MODULO ISCRIZIONE COLONIA ESTIVA 2014 ANSPI Casa degli Amici COLONIA ESTIVA FOLLONICA

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1 MODULO ISCRIZIONE COLONIA ESTIVA 2014 ANSPI Casa degli Amici COLONIA ESTIVA FOLLONICA BAMBINO/A (nome e cognome) : INDIRIZZO: n. CAP _, Città Prov. Data e luogo di nascita: Genitore di riferimento per reperimento e fattura pagamento: NOME: COGNOME: Codice Fiscale: (N.B.: il codice fiscale indicato deve essere quello della persona che fa il bonifico) TELEFONI : Casa: Cell. Madre: Cell. Padre: Altri numeri di telefono utili: madre: padre: BARRARE LA/E SETTIMANA/E SCELTA/E: dal 30/06 al 04/07 dal 07/07 al 11/07 dal 14/07 al 18/07 dal 21/07 al 25/07 dal 28/07 al 01/08 tutto giorno mezza giornata 1

2 L ASSOCIAZIONE PROPONE IL PROLUNGAMENTO DELLA COLONIA NEL MESE DI AGOSTO: siamo interessati COSTO: 79,00 a settimana (tutto giorno, da lunedi al venerdi, incluso pranzo) 39,00 a settimana (1/2 giornata ( ), da lunedi al venerdi, pranzo escluso) 20,00 giornata singola (pranzo incluso) ISCRIZIONI, PAGAMENTI E ORGANIZZAZIONE L'iscrizione si intende confermata successivamente alla compilazione del modulo d iscrizione ed al versamento della quota di partecipazione ( 79,00 o 39,00/settimana) mediante: - bonifico bancario sul conto intestato alla Parrocchia San Paolo della Croce presso MPS filiale di Venturina: IBAN: IT 66 B Causale: QUOTA DI PARTECIPAZIONE PER COLONIA ESTIVA (INDICARE LA/LE SETTIMANA/E SCELTA/E PER IL/LA INDICARE NOME E COGNOME DEL/I BAMBINO/I). - in contanti presso l'ufficio della Parrocchia San Paolo della Croce in Follonica. Il pagamento è stato effettuato: FIRMA DEL RESPONSABILE E' possibile che venga convocata una riunione dei genitori, la cui data vi sarà comunicata per tempo. Il turno verrà organizzato se verrà raggiunto un minimo di 10 iscrizioni; se questo minimo non venisse raggiunto e la Associazione decidesse di annullare la colonia, la stessa si impegna a restituire la quota di partecipazione versata. In caso di rinuncia da parte del partecipante verrà trattenuto il 50% di quanto versato. AUTORIZZO RIPRESE VIDEO E FOTOGRAFICHE PER SCOPI DIDATTICI O PROMOZIONALI: SI NO AUTOCERTIFICAZIONE STATO DI SALUTE 2

3 Il/la sottoscritto/a: nato/a a il: residente a: in via dichiara che suo/a figlio/a: - risulta essere in stato di buona salute ed è in grado di svolgere le attività proposte durante la settimana di campo estivo in cascina (attività ricreative e manuali, escursioni a piedi, giochi all aperto, come indicato nelle specifiche allegate); - è stata/o sottoposta/o a tutte le vaccinazioni obbligatorie per legge in base all'età SEGNALAZIONI: Allergie: Intolleranze alimentari Altri problemi di salute (fisici o psichici) di cui i genitori ritengono che le educatrici debbano essere a conoscenza _ Dichiara inoltre che quanto sopra corrisponde al vero e solleva la ANSPI Casa degli Amici Il Futuro da responsabilità derivanti da problematiche di salute conosciute, ma non dichiarate nel presente modulo. Si allega eventuale certificato del pediatra e/o certificato di vaccinazione. Avendo ricevuto l'informativa di cui all'art.13 del D. Lgs. 196/03, autorizzo il trattamento dei miei dati personali. FIRMA: Il/la sottoscritta autorizza al trattamento dei dati personali ai sensi del D. Lgs. 196/03 che sarà finalizzato per il solo oggetto della presente richiesta. 3

4 Il sottoscritto autorizza l ANSPI Casa degli Amici Praticare il futuro: 1) al trattamento dei dati sensibili per le finalità istituzionali connesse allo svolgimento delle attività dell Associazione, in conformità con quanto previsto dallo Statuto 2) alla comunicazione dei dati sensibili per le sole finalità indicate nell informativa 3) all invio di periodiche informazioni sulle attività dell Associazione Casa degli Amici INFORMAZIONI E CONSIGLI PER LA COLONIA ESTIVA: LUOGO: Parrocchia Ss. Pietro e Paolo, Via Palermo 36, nel Comune di Follonica (GR) TURNI: minimo 10 massimo 80 bambini (e previsto un educatore adulto ogni 10 bambini) ETA : dai 6 ai 12 anni ORARI COLONIA: da lunedì a venerdì dalle 8.30 (inizio attività ore 9,00) fino alle (circa) PASTI: pranzo con la cucina casalinga. ATTIVITA : Insieme decideremo le regole e le attività, giocheremo nella pineta, e sulla spiaggia; osserveremo la natura, faremo gli esperimenti, caccie al tesoro, scopriremo i giochi e le storie di altri paesi, costruiremo i giocattoli e gli altri oggetti con i materiali di riciclo. Giocando e discutendo capiremo come prenderci cura del nostro territorio, conoscendolo e rispettandolo come dono di Dio. La nostra attività anche se realizzata dalla parrocchia non è confessionale. ABBIGLIAMENTO: comodo e sportivo. Chiediamo di non venire con le ciabatte ma con le scarpe chiuse o sandali. DENARO: non dare al bambino denaro, cellulari e altri oggetti di valore, se non richiesto espressamente dagli educatori. Preferiamo che i bambini non abbiano i telefonini. 4

5 INFORMAZIONI: per qualsiasi informazione contattare Antonella Carolo n (pomeriggio), Andrea , Chiara , don Gregorio IDEATORE / ORGANIZZATORE ATTIVITA e COLONIA ESTIVA; e RESPONSABILE della STRUTTURA Ss. Pietro e Paolo: Christoph Kockelmann (Chriss) n SUPERVISORE e RESPONSABILE della COLONIA ESTIVA: Don Gregorio Bibik ************************************* 5