Radioterapia PET-guidata nel trattamento dei tumori del distretto testa-collo: sviluppo di un piano di cura

Transcript

1 Radioterapia PET-guidata nel trattamento dei tumori del distretto testa-collo: sviluppo di un piano di cura Bizzocchi Nicola Lambertini Daniele Servizio di Fisica Medica in Radioterapia Arcispedale S. Maria Nuova, RE

2 Protocollo di Trattamento Approccio radicale con Simultaneous Integrated Boost (SIB) e CHT neo-adiuvante e concomitante Frazionamento di 30 sedute con: 66 Gy/2,2 Gy su PTV (tumor+met. nodes) 60 Gy/2,0 Gy su PTV2 (high risk nodes) 54 Gy/,8 Gy su PTV3 (low risk nodes)

3 Esperienza di Reggio Emilia IMRT Testa-Collo RINOFARINGE OROFARINGE IPOFARINGE LIVELLI LINFONODALI LARINGE PAROTIDI SENI PARANASALI 2 3 LOGGIA TIROIDE 2 CAVO ORALE TOTALI

4 Strumenti ed Apparecchiature TC spirale GE HiSpeed dedicata alla Radioterapia TPS Eclipse Varian con modulo di Inverse Planning Acceleratore lineare Varian 200 da 6 e 8 MeV MLC Millenium da 20 lamelle, spessore 5 e 0 mm

5 STEPS DI PIANIFICAZIONE ACQUISIZIONE IMMAGINI TC TC // TAC-PET DEFINIZIONE VOLUMI ELABORAZIONE PIANO DI DI CURA TC DI CENTRATURA TC-PET FUSIONE IMMAGINI BTV GTV CTV PTV OAR CONTOURING FISICO NUMERO ED INGRESSO FASCI INVERSE PLAN

6 Aquisizione Immagini Simulazione Virtuale ed identificazione isocentro tramite 4 reperi geometrici TAC-PET con 8FDG effettuata con identico posizionamento e sistema di immobilizzazione Fiducial Markers per garantire una corretta fusione delle immagini Posizionamento il più confortevole possibile con spalle rilassate e capo esteso Immobilizzazione con maschera termoplastica su capo, collo e spalle Aquisizione TC con scansione ad elica, spessore 2-3 mm dal tetto dell orbita sino a comprendere l arco Aortico, eseguita a vuoto e con MDC

7 Definizione Volumi PTV 66Gy GTV + 5 mm di margine troncato in aria ed osso CTV Espansione 3D di 3 mm del CTV compreso su aria ed osso PTV BTV La fusione delle immagini TC e TC- PET permette di identificare il BTV GTV Disegno malattia macroscopica, coadiuvato dal precedente BTV

8 Definizione Volumi PTV2 e PTV3 PTV2 = CTV2 (livelli linfonodali ad ad alto alto rischio) espanso di di 3 mm mm in in tutte le le direzioni 2 PTV3 = CTV3 (livelli linfonodali a basso rischio) espanso di di 3 mm mm in in tutte le le direzioni Dose terapeutica erogata 60 Gy 3 3 Dose terapeutica erogata 54 Gy

9 Vengono disegnati gli gli organi a rischio coinvolti nelle nelle regioni anatomiche di di trattamento con con particolare riguardo al al midollo osseo, OAR OAR seriale, che che viene espanso di di 5 mm mm ottenendo così cosìun un volume di di pianificazione precauzionale (PRV-ICRU) Definizione Volumi OAR Tronco Parotide dx Parotide sx Mandibola Cavo Orale Midollo Midollo espanso Laringe Tiroide

10 Elaborazione Piano di Cura Contouring Fisico Disegno di strutture, denominate Ring, circostanti ai PTV utilizzate per forzare la caduta di dose all intorno dei PTV stessi Spessore Ring: 7 mm Gap di mm tra PTV e Ring per non creare conflitti di dose in sede di Inverse Planning I Ring non si sovrappongono agli OAR Ogni PTV (, 2 e 3) ha il suo Ring e tra gli stessi non vi è Overlap

