Richiesta di pagamento del capitale per decesso dell Assicurato

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1 Spettabile Intesa Sanpaolo Vita Viale Stelvio 55/ Milano Richiesta di pagamento del capitale per decesso dell Assicurato Beneficiario La richiesta di pagamento deve essere compilata e sottoscritta in rappresentanza del Beneficiario della Polizza da un soggetto munito dei necessari poteri di firma (Legale Rappresentante/Procuratore) AvvERTENzE In caso di più Beneficiari per ciascuno occorre compilare la richiesta di pagamento per la quota di sua spettanza Per ciascun Beneficiario occorre indicare un conto corrente a lui intestato (o cointestato) per l accredito della propria quota di capitale Beneficiario Persona Giuridica, Ente, Fondazione, ecc Denominazione Partita IVA Sede Legale Comune e Provincia Telefono Cellulare CAP Il sottoscritto Nome Cognome Codice Fiscale in qualità di Legale Rappresentante/Procuratore del Beneficiario della Polizza numero con Assicurato ora deceduto, Nome Cognome chiedo il pagamento della quota di capitale spettante al Beneficiario sul conto corrente intestato allo stesso Beneficiario IBAN Denominazione della Banca Data Firma RAPPRESENTANTE del BENEFiciARio Pagina /8

2 ilare a cura el Beneficiario Un opportunità per te Beneficiario a cura della Banca Documenti da allegare Dichiarazione della Banca presso cui si richiede il pagamento (per l identificazione del Beneficiario ai sensi dell Articolo 0 D.Lgs. /007) Medico curante la Banca Beneficiario Persona Giuridica, Ente, Fondazione, ecc Aiutaci Denominazione a servirti meglio: mandaci la documentazione completa e riceverai al più presto il tuo capitale. Partita IVA Luogo di costituzione Sede Legale Istruzioni per il Gestore Comune e Provincia CAP Paese Telefono Cellulare Data di costituzione Documenti da allegare Persona Fisica che richiede il rilascio dell attestazione in nome e per conto del Beneficiario Nome Cognome Codice Fiscale che opera nella qualità di (specificare la qualifica) Luogo e Data di nascita Sesso M F Via Comune e Provincia Documento d identità Ente e Luogo di rilascio CAP Persona politicamente esposta SÌ NO n. Nazionalità Paese Data di rilascio n. Pagina /8

3 ilare a cura el Beneficiario Un opportunità per te Beneficiario a cura della Banca Documenti da allegare Dichiarazione della Banca presso cui si richiede il pagamento (per l identificazione del Beneficiario ai sensi dell Articolo 0 D.Lgs. /007) Medico curante la Banca Sussitenza del Titolare effettivo della Persona Giuridica SÌ No Aiutaci a servirti meglio: mandaci la documentazione completa e riceverai al più presto il tuo capitale. Nome Cognome Istruzioni per il Gestore Documenti da allegare Codice Fiscale Luogo e Data di nascita Nazionalità Sesso M F Via n. Titolare effettivo Comune e Provincia CAP Documento d identità Ente e Luogo di rilascio Persona politicamente esposta SÌ NO n. Paese Data di rilascio } Attesto che il Beneficiario, alla data odierna, è Titolare presso questa Filiale di un rapporto continuativo in relazione al quale è stato identificato di persona } Attesto inoltre che il Beneficiario ha dichiarato che natura, scopo e origine del patrimonio sono i seguenti: Natura: Polizza assicurativa Scopo: Liquidazione Polizza Altro Origine (solo per persone politicamente esposte): Banca Filiale di Data L incaricato (Nome cognome e Firma) Nota. Questa Dichiarazione può essere sostituita da quella in uso presso la Banca indicata dal Beneficiario per l accredito del capitale. Pagina /8

