AZIENDA OSPEDALIERA ISTITUTI OSPITALIERI DI VERONA E UNIVERSITA DI VERONA SERVIZIO DI SORVEGLIANZA SANITARIA (Direttore Prof. G.

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1 AZIENDA OSPEDALIEA ISTITUTI OSPITALIEI DI VEONA E UNIVESITA DI VEONA SEVIZIO DI SOVEGLIANZA SANITAIA (Direttore Prof. G. Costa) L esposizione dei lavoratori ad agenti biologici: dimensioni del fenomeno e criteri per l individuazione delle lavorazioni a rischio Dott. Valerio Ciuffa - Specialista Medicina del Lavoro

2 VALUTAZIONE DEL ISCHIO I dati rilevati sull incidenza di infortuni a rischio biologico (IB), evidenziano che il rischio di IB è sostanzialmente diffuso, documentato per tutte le figure professionali maggiormente presenti nelle attività di assistenza e identificato nei reparti più rappresentati Pertanto, sulla base delle considerazioni su espresse, non appare rilevante il fattore aree a maggior rischio ai fini della Vd, ma è più utile indirizzare l attenzione sul fatto che vengano eseguite o meno le procedure a maggior rischio di esposizione, quali le exposure prone procedures (EPP)

3 POCEDUE INVASIVE (Commissione Nazionale per la Lotta contro l AIDS (1995) penetrazione chirurgica in tessuti, cavità, organi o la sutura di ferite traumatiche maggiori effettuate in sala operatoria o sala parto, pronto soccorso o ambulatorio sia medico che chirurgico cateterizzazione cardiaca e procedure angiografiche parto naturale o cesareo o altre operazioni ostetriche durante le quali possono verificarsi sanguinamenti manipolazione, sutura o rimozione di ogni tessuto orale o periorale, inclusi i denti, manovre durante le quali si verificano sanguinamenti o esiste il rischio che il sanguinamento avvenga.

4 La Commissione medesima definisce POCEDUE INVASIVE CHE DETEMINANO UN ISCHIO DI ESPOSIZIONE PE IL PAZIENTE (EPP): procedure in cui vi è una reale possibilità che si verifichi accidentalmente una ferita dell OS e che, in tal caso, il sangue dell OS venga a contatto con le cavità corporee del paziente con i tessuti sottocutanei e/o le mucose procedure in cui si effettua il controllo digitale della punta di un ago nelle cavità corporee procedure in cui c è la presenza simultanea di dita ed aghi o altri taglienti in un campo anatomico scarsamente visibile o molto ristretto (Commissione Nazionale per la Lotta contro l AIDS, 1995).

5 UK Department of Health, 2002 POCEDUE INVASIVE A ISCHIO DI ESPOSIZIONE (EPP, exposure prone procedures): Quelle in cui vi è rischio che un infortunio dell OS possa causare l esposizione dei tessuti aperti del paziente al sangue dell OS: procedure in cui le mani dell OS, anche se indossa i guanti, possono venire a contatto con strumenti affilati o appuntiti oppure con tessuti taglienti (quali spicole ossee o dentarie) all interno di una cavità corporea aperta, in una ferita o in uno spazio anatomico confinato dove possono non essere completamente visibili le mani e le estremita delle dita in ogni momento trattamento di traumatizzati, in emergenza, prima del ricovero in ospedale assistenza a pazienti psicotici, epilettici in episodio critico.

6 STIMA DEL ISCHIO DI INFEZIONE DA VIUS TASMESSI PE VIA EMATOGENA La stima del rischio di infezione è determinata dal prodotto fra: prevalenza di sieropositività per una data infezione fra i pazienti probabilità di trasmissione (tasso di sieroconversione) frequenza di Infortuni a ischio Biologico. Essa inoltre dipende anche da: stato di immunizzazione della popolazione esposta esistenza ed efficacia di misure di profilassi postesposizione.

7 PEVALENZA DI SIEOPOSITIVITA PE HBV, HCV, HIV IN ITALIA In Italia, la prevalenza di HBV, HCV e HIV nella popolazione generale varia in base all area geografica, alle diverse fasce di età, alle condizioni socioeconomiche ed alla presenza o meno di specifici fattori di rischio.

8 STIME DI PEVALENZA NELLA POPOLAZIONE GENEALE: 1% per HBsAg, 3% per HCV e 0,1% per HIV. La prevalenza di anti-hcv è compresa tra l 1% nei giovani (0,5% nelle reclute) ed il 40% negli anziani (>60 anni). Studi condotti su donatori di sangue hanno evidenziato tassi di prevalenza di HCV di circa l 1% (0,7% al Nord e 1,4% al Sud).