11 Elaborazione Piano di Cura Contouring Fisico PTV Ring PTV2 Ring2 PTV3 Ring3

12 Elaborazione Piano di Cura Il volume degli OAR viene sottratto dai Ring che vi si sovrappongono Per OAR in parte inclusi nei PTV, si disegna sia l organo interno che quello esterno Contouring Fisico Parotide dx con Ring sottratto Parotide sx esterna al PTV Parotide sx interna al PTV Viene creato, in regione posterocervicale, un volume di contenimento della dose perché sempre ve ne è un accumulo in questo tipo di piani

13 Elaborazione Piano di Cura Numero ed Ingresso Fasci Numero di Campi di Trattamento utilizzati: da 5 a 9 a seconda della complessità del trattamento; nell esempio proposto ne vengono utilizzati 7 coplanari per un trattamento bilaterale di un primitivo dell orofaringe La direzione di ingresso dipende da vari fattori tra cui la conformazione del paziente, la sovrapposizione geometrica spaziale tra OAR e TARGET, la dislocazione loco-regionale dei PTV 2 campi posteriori obliqui 2 campi laterali posteriorizzati 3 campi anteriori di cui puro e 2 obliqui Per un totale di 7 campi

14 Elaborazione Piano di Cura Inverse Planning Inserimento dei constraints per punti o linee Possibilità di pesare gli obiettivi a seconda delle criticità che si vengono a creare in fase di ottimizzazione DVH completamente interattivo

15 Elaborazione Piano di Cura TARGET CONSTRAINTS PTVs PRESCRIZIONE AL 95% DEL PTV66 (Hard Constraints) Alta conformazione mantenendo più alta possibile l omogeneità della dose all interno dei PTVs. OAR CONSTRAINTS OAR Exp Spinal cord /Spinal cord Forzare il sistema a ridurre la dose as much as possible, partendo dalla frazione dell OAR ricevente alte dosi e successivamente passando alle dosi intermedie e basse. Dmax<50 Gy / Dmax<45 Gy Parotids Dmed<25 Gy V30Gy<50% Brain Stem Cristal/Eyes Chiasm / Optical Nerves Mandible Larynx Oral cavity Esophagus Thyroids Dmax<60 Gy Dmax<0 Gy / Dmax<40 Gy Dmax<50 Gy / Dmax <50 Gy Dmax<70 Gy V50 Gy<35% Dmed<45 Gy Dmax<45 Gy V55 Gy<35%

16 Risultati Distribuzione di di Dose Tecnica SIB su tutto il volume (no campi AP/PA in giunzione claveare) PTV, 2 e 3 altamente conformati Rapida caduta di dose ottenuta coi volumi RING Gradiente di dose elevato tra un PTV ed il PTV adiacente 66 Gy 60 Gy 54 Gy

17 La dose selezionata in queste immagini è di 45 Gy. Sul piano assiale si apprezza il risparmio a parotidi e midollo espanso Risultati Risparmio OAR Sul piano coronale si evidenzia il risparmio su laringe, parotidi, tiroide e mandibola Sul piano sagittale si evidenzia il risparmio ancora sul midollo espanso poi su laringe, tiroide e cavo orale

18 Risultati Dose Volume Histogram Dose Volume Histogram PTV PTV2 PTV3 Tiroide Midollo espanso Laringe Cavo Orale Parotide sx Parotide dx

19 Verifiche Dosimetriche Pre-Trattamento Verifica pretrattamento all acceleratore tramite erogazione del campo con fluenza più stressata (solitamente quello posteriore) Acquisizione della dose erogata mediante EPID as500 Confronto delle due distribuzioni di dose (calcolata e misurata) tramite indice gamma, profili e differenze percentuali locali.

20 Verifica Set-up Assunzione delle immagini portali ortogonali che localizzano l isocentro nei primi 3 giorni di terapia, poi una volta la settimana Il Medico verifica il corretto posizionamento del paziente e dell isocentro mediante match tra immagini di riferimento (DRR) ed IP DRR 0 DRR 90 Mismatch 4 mm correzione set-up prima dell irradiazione e controllo PV prima della seduta successiva Mismatch 3 mm irradiazione senza correzione set-up e controllo PV prima della seduta successiva

21 grazie