4 Documenti da allegare Aiutaci a servirti meglio: mandaci la documentazione completa e riceverai al più presto il tuo capitale. Documenti da allegare alla Richiesta di pagamento Copia fronte/retro di un Documento di identità in corso di validità e del codice Fiscale del Legale Rappresentante/Procuratore del Beneficiario certificato di morte dell Assicurato Dichiarazione sostitutiva di atto notorio (Allegato A): dichiarazione del Beneficiario con firma autenticata (presso un Notaio, il Comune di residenza o il Tribunale) che contiene l elenco degli eredi e indica se l Assicurato è deceduto lasciando disposizioni testamentarie (in questo caso allegare copia autentica del testamento pubblicato o di tutti i testamenti pubblicati se più di uno). In alternativa è possibile allegare Atto Notorio avente il medesimo contenuto, rilasciato dal Notaio o da un Tribunale Documento che attesta i poteri di firma del Legale Rappresentante/Procuratore (delibera consiliare/statuto/procura) Ulteriori documenti da presentare in casi particolari Se la Polizza è stata data in pegno Atto di svincolo (autorizzazione al pagamento da parte del creditore) Se la Polizza è stata stipulata prima del dicembre 00 Fotocopia della Polizza e delle eventuali appendici di variazione Se la Polizza è una Temporanea Caso Morte o prevede una copertura aggiuntiva in CaSo di MorTe Relazione del medico curante (allegato B) Copia della cartella clinica relativa all ultimo ricovero completa della storia clinica del paziente (nel caso l Assicurato abbia subito ricoveri negli ultimi 5 anni) Copia del verbale dell autorità giudiziaria intervenuta (nel caso l Assicurato sia deceduto per morte violenta - es. incidente stradale) Se la Polizza è collegata a un PreSTiTo o a un MUTUo Debito residuo alla data di decesso e copia del piano di ammortamento (documento fornito dalla Banca che indica la quota di capitale ancora da rimborsare) Se la Polizza è un ProdoTTo di PreVideNZa CoMPLeMeNTare Comunicazione dei contributi non dedotti (allegato C) * * * * Vai alla sezione Utile per te del sito e trovi L Elenco completo dei prodotti che richiedono Documentazione ulteriore Pagina 4/8