9 In generale, la prevalenza di infezioni da HBV, HCV e HIV nella popolazione afferente alle strutture sanitarie è stimata, in media, rispettivamente del 2%, 4% e 1%.

10 INFOTUNI A ISCHIO BIOLOGICO TASSI DI ESPOSIZIONE Lo studio SIOH ha raccolto le segnalazioni relative a circa esposizioni a rischio in operatori sanitari di circa 100 ospedali, relativamente agli anni Circa 1/3 di tutte le esposizioni riguardavano una fonte di infezione nota.

11 IN TOTALE, SONO STATE OSSEVATE: dopo esposizione percutanea, 3 sieroconversioni per HIV (0.14%), 14 per HCV (0,45%), 10 delle quali hanno avuto come seguito una epatite C acuta clinicamente manifesta), dopo contaminazione congiuntivale con sangue, 2 sieroconversioni per HIV (0.43%) e 2 per HCV (0.36%). E stata osservata 1 sieroconversione per l'hbv (0.55%, l OS non era vaccinato; il tasso e calcolato su OS non vaccinati e non immuni), dopo esposizione percutanea (SIOH, 2003).

12 Il tasso di trasmissione per HBV a seguito di una singola esposizione occupazionale, in assenza di interventi di profilassi post-esposizione, varia tra il 5 e il 40%; dipende dalla modalità di esposizione e dalla viremia della fonte; i tassi maggiori si osservavano in caso di fonte HBeAg positiva.

13 Per l HIV la stima media è di: 0,3% per le esposizioni percutanee; 0,1% per le mucose. Per l HCV il tasso di trasmissione è stimato mediamente pari a 0,5-1,8%

14 SOTTOSTIMA DELLA NOTIFICA DI INFOTUNI ISCHIO BIOLOGICO Negli Stati Uniti è stato documentato un tasso di sottonotifica tra il 75% e l 87% delle punture accidentali per i medici e del 33% tra il resto del personale (Health Canada, 2002).

15 In Italia, in base ad uno studio basato su questionari somministrati ad un campione di circa 2200 operatori degli ospedali partecipanti al SIOH non appare notificato: - circa il 56% delle punture, - l 85% dei tagli, - il 78% dei contatti mucosi, - l 88% dei contatti con cute lesa (SIOH, 2003).

16 STIMA DEL ISCHIO DI CONTAGIO DA PAZIENTE AD OPEATOE SANITAIO P1: Prevalenza di sieropositività fra i pazienti P2: Tasso di sieroconversione P3p: EPP Incidenza di infortuni per intervento/per P3a: Incidenza di IB per anno Exp: Anni di attività per incidenza di infortuni/epp per anno Utilizzando la formula seguente: 1-[1-(P1 x P2 x P3)](exp)

17 Secondo questo modello, tra i circa Chirurghi Italiani (fonte Società Italiana di Chirurgia), ci si può attendere che un numero di Chirurghi compreso fra 3 e 9 acquisisca, in un anno, un infezione occupazionale da HCV

18 Analogamente, secondo questo modello, tra i circa Infermieri Professionali Italiani (fonte Associazione Infermieri Professionali Assistenti Sanitari Vigilatrici d Infanzia), ci si può attendere che un numero di Infermieri Professionali compreso fra 28 e 131 acquisisca, in 1 anno, una infezione occupazionale da HCV

19 METODOLOGIA DI VALUTAZIONE DEL ISCHIO A) svolgimento di attività che comportino assistenza diretta a pazienti, con possibilità di entrare in contatto con sangue o altri fluidi corporei a rischio di trasmissione degli AB considerati B) svolgimento di Procedure Invasive a ischio di Esposizione (EPP) C) possibilita o meno di adottare soluzioni atte a limitare fattori condizionanti sfavorevolmente lo svolgimento delle attività lavorative D) incidenza di infortuni

20 FATTOI CHE POSSONO CONDIZIONAE IL ISCHIO DI INFOTUNI A ISCHIO BIOLOGICO Fattori di tipo edilizio/ambientale Fattori di tipo organizzativo/amministrativo (Importanza del Comitato per il controllo delle infezioni ospedaliere CIO). Fattori legati a procedure di lavoro Fattori legati all uso di Dispositivi di protezione individuale e collettiva Fattori legati all uso di dispositivi sicuri

21 INCIDENZA DEGLI INFOTUNI E opportuno che ciascuna struttura sanitaria produca le proprie stime di rischio, basandosi sui dati effettivi rilevati sui propri dipendenti, tramite la registrazione degli eventi accidentali

