPS Note AIFA limitative 1 e 48 Sicurezza nell uso a lungo termine Interazione con Clopidogrel

31 Potenziale ruolo dell HP in patologie a sede extra-gastrodudenale CAD Sindrome di Sjogren Porpora di Schonlein-Henoch Orticaria Cronica Idiopatica Rosacea Cefalea Sindrome di Raynaud Anemia Sideropenica Bassa Statura

32 Conclusioni Nella Dispepsia non esiste una strategia ottimale a basso costo valida per tutti i pazienti La gestione del paziente va individualizzata Nei pazienti con accertata Dispepsia Funzionale che non rispondono alla terapia antisecretiva e/o procinetica è possibile fare un tentativo con Triciclico a basse dosi ( Amitriptilina mg ) Anche dopo la risoluzione dei sintomi ci si possono aspettare future recidive dato che la Dispepsia presenta andamento ciclico La gestione quindi nel lungo termine e/o la terapia di mantenimento non sono ancora state studiate estensivamente