5 informativa in materia di protezione dei dati personali del Beneficiario di Polizza (informativa aggiornata a gennaio 0) Ai sensi dell art. del D.Lgs. n. 96/00 Codice in materia di protezione dei dati personali (di seguito codice ) Intesa Sanpaolo Vita S.p.A.(di seguito anche Società ) appartenente al Gruppo Intesa Sanpaolo, La informa nella Sua qualità di Interessato circa l utilizzo dei dati personali che La riguardano forniti da contraenti di polizze che inseriscono il Suo nome tra i Beneficiari o da Lei forniti in occasione della richiesta di pagamento delle prestazioni assicurative ovvero in occasione della denuncia di sinistro per decesso dell assicurato (di seguito il Sinistro ).. FiNALiTà Di TRATTAmENTo cui SoNo DESTiNATi i DATi I Suoi dati personali sono trattati nell ambito della normale attività della Società secondo le seguenti finalità: a) Finalità strettamente connesse e strumentali al pagamento di prestazioni assicurative/liquidazione del Sinistro a favore di Beneficiari terzi rispetto al Contraente ovvero all Assicurato di Polizza, tra cui anche la ridistribuzione del rischio mediante riassicurazione o coassicurazione e la prevenzione, individuazione e/o perseguimento di frodi assicurative e relative azioni legali b) Finalità derivanti da obblighi di legge, da regolamenti, dalla normativa comunitaria, da disposizioni impartite da Autorità a ciò legittimate dalla legge o da organi di vigilanza e controllo. Fatto salvo il caso in cui il conferimento dei Suoi dati è obbligatorio in quanto richiesto da specifiche normative, lo stesso deve considerarsi sempre facoltativo, sebbene necessario per procedere ai pagamenti richiesti. Senza i Suoi dati, infatti, la Società non potrà procedere al pagamento delle prestazioni assicurative ovvero alla liquidazione del Sinistro.. modalità DEL TRATTAmENTo DEi DATi Il trattamento dei Suoi dati personali è previsto mediante: La raccolta dei medesimi La registrazione, a fini di conservazione in registri cartacei ed elettronici L organizzazione ed elaborazione dei dati contenuti negli archivi elettronici La comunicazione ad altri soggetti (vedi punto ) La cancellazione e distruzione dei dati, qualora vengano meno i presupposti del trattamento. Le modalità di trattamento dei dati prevedono pertanto l utilizzo di strumenti manuali, informatici e telematici con logiche strettamente correlate alle finalità e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi in conformità alle norme vigenti. Vengono utilizzati sistemi di prevenzione e protezione, sistematicamente aggiornati e verificati in termini di affidabilità.. comunicazione DEi DATi Premesso che per le finalità di cui al punto può essere necessario comunicare i suoi dati personali oltre che a società del gruppo di appartenenza (anche in considerazione dell accentramento di alcune attività all interno del gruppo quali servizi informatici, controllo aziendale, spedizioni ecc.), a studi o società nell ambito di rapporti di consulenza e assistenza (es. studi legali), a soggetti che svolgono attività di archiviazione della documentazione dei rapporti intrattenuti con la clientela e non, a soggetti che svolgono attività di trasmissione, imbustamento, trasporto e smistamento delle comunicazioni alla clientela e non, a soggetti che svolgono attività di assistenza alla clientela e non (es. call center, help desk), a società di servizi a cui è affidata la gestione, liquidazione ed il pagamento dei sinistri, a società di revisione, nonché ad altri soggetti nei cui confronti la comunicazione dei dati è obbligatoria quali, a titolo esemplificativo: UIF (Unità d informazione finanziaria presso la Banca d Italia), Ministero dello sviluppo economico-anagrafe Tributaria, Ministero dell Economia e delle Finanze, Magistratura, Forze dell Ordine, Equitalia Giustizia, Organismi di mediazione di cui al D.Lgs. 4 marzo 00 n. 8. Tali soggetti svolgono la funzione di responsabile esterno del trattamento oppure operano in totale autonomia come distinti titolari del trattamento. Inoltre, per le finalità di cui al punto le precisiamo che, quali Responsabili o Incaricati del trattamento, possono venire a conoscenza dei suoi dati i nostri dipendenti e/o collaboratori di volta in volta interessati o coinvolti nell ambito delle rispettive mansioni (ad es. ufficio portafoglio, ufficio reclami) in conformità alle istruzioni ricevute. Le precisiamo, infine, che l elenco completo e costantemente aggiornato di tutti i predetti soggetti cui possono essere comunicati i dati in qualità di titolari autonomi o che possono venirne a conoscenza in qualità di responsabili o incaricati del trattamento è disponibile on-line sul sito internet della Società ( e può anche essere richiesto scrivendo a privacy@intesasanpaolovita.it I suoi dati personali non sono soggetti a diffusione. 4. LEGALE RAPPRESENTANTE DEL BENEFiciARio incapace Di AGiRE La presente informativa riguarda anche il trattamento dei dati del Legale Rappresentante del Beneficiario della prestazione da liquidarsi a seguito del Sinistro ( Beneficiario ) qualora il Beneficiario sia incapace di agire. 5. DiRiTTi DELL interessato PREviSTi DALL ART. 7 DEL codice La informiamo, infine, che l art. 7 del Codice conferisce agli Interessati la possibilità di esercitare specifici diritti. Tra l altro, l Interessato ha diritto di ottenere dal Titolare del trattamento: La conferma circa l esistenza o no dei dati che Lo riguardano, anche se non ancora registrati, e che tali dati vengano messi a Sua disposizione in forma intelligibile Di conoscere l origine dei dati nonché le finalità, modalità e logica su cui si basa il trattamento L indicazione degli estremi identificativi del Titolare e dei Responsabili, nonché dei soggetti e delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di responsabili o incaricati del trattamento La cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge nonché l aggiornamento, la rettifica o l integrazione dei dati. L Interessato ha diritto di opporsi: a) per motivi legittimi, al trattamento dei dati che lo riguardano ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento dei dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. Titolare del trattamento dei suoi dati personali è Intesa Sanpaolo Vita S.p.A. con sede legale in Torino C.so Giulio Cesare, Per ulteriori informazioni e per l esercizio dei diritti di cui all art. 7 del Codice Privacy, lei può rivolgersi a Intesa Sanpaolo Vita Privacy, Viale Stelvio 55/ Milano. Presso i medesimi uffici è disponibile l elenco aggiornato dei responsabili del trattamento dei dati personali, elenco che può essere richiesto anche scrivendo a privacy@intesasanpaolovita.it.. Al riguardo si evidenzia che le informazioni relative alle operazioni ritenute sospette ai sensi dell art. 4, comma, del D. Lgs. /007 in materia di prevenzione dell utilizzo del sistema finanziario a scopo di riciclaggio dei proventi delle attività criminose, potranno essere comunicati agli altri intermediari del Gruppo Intesa Sanpaolo, anche senza il Suo consenso, per il solo fine di perseguire le finalità connesse all applicazione della disciplina antiriciclaggio. In questo caso i dati potranno essere trattati dai soli incaricati (operanti nell ambito dei diversi intermediari finanziari) deputati ad assolvere compiti relativi all adempimento delle misure poste a contrasto del riciclaggio di danaro. Pagina 5/8