22 LIVELLO DI ISCHIO BIOLOGICO TASCUABILE LIEVE MEDIO ALTO ATTIVITA LAVOATIVE NON assistenza diretta a pazienti né manipolazione di campioni biologici Assistenza diretta a pazienti o manipolazione di campioni biologici Esecuzione di Procedure Invasive a ischio di Esposizione Esecuzione di attività di assistenza diretta al paziente, manipolazione di campioni biologici o di procedure invasive a rischio di esposizione in condizioni tecniche, organizzative, procedurali insufficienti o sfavorevoli

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27 CITEI DEI CDC PE LA CLASSIFICAZIONE DELLE STUTTUE SANITAIE IN BASE AL ISCHIO DI TASMISSIONE DELLA TUBECOLOSI 1)TBC ISCHIO MINIMO Struttura di ricovero o Servizio ambulatoriale che non assiste malati di TB ed è inserita in una comunità nella quale non è stato diagnosticato alcun caso di TB nell ultimo anno

28 2) TBC ISCHIO MOLTO BASSO Strutture di ricovero in cui non sono stati ammessi pazienti con TB attiva, ma essi possono essere stati valutati inizialmente o trattati ambulatorialmente in un area per esterni (ambulatorio o pronto soccorso) e i pazienti che possono avere una TB attiva e che necessitano di regime di ricovero, vengono trasferiti tempestivamente ad un altro presidio. Le aree per esterni in cui può avvenire l esposizione a Pazienti con TB attiva devono essere valutate per l assegnazione di un proprio grado di rischio.

29 3) TBC ISCHIO BASSO Tasso di cuticonversione degli esposti uguale a quello della popolazione generale dell area in cui è situato il presidio o a quello osservato in precedenti indagini nella stessa area o gruppo funzionale, <6 pazienti affetti da TB esaminati o ricoverati in un anno, - assenza di trasmissione di TB da persona a persona, ed assenza di cluster di cuticonversioni (2 o più cuticonversioni tra gli operatori in un periodo di 3 mesi).

30 4) TBC ISCHIO INTEMEDIO Tasso di cuticonversione degli esposti uguale a quella della popolazione generale dell area in cui è situato il presidio o a quello osservato in precedenti indagini nella stessa area o gruppo funzionale, 6 ricoverati affetti da TB/anno, assenza di trasmissione di TB da persona a persona ed assenza di cluster di cuticonversioni (2 o più cuticonversioni tra gli operatori in un periodo di 3 m

31 5) TBC ISCHIO ALTO Tasso di cuticonversione degli esposti significativamente maggiore di quella della popolazione generale dell area in cui è situato il presidio o a quello osservato in precedenti indagini nella stessa area o gruppo funzionale e la valutazione epidemiologica suggerisce trasmissione sui luoghi di lavoro o casi di trasmissione di TB da persona a persona o cluster di cuticonversione

32 TIPO DI CONTATTO STETTO persone che convivono con il caso o che hanno condiviso lo stesso spazio confinato per molte ore - Studenti e professori della stessa classe - Persone che condividono lo stesso ufficio - Compagni di camera

33 TIPO DI CONTATTO EGOLAE persone che condividono regolarmente lo stesso spazio chiuso - Frequentano regolarmente la stessa palestra o utilizzano gli stessi mezzi di trasporto - Dividono regolarmente i pasti con il caso - Frequentano regolarmente lo stesso laboratorio

34 TIPO DI CONTATTO OCCASIONALE persone che condividono occasionalmente lo stesso spazio chiuso - Studenti della stessa sezione - Uffici dello stesso piano - Stesso reparto, stessi spazi comuni

35 Principali elementi per la valutazione del rischio per la tubercolosi (riassunti da CDC 1994). MISUE DI CONTOLLO MINIMO MOLTO BASSO BASSO INTEMEDIO ALTO Valutazione del rischio base Profilo TB della comunità Sorveglianza registri laboratori e dimissioni ospedaliere C C C C Analisi PPD test operatori NO O

36 MISUE DI CONTOLLO MINIMO MOLTO BASSO BASSO INTEME DIO ALTO Procedure di ammissione No No C Protocollo per la diagnosi di TBC Protocollo per il trattamento TBC No No evisione cartelle pazienti TB No O DPI NO O

37 MISUE DI CONTOLLO MINIMO MOLTO BASSO BASSO INTEME DIO ALTO Educazione e addestramento Sistema di notifica C=continua; O=opzionale; =raccomandato;

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