6 Allegato A Dichiarazione Sostitutiva di Atto Notorio! La nostra Compagnia richiede di presentare una Dichiarazione Sostitutiva di Atto Notorio, per poter verificare, e quindi rispettare appieno, le volontà ultime della persona deceduta. In alternativa è possibile presentare un Atto Notorio con i medesimi contenuti. Entrambi servono ad attestare, in assenza di testamento, che l Assicurato è deceduto senza lasciare testamento, identificando anche i nomi degli eredi legittimi; oppure, in presenza di testamento (o di più testamenti), che si tratta dell ultimo, valido, non impugnato, identificando anche i nomi degli eredi. L Atto Notorio può essere richiesto presso uno studio notarile oppure presso qualsiasi Tribunale d italia (in questo caso si definisce Attestazione Giudiziale); la Dichiarazione sostitutiva di Atto Notorio è resa dal Beneficiario davanti a un Pubblico Ufficiale (quindi presso Notaio, Comune di residenza del Beneficiario o Tribunale). Qui di seguito lo schema dei contenuti della Dichiarazione sostitutiva di Atto Notorio necessari alla Compagnia per procedere nella pratica di pagamento ai Beneficiari. Schema della Dichiarazione sostitutiva di Atto notorio con firma autenticata da un Funzionario comunale Il/La sottoscritto/a nato/a a il residente a in Via/Corso/Piazza/Largo consapevole delle conseguenze penali, richiamate dall art.76 del D.P.R. n. 445 del 8 dicembre 000, nel caso di dichiarazioni mendaci e falsità in atti, sotto la propria responsabilità Dichiara } Che il (gg/mm/aaaa) è deceduto/a il/la Sig./Sig.ra nato/a a il ed in vita residente e domiciliato/a in >> >> Pagina 6/8

7 Schema della Dichiarazione sostitutiva di Atto notorio con firma autenticata da un Funzionario comunale (ove non vi siano testamenti) } Che il medesimo non ha lasciato testamento, né altro atto di sua ultima volontà e, pertanto, che unici suoi eredi legittimi sono : Nome cognome Data e Luogo di nascita indirizzo di residenza Legame di parentela con l'assicurato (ove vi siano testamenti) } Che il medesimo ha redatto testamento olografo/pubblico/segreto 4 in data pubblicato/registrato con verbale a rogito } Notaio in data al n. con il quale ha nominato suoi eredi 5 : } in caso Di PERSoNA FiSicA Nome cognome Data e Luogo di nascita indirizzo di residenza Legame di parentela con l'assicurato } in caso Di PERSoNA DivERSA DA PERSoNA FiSicA Denominazione Sede Rappresentata da: Nome cognome Data e Luogo di nascita e come legatari } in caso Di PERSoNA FiSicA Nome cognome Data e Luogo di nascita indirizzo di residenza Legame di parentela con l'assicurato >> >> Pagina 7/8

8 Schema della Dichiarazione sostitutiva di Atto notorio con firma autenticata da un Funzionario comunale } in caso Di PERSoNA DivERSA DA PERSoNA FiSicA Denominazione Sede Rappresentata da: Nome cognome Data e Luogo di nascita Dichiara inoltre } Che detto testamento è l ultimo conosciuto, formalmente valido e non impugnato } Che tutti gli eredi hanno piena capacità di agire fatta eccezione per il/la Sig./Sig.ra minorenne/inabilitato/interdetto sotto la potestà del genitore ancora in vita/curatore/tutore Sig./Sig.ra dal quale è legalmente rappresentato e fatta eccezione per il/la Sig./Sig.ra sottoposto/a ad amministrazione di sostegno e assistita dal Sig./Sig.ra } Che all infuori degli eredi citati, non ne esistono altri che possono vantare diritti di riserva o di legittima sull eredità. Data il DicHiARANTE (Nome cognome e Firma) AUTENTICAZIONE DELLA FIRMA (secondo gli usi di Legge). La sottoscrizione della dichiarazione può essere autenticata da Segretario Comunale o da dipendente comunale addetto a ricevere la dichiarazione o altro dipendente incaricato dal Sindaco Questo schema è valido anche in caso di sottoscrizione della dichiarazione sostitutiva la cui sottoscrizione venga autenticata dal Cancelliere del Tribunale o da Notaio. La richiesta di testamento è necessaria in quanto, come previsto dall Articolo90 c.c., la designazione dei Beneficiari potrebbe essere stata modificata per testamento. Per erede s intende il soggetto chiamato a ereditare il patrimonio del defunto: in mancanza di testamento, si seguono le norme del Codice Civile (successione legittima) e il soggetto è detto erede legittimo; se la chiamata all eredità è regolata da testamento (successione testamentaria) il soggetto è definito erede testamentario. L indicazione degli eredi legittimi non è necessaria nel caso in cui siano stati designati nominativamente i Beneficiari della Polizza 4. In presenza di più testamenti indicare gli estremi di ogni testamento pubblicato o registrato 5. L indicazione degli eredi e dei legatari è necessaria ove i Beneficiari della Polizza siano gli eredi testamentari. Ove con il testamento non siano stati nominati eredi e i Beneficiari della Polizza, in mancanza degli eredi testamentari, siano gli eredi legittimi, la dichiarazione dovrà riportare l elenco degli eredi legittimi dell Assicurato. Pagina 